PROCES PIELĘGNACYJNY Z ODDZIAŁU PATOLOGII CIĄŻY

Natalia Smykowska. Położnictwo rok II. grupa 1B

Ciężarna w ciąży III, tydzień 30. 2 poronienia w wywiadzie. W nocy wystąpiło krwawienie - bardzo jasną krwią, rozrzedzoną? Obecnie pacjentka nie krwawi. Występuje osłabienie, uczulenie i świąd skóry.

Problem pielęgnacyjny	Cel opieki	Działania	Ocena
1) Krwawienie - bardzo jasną, rozrzedzoną krwią; 2) Podejrzenie porodu przedwczesnego	1) Wyjaśnienie przyczyn krwawienia 2) Rozpoznanie porodu przedwczesnego - postępowanie diagnostyczne	- obserwacja stanu pacjentki - obserwacja krwawienia (ilość, zabarwienie, konsystencja) - obserwacja stanu płodu (zapis KTG z rejestrowaniem ruchów płodu i czynnością skurczową macicy) - zapewnienie kontaktu z żyłą, - przygotowanie krwi, - ocena morfologii krwi (cel: ocena wielkości utraty krwi), grupy krwi i czynnika Rh - wykonanie badania ogólnego moczu i posiewu moczu - badanie stężenia potasu i glukozy w surowicy - ułożenie pacjentki na lewym boku - postępowanie oszczędzające w przypadku płodu niedonoszonego w porodzie przedwczesnym - podanie tlenu, witamy K (zapobieganie wylewom krwawym u płodu)	1) Wyjaśnienie przyczyn krwawienia: podejrzenie powikłań związanych z łożyskiem: łożysko przodujące lub przedwczesne oddzielenie łożyska, pęknięcie macicy, uraz. rozpoznanie łożyska przodującego (o czym świadczy krwawienie jasną, żywą, rozrzedzoną krwią). ^1)Ważna jest ocena stanu klinicznego ciężarnej oraz badanie USG. Przy każdym krwawieniu w II połowie ciąży należy rozważyć możliwość przedwczesnego oddzielenia łożyska. Pierwsze krwawienie (około 34 tygodnia ciąży, przed 30, po 36 tygodniu) - zwykle jest niegroźne i nie obfite = anonsujące, krwawienie niebolesne, jednak często można w czasie jego trwania zarejestrować rytmiczne skurcze macicy. Następuje szczególnie silne rozciągnięcie i napięcie ściany dolnego odcinka macicy. Kolejne krwawienia - wzrasta częstotliwość, większa obfitość utraconej krwi, większe nasilenie. Obfity krwotok występuje zwykle w III trymestrze ciąży lub podczas porodu. Możliwe jest wystąpienie łożyska przodującego bezobjawowego. ^2)Bezwzględnie należy unikać badania wewnętrznego przed i podczas porodu, również amnioskopii. Nawet bardzo delikatne badanie może wywołać obfity krwotok. Badanie wewnętrzne przez pochwę można wykonać jedynie w gotowości sali operacyjnej. Ostrożne założenie wzierników pochwowych przez doświadczonego położnika jest celowe i dopuszczalne. ^3^)Badanie zewnętrzne: 10-krotnie częściej występuje poprzeczne i skośne ułożenie płodu, 5-krotnie częściej położenie miednicowe niż w przypadku prawidłowo usadowionego łożyska. Typowe badanie: nieustalona, balotująca główka w pozycji nieprzymusowej i wolna miednica mniejsza. ^4)Przetoczenie odpowiedniej ilości płynów i/lub krwi, jeżeli występują objawy hipowolemii, aby wyrównać utraconą objętość krwi. Gdy jest możliwość, prowadzenie elektronicznego monitorowania czynności serca płodu w celu oceny stanu płodu oraz czynności skurczowej macicy. (ASP = 140 - norma, odchylenia fizjologiczne +- 20 = brak