WNIOSEK O DOTACJĘ

(powietrze)

1. Dane o wnioskodawcy:

1. Pełna nazwa

2. Dokładny adres

3. telefon, fax, e-mail

4. Imię i nazwisko, numer telefonu i stanowisko osoby wskazanej do kontaktowania się w sprawach wniosku.

5. Statut prawny wnioskodawcy

(gmina, szpital, szkoła, dom opieki, organizacja społeczna, inne)

2. Część ekologiczno - techniczna:

1. Nazwa zadania

(należy posługiwać się jednolitym nazewnictwem we wszystkich dokumentach odnoszących się do tego zadania, np. pozwoleniu budowlanym, umowie z wykonawcą, itd.)

2. Lokalizacja zadania

(w układzie administracyjnym - dokładny adres lub numer działki - miejscowość, gmina.

w układzie ekologicznym - informacje o lokalizacji w odniesieniu do chronionego elementu środowiska) zgodnie z pkt B ( załącznikiem nr II)

1. Efekt rzeczowy zadania

(podać syntetyczny opis zadania uwzględniając opis stanu istniejącego przed rozpoczęciem przedsięwzięcia (w tym rodzaj, typ likwidowanych urządzeń) oraz stanu projektowanego:

• przypadku podłączenia obiektów do sieci ciepłowniczych podać parametry przyłącza, tj.:

długość odcinka od obiektu do najbliższego trójnika, uwzględniając rodzaj rur, ich długość oraz moc węzła cieplnego;

• w przypadku modernizacji kotłowni podać typ i moc instalowanych kotłów

Ponadto określić inne istotne elementy zadania)

4. Efekt ekologiczny zadania oraz sposób jego ustalania

(określić roczne ograniczenie użytkowania środowiska tj. podać różnicę w wielkości emisji pyłów, dwutlenku siarki, związków azotu w przeliczeniu na dwutlenek azotu, tlenku i dwutlenku węgla - w Mg/rok, przed i po wykonaniu zadania. Podać sposób obliczenia efektu ekologicznego)

5. Koszt uzyskania efektu ekologicznego

(Należy podać:

1. wskaźniki jednostkowych kosztów inwestycyjnych redukcji emisji zanieczyszczeń w (zł/Mg) w przeliczeniu na SO₂. Przeliczenia na SO₂ należy dokonać według poniższego wzoru:

E_r=∑E_nxk_an

gdzie:

E_r - emisja równoważna w Mg;

E_n - redukcja emisji danego zanieczyszczenia w Mg (w odniesieniu do okresu rocznego);

K_an współczynnik toksyczności danego zanieczyszczenia, wynoszący dla SO₂-1, dla NO₂-2,9, dla CO-0,5, dla pyłu-2,9;

2. wskaźniki jednostkowych kosztów inwestycyjnych zainstalowania 1 kW mocy (zł/kW)).

6. Termin rozpoczęcia zadania

(należy podać daty: rozpoczęcia przedsięwzięcia rozumianą jako datę zlecenia wykonania projektu budowlanego lub kosztorysu inwestorskiego oraz rzeczywistą lub planowaną datę przekazania planu budowlanego wykonawcy).

7. Termin zakończenia zadania

(zakończenie zadania winno być potwierdzone protokołem odbioru końcowego i przekazania do użytkowania zawierającym wyszczególnienie obiektów podlegających odbiorowi, określających fizycznymi jednostkami charakterystycznymi, ze szczegółowością nie mniejszą niż w harmonogramie finansowo - rzeczowym oraz pozwoleniem na użytkowanie wydanym przez właściwy organ nadzoru budowlanego lub zawiadomieniem właściwego organu nadzoru budowlanego. Data sporządzenia protokołu odbioru uznana zostanie za datę zakończenia zadania)

8. Termin uzyskania efektu ekologicznego.

(należy przyjąć, że jest to ten sam termin co zakończenie zadania. W szczególnych przypadkach, kiedy termin zakończenia zadania i uzyskania efektu ekologicznego są rozbieżne, należy podać szczegółowe uzasadnienie rozbieżności)

9. Sposób potwierdzenia uzyskania efektu ekologicznego

(podając sposób potwierdzenia efektu ekologicznego należy szczegółowo określić dokumenty źródłowe i sposób ich wykorzystania np. wyniki pomiarów emisji pyłowo-gazowej i przeprowadzone na ich podstawie obliczenia oraz (lub) protokoły likwidacji starych urządzeń kotłowni, składowisk opału, żużla, itp)

10. Stopień przygotowania zadania do realizacji

Decyzje administracyjne niezbędne do realizacji inwestycji z datą wydania lub przewidywanym terminem uzyskania (należy załączyć kopie tych, które są wymagane dla danego zadania)

10.1. decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu;

10.2. pozwolenie na budowę;

(w przypadku gdy realizacja zadania nie wymaga pozwolenia na budowę, należy przedłożyć kopię zawiadomienia właściwego organu o zamiarze prowadzenia inwestycji)

10.3. pozwolenie na wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza

(w przypadku jeżeli:

• moc kotła opalanego olejem będzie poniżej 10 MW_t lub

• moc kotła opalanego paliwem gazowym będzie poniżej 15 MW_t

wówczas instalacja energetyczna jest zwolniona z uzyskania przedmiotowego pozwolenia)

10.4. dokumenty określające procedurę zastosowaną przy wyborze wykonawcy

zadania i/lub dostawcy dóbr i usług;

(należy dołączyć dokumenty określające procedurę zastosowaną przy wyborze wykonawcy zadania i/lub dostawcy dóbr i usług)

10.5. dokumenty potwierdzające wartość kosztorysową zadania

(umowa z wykonawcą, harmonogram rzeczowo - finansowy, kosztorys ofertowy lub inne)

11. Imienny wykaz rzeczowy elementów zadania wykonanych do czasu wnioskowanego zaangażowania środków PFOŚiGW i finansowe zaawansowanie ich realizacji.

12. Wartość zadania

13. Wnioskowana kwota dotacji ze wskazaniem w harmonogramie elementów zadania, na które proponuje się ją przeznaczyć.

14. Harmonogram rzeczowo - finansowy

(harmonogram należy opracować, zgodnie z załącznikiem nr 2a - w przypadku podłączenia obiektów do sieci ciepłowniczych lub 2b - w przypadku modernizacji kotłowni, w oparciu o kosztorys ofertowy lub dokument potwierdzający ostateczną wartość zadania, np. protokół przetargu )

15. Nazwa banku i numer rachunku, na który przelana ma zostać kwota dotacji.

Potwierdzam(y) prawdziwość danych i informacji podanych we wniosku i załączniku

................................ data ........................................ ................................................................

^{(miejscowość) (dzień, miesiąc, rok) (pieczątki i podpisy osób reprezentujących wnioskodawcę)}

Do wniosku o dotację należy załączyć poniższe dokumenty

1. Aktualny wyciąg z rejestru sądowego lub inny dokument urzędowy, z którego wynika jego status prawny, sposób reprezentacji, a także imiona i nazwiska osób uprawnionych do reprezentacji

(za aktualny wyciąg uważa się dokument wystawiony po dokonaniu ostatnich zmian formalno - organizacyjnych jednostki, opatrzony klauzulą: „Oświadczamy, że od dnia wystawienia niniejszego wyciągu, tj. od .............., w naszej jednostce nie zaszły żadne zmiany formalno-organizacyjne, które czyniłyby ten wyciąg aktualnym”, i podpisany przez osoby reprezentujące wnioskodawcę).

2. Statut lub inny dokument określający sposób zaciągania zobowiązań majątkowych.

3. Oświadczenie o zgodności zadania z lokalną strategią rozwoju.

4. Oświadczenie o zgromadzeniu pozostałej kwoty niezbędnej do finansowania zadania, podpisane przez osoby reprezentujące wnioskodawcę.

5. Dokumenty wymienione w pkt II.10 i II.14 wniosku.

Załącznik nr 2a

Harmonogram rzeczowo - finansowy zadania

.......................................................................................

Lp.

Poszczególne elementy zadania inwestycyjnego

Zakres rzeczowy

Kwota całkowita

Kwota poniesiona do dnia .................. (złożenia wniosku)

Kwoty pozostałe do poniesienia

Kwota wnioskowanego dofinansowania w tyś złotych

Jednostki miary

ilość liczba

tyś złotych

ogółem tyś złotych

w tym środki własne tyś złotych

ogółem tyś złotych

w tym środki własne tyś złotych

1.

Roboty demontażowe w kotłowni

2.

Montaż przyłącza cieplnego (podać średnicę i długość)

3.

Montaż węzła cieplnego (podać moc węzła)

4.

Roboty budowlane

5.

Uruchomienie, nadzór i odbiór końcowy

6.

Inne

Razem

......................................................................

Podpisy i pieczęcie osób upoważnionych

Załącznik nr 2b

Harmonogram rzeczowo - finansowy zadania

.......................................................................................

Lp.

Poszczególne elementy zadania inwestycyjnego

Zakres rzeczowy

Kwota całkowita

Kwota poniesiona do dnia .................. (złożenia wniosku)

Kwoty pozostałe do poniesienia

Kwota wnioskowanego dofinansowania w tyś złotych

Jednostki miary

ilość liczba

tyś złotych

ogółem tyś złotych

w tym środki własne tyś złotych

ogółem tyś złotych

w tym środki własne tyś złotych

1.

Roboty demontażowe w kotłowni

2.

Zakup urządzeń głównych (kotły, typ)

3.

Zakup urządzeń dodatkowych

4.

Zakup i montaż zbiorników oleju i instalacji olejowej^1

5.

Przyłącze gazu lub zakup i montaż zbiorników gazu^2

6.

Roboty technologiczne w kotłowni

7.

Roboty elektryczne

8.

Roboty budowlane

9.

Wykonanie instalacji odprowadza-nia spalin (wkładka kominowa lub komin)

10.

Uruchomienie, nadzór i odbiór końcowy

Razem

2

5

¹ dla kotłowni olejowych

² dla kotłowni gazowych

......................................................................

Podpisy i pieczęcie osób upoważnionych

---