tachykardii - powyżej 160 ud/min i brak bradykardii - poniżej 120 ud/min, rodzaj oscylacji: milcząca, zawężona, falująca, skacząca, czy występują akceleracje i deceleracje. Klasyfikacja KTG wg. FIGO ^5): Prawidłowy Podejrzany patologiczny Linia podstawowa (ud/min) 110 - 150 100-110 lub 150-170 <100 lub >170 Zmienność (ud/min) 5-25 5-10 na 40 min lub >25 <5 na 40 min lub rytm sinusoidalny Akceleracje (liczba/10 min) >2 Brak > 40 min Brak Deceleracje Brak Sporadyczne Powtarzające się lub późne ^4)Może wystąpić krwotok płodowy, po którym dochodzi do niedokrwistości płodu, spowodowany oddzieleniem a czasami uszkodzeniem przodujących kosmków łożyska. Uzupełnienie krwi matce nie przynosi poprawy stanu płodu. Jeżeli matka znajduje się w stanie wstrząsu hipowolemicznego, następuje zredukowanie krążenia macicznego a płód narażony jest na niedotlenienie. Postępowaniem z wyboru jest cięcie cesarskie, jeśli płód jest zdolny do życia pozamacicznego. Gdy stan ciężarnej i płodu jest zadowalający, a krwotok nie jest obfity, może być wykonane szczegółowe badanie USG a także dokładniejsze od USG - zastosowanie rezonansu magnetycznego w diagnostyce łożyska przodującego. ^6)Postępowanie zachowawcze - stosowane gdy płód niedojrzały i niezdolny do życia poza organizmem matki. Możliwe do zastosowania, jeśli epizody krwawienia samoistnie ulegną ograniczeniu. Środki tokolityczne - przy nadmiernie silnie wyrażonej kurczliwości macicy (np. Fenoterol, Salbutamol). Spokój oraz pozycja leżąca są potrzebne aby przedłużyć ciążę i zwiększyć szanse płodu na osiągnięcie dojrzałości. Cięcie cesarskie - w przypadku kolejnych krwawień; zalecane jest zakończenie ciąży bez względu na przodowanie łożyska w przypadku, kiedy płód jest dojrzały i gotowy do życia pozamacicznego. Bezpośrednie zagrożenie zdrowia i życia matki, pomimo braku wymaganej dojrzałości płodu to wskazanie do zakończenia ciąży. 2) ^7) Rozpoznanie porodu przedwczesnego: - wiek ciążowy 23 - 37 tyg - udokumentowana czynność skurczowa (≥ 4 skurczów na 20 min lub ≥ 8 skurczów na 60 min; czas trwania skurczu ≥ 30 sekund) - przedwczesne pęknięcie błon płodowych - przy zachowanym worku owodniowym stwierdzenie: zgładzenia szyjki macicy ≥ 75 %, rozwarcia szyjki macicy ≥ 2 cm. ^8)Podejrzenie porodu przedwczesnego Przeprowadzenie badania położniczego przez pochwę, które powinno określić stopień zgładzenia szyjki macicy, jej długość, pozycję, konsystencję, rozwarcie oraz stosunek części przodującej płodu do linii międzykolcowej. W przypadku przedwczesnego pęknięcia błon płodowych lub krwawienia z dróg rodnych należy odstąpić od badania palpacyjnego, zastępując je badaniem we wziernikach, poprzedzonym oceną UGS. W trakcie badania przez pochwę wskazane jest pobranie wymazu z pochwy i szyjki macicy w celu wykrycia obecności: paciorkowców grupy B, Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis lub tzw. Dysbakteriozy pochwy (bacterial vaginosis). Zastosowanie ścisłego reżimu łóżkowego, ułożenie pacjentki na lewym boku. Rozważenie podania leków uspokajających i spazmolitycznych - Hydroksyzyna, Relanium, No-Spa; nie podawać leków p/bólowych. Tokoliza - podawanie leków tokolitycznych, które mogą być stosowane w celu hamowania czynności skurczowej mięśnia macicy: siarczan magnezu i antagoniści receptorów beta-adrenergicznych: rytodryna, fenoterol, salbutamol, heksoprenalina, orcyprenalina. Jako zasadę należy przyjąć stosowanie tokolizy tylko przez 24-48 h, wyłącznie w celu stymulacji dojrzewania płuc płodu. Należy nawodnić pacjentkę 0,9% NaCl 500 ml/h. Rejestracja czynności skurczowej macicy (czas ≥ 1 godziny); w ciąży powyżej 26 tyg należy wykonać pełne badanie kardiotokograficzne. Badanie USG, pozwalające ocenić: wiek ciążowy, masę płodu, położenie płodu, lokalizację łożyska i wskaźnik płynu owodniowego oraz wykluczyć wady rozwojowe płodu. ( ^9)AFI - amniotic fluid index = wskaźnik płynu owodniowego na podstawie nieinwazyjnych badań ultrasonograficznych. Objętość płynu owodniowego - wzór Wagnera i Fuchsa: dla ciąży 4-15-tygodniowej: V=25 (t-10) dla ciąży 16-20-tygodniowej: V=50 (t-12,5) dla ciąży powyżej 20 tygodni: V=50 (t-10) V=objętość płynu owodniowego w ml, t=tygodnie ciąży obliczone na podstawie daty ostatniej miesiączki. Obj płynu owodniowego zwiększa się do 33. tygodnia ciąży, po czym zaczyna się zmniejszać o około 140 ml na tydzień. ^10)Wykonanie: ciężarną macicę dzieli się na cztery kwadranty w płaszczyźnie pionowej i poziomej. W każdym z nich mierzy się w centymetrach w wymiarze pionowym największą „kieszonkę” (zbiornik) płynu. Otrzymane wyniki sumuje się, co daje wartość wskaźnika. Wartość wskaźnika poniżej 5 świadczy o obecności małowodzia, a powyżej 20 - wielowodzia. Jedna jednostka wskaźnika odpowiada około 50 ml płynu owodniowego.). ^8)Wykonanie podstawowych badań: morfologii krwi, badanie moczu, stężenie potasu i glukozy. Przy ustalaniu strategii terapeutycznej należy uwzględnić: - konsultację neonatologiczną (analiza szans przeżycia noworodka, ocena możliwości działań resuscytacyjnych), - farmakoterapię płodu (zapobieganie niewydolności oddechowej, profilaktykę krwawień wewnątrzczaszkowych) - wybór optymalnego sposobu hamowania czynności skurczowej - antybiotykoterapię, która jest stosowana w udokumentowanej infekcji pochwy lub szyjki macicy albo uzasadnionego uzasadnionego podejrzenia zakażenia wewnątrzmacicznego - weryfikację i różnicowanie niewydolności cieśniowo-szyjkowej. Stymulacja dojrzewania układu oddechowego płodu: nieodzowna podczas stosowania leczenia tokolizy lub planów przedwczesnego zakończenia ciąży. Stosuje się glikokortykosteroidy o przedłużonym działaniu (betametazon). Dodatkowym korzystnym efektem efektem działania glikokortykosteroidów jest zapobieganie krwawieniom dokomorowym. Prowadzenie terapii stymulującej dojrzewanie płuc płodu nie ma uzasadnienia w sytuacjach położniczych wymagających niezwłocznego zakończenia ciąży (np. niedotlenienie płodu, zakażenie wewnątrzmaciczne, krwotok z dróg rodnych). Optymalny sposób postępowania: jednorazowe zastosowanie terapii stymulującej dojrzewanie płuc płodu, w wyjątkowych sytuacjach terapia może być powtórzona.
Uczulenie i świąd skóry	- Zmniejszenie nasilenia świądu, - zlikwidowanie uczulenia, - ustalenie przyczyn świądu skóry	- badania krwi i moczu: morfologię, OB, układ krzepnięcia, enzymy wątrobowe: (bilirubinę, aminotransferazę asparaginianową i alaninową, fosfatazę alkaliczną, kwasy żółciowe) - zastosowanie leków: Acidum ursodeoxycholicum czyli Urspocam, Ursopol - Zakończenie ciąży w 38. tyg ciąży, - Kobiety z żółtaczką - około 36. tyg ciąży. - Konsultacja z lekarzem alergologiem (podejrzenie alergii)	Podejrzenie wewnątrzwątrobowej cholestazy ciężarnych: ^11)Charakterystyczne objawy kliniczne to: świąd skóry pojawiający się w drugiej połowie ciąży, zwykle w trzecim trymestrze, nieprawidłowe wyniki podstawowych badań wątrobowych i podwyższone stężenie kwasów żółciowych w surowicy. Może wystąpić żółtaczka o niewielkim nasileniu. Objawy podmiotowe i przedmiotowe oraz zaburzenia biochemiczne zwykle dość szybko ustępują po porodzie. Rokowanie dla matki jest z reguły dobre, ale może ujawnić się niekorzystny wpływ choroby na płód. Objawy kliniczne: Świąd skóry jest zwykle bardzo nasilony, dotyczy kończyn oraz tułowia i może być przyczyną przeczosów skóry. Jawna żółtaczka często nie występuje, a diagnozę stawia się na podstawie nieprawidłowych wyników badań wątrobowych. Typowy obraz to: średnie (mniej niż trzykrotne) podwyższenie aktywności aminotransferaz, podwyższone stężenie fosfatazy alkalicznej (powyżej norm ustalonych dla okresu ciąży) i gammaglutamylotranspeptydazy oraz - rzadziej -bilirubiny. Całkowite stężenie kwasów żółciowych w surowicy jest podwyższone, dotyczy to głównie pierwotnych kwasów żółciowych (kwas cholowy i chenodeoksycholowy), których stężenie może zwiększyć się 10-100-krotnie. Najbardziej czułym, spośród podstawowych badań wątrobowych, jest ocena aktywności aminotransferazy alaninowej (AIAT), ale w niektórych przypadkach jedynym odchyleniem od normy w zakresie parametrów biochemicznych może być podwyższenie stężenia kwasów żółciowych. Enzymy wątrobowe Nieciężarne I trymestr ciąży II trymestr ciąży III trymestr ciąży Aminotransferaza asparaginianowa (j. m. /l) 7 - 40 10 - 27 10 - 28 11 - 29 Aminotransferaza alaninowa (j. m. /l) 0 - 40 6 - 30 6 - 29 6 - 28 Bilirubina (umol/l) 0 - 17 4 - 15 3 - 12 3 - 14 Gammaglutamylotranspeptydaza (j. m. /l) 11 - 50 5 - 37 5 - 43 5 - 41 Fosfataza alkaliczna (j. m./l) 30 - 130 32 - 100 43 - 135 133 - 418 Może również wystąpić ciemne zabarwienie moczu, brak łaknienia oraz złe wchłanianie tłuszczów z biegunką tłuszczową i niedoborem witaminy K. Uważa się, że wydłużenie czasu protrombinowego z powodu niedoboru witaminy K może być odpowiedzialne za zwiększenie ryzyka krwotoku poporodowego u kobiet z cholestaza ciężarnych, a także za niektóre przypadki krwotoku wewnątrzczaszkowego u płodów. Bezsenność z powodu świądu skóry dodatkowo pogarsza złe samopoczucie ciężarnych. Inne przyczyny cholestazy, np. kamicę pęcherzyka żółciowego, należy wykluczyć badaniem ultrasonograficznym. Jeżeli istnieją jakiekolwiek kliniczne objawy wirusowego zapalenia wątroby, np. gorączka, to należy również wykluczyć zapalenie wirusowe. Wyzdrowienie następuje zwykle niedługo po porodzie, ale są pojedyncze doniesienia o pogorszeniu w okresie połogu. Mechanizmy patogenetyczne cholestazy są jeszcze bardzo słabo poznane, możliwe, że istnieją predyspozycje genetyczne do wystąpienia cholestazy estrogenozależnej. Nawet u 40-50% pacjentek można stwierdzić obciążony wywiad rodzinny, a badania rodzin wskazują na dziedziczenie autosomalne dominujące. Egzogenne estrogeny mogą wywoływać podobny zespół i dlatego kobietom, które przeszły cholestazę ciężarnych, należy doradzać, aby unikały, zawierających estrogeny, doustnych środków antykoncepcyjnych. Podwyższony poziom estrogenów wiąże się ze znacznym pogorszeniem zdolności przyłączania grup siarkowych, a ponieważ dołączanie grup siarkowych do kwasów żółciowych odgrywa ważną rolę w osłabianiu ich właściwości cholestatycznych, może to być istotne w patogenezie cholestazy ciężarnych. Sugeruje się również zmniejszenie przepuszczalności błony komórkowej hepatocytów, prawdopodobnie w związku z zaburzeniami metylacji fosfolipidów błonowych i zmianą stosunku cholesterolu do fosfolipidów. Wpływ cholestazy na płód: Wskazany jest intensywny nadzór nad stanem płodu. Chociaż częściej występują krwotoki poporodowe a także, ryzyko zgonu matki może być nieco podwyższone rokowanie dla ciężarnej jest zwykle dobre. Najprawdopodobniej po porodzie wyzdrowieje ona całkowicie. W przeciwieństwie do tego, cholestaza niesie ze sobą ryzyko dla płodu, łącznie ze stanem zagrożenia jego życia, wyższą częstością występowania smółki w płynie owodniowym, porodu przedwczesnego i wewnątrzmacicznych zgonów płodu. Trudno jest precyzyjnie określić stopień zagrożenia płodu, szczególnie, że obecnie zalecane postępowanie polega na wcześniejszym rozwiązaniu, przed okresem maksymalnego ryzyka dla płodu. Dzięki temu, wskaźniki śmiertelności okołoporodowej obniżyły się z 11% w dawniejszych badaniach do 2-4% w badaniach przeprowadzanych ostatnio. Szacowane ryzyko wystąpienia samoistnego porodu przedwczesnego waha się od 12 do 44%, a ryzyko zagrożenia płodu i stwierdzenia obecności smółki w płynie owodniowym wynosi około 30%. Mechanizm niekorzystnego wpływu cholestazy na płód nie jest znany. Ryzyko urodzenia martwego płodu zwiększa się w miarę zbliżania do terminu rozwiązania, ale nie koreluje z nasileniem objawów u matki. Być może istnieje związek między ryzykiem dla płodu a stężeniem kwasów żółciowych w surowicy matki, ponadto wysokie stężenia kwasów żółciowych wykryto w płynie owodniowym i krążeniu płodowym. Sepulveda i wsp. wykazali na wyizolowanych żyłach kosmówkowych łożyska ludzkiego, zależne od dawki, wazokonstrykcyjne działanie kwasów żółciowych, zwłaszcza kwasu cholowego. Autorzy ci sugerują, że nagłe zmniejszenie się przepływu utlenowanej krwi w płycie kosmkowej łożyska, prowadzące do zamartwicy płodu, może tłumaczyć stan zagrożenia płodu i jego zgon. Niezależnie od tego jaki jest mechanizm niekorzystnego wpływu cholestazy na płód, podstawową trudnością jest prawidłowa ocena zagrożenia płodu. Wpływu wysokiego stężenia kwasów żółciowych na krążenie pępowinowe, nawet w ciężkiej cholestazie, nie udało się potwierdzić w badaniu przeprowadzonym w Finlandii, ani w innym, niedawno przeprowadzonym badaniu w Chile, które nie wykazało istotnych zmian w dopplerowskim badaniu przepływów krwi w tętnicach macicy, pępowiny oraz mózgu płodu. Postępowanie: Natychmiast po rozpoznaniu cholestazy, należy wyjaśnić matce ewentualne ryzyko dla płodu i konieczność dokładnego nadzoru. Należy regularnie przeprowadzać badania czynności wątroby, łącznie z czasem protrombinowym, i często monitorować dobrostan płodu. Podanie matce witaminy K może zmniejszyć ryzyko krwawienia zarówno u matki, jak i u płodu; bezwzględnie należy ją podać każdej kobiecie, u której stwierdzono wydłużony czas protrombinowy lub otrzymującej cholestyraminę. Jednak jak dotąd nie zebrano dowodów na to, że aktywne leczenie, z intensywnym nadzorem płodu i wczesnym rozwiązaniem przed 37-38 tygodniem, lub po osiągnięciu cech dojrzałości płuc płodu, może zmniejszyć śmiertelność okołoporodową. Leczenie jest ukierunkowane na złagodzenie objawów u matki. Cholestyramina, czynnik chelatujący kwasy żółciowe, może u niektórych kobiet złagodzić świąd skóry, ale jest niezbyt dobrze tolerowana i może zwiększyć ryzyko niedoboru witaminy K. Chociaż próby z dożylnym podawaniem S-adenozylometioniny sugerują że może ona zmniejszać świąd skóry, jak i poprawić wydolność wątroby, prawdopodobnie poprzez przywrócenie prawidłowej przepuszczalności błony komórkowej hepatocytów, to w badaniach metodą podwójnie ślepej próby z placebo nie udało się wykazać przewagi nad placebo w subiektywnej i obiektywnej ocenie stopnia ciężkości choroby. Węgiel aktywowany obniża całkowite stężenie kwasów żółciowych, ale nie ma wpływu na świąd skóry. Udowodniono na małej grupie pacjentek, że epomediol zmniejsza świąd skóry, a w badaniu przeprowadzonym w Finlandii, supresja deksametazonem płodowo-łożyskowej produkcji estrogenów zmniejszała u 10 badanych kobiet świąd skóry, a także obniżała stężenie kwasów żółciowych i aminotransferaz. Podaje się także Ursopol lub Ursocam, czyli kwas ursodeoksycholowy. Badania dały zachęcające wyniki w postaci znacznego zmniejszenia świądu skóry oraz poprawy stężeń kwasów żółciowych i enzymów wątrobowych. ^12)Świąd skóry może ustąpić również po podaniu deksametazonu (12 mg/dobę przez 7 dni). W przypadku nieustępującego znacznego świądu skóry istnieje możliwość zastosowania fenobarbitalu (60 mg na noc) i leków o działaniu antyhistaminowym. Uczulenie może być podejrzeniem alergii, której objawem może być nieżyt nosa, pokrzywka a w najcięższych przypadkach astma czy wstrząs anafilaktyczny. Leczenie alergii w czasie ciąży wymaga współpracy lekarza ginekologa oraz alergologa. Należy ostrożnie stosować leki, ograniczając do minimum teratogenne działanie na płód. Wszelkie zmiany na skórze oraz inne objawy mogące sugerować alergię należy skonsultować z lekarzem, gdyż w wielu przypadkach nie są to objawy alergii, lecz innych chorób o podobnym przebiegu.
Osłabienie pacjentki	Wzmocnienie pacjentki	- nawodnienie pacjentki - zapewnienie spokoju i wypoczynku - leżenie w łóżku - zapewnienie wygodnej pozycji w celu zmniejszenia obrzęków	Pacjentka powinna zostać nawodniona aby zmniejszyć osłabienie organizmu. Spokój i odpoczynek spowodują wzmocnienie. . Osłabienie jest spowodowane prawdopodobną bezsennością lub problemem ze spaniem będących wynikiem świądu skóry, przez to powoduje zmęczenie w ciągu dnia. Kobieta ciężarna w 30 tyg ciąży musi radzić sobie z obrzękami nóg i rąk, silnymi bólami pleców. W tym czasie może pojawić się bezsenność także z powodu dużego brzucha, częstych odwiedzin w toalecie i ruchliwości płodu.
Niepokój o trzecią ciążę, złe samopoczucie	zminimalizowanie niepokoju, uspokojenie pacjentki	- Wyjaśnienie pacjentce jej stanu, zapoznanie z badaniami - Ustalenie z pacjentką dalszego postępowania - Podanie leków uspokajających, jeżeli zachodzi taka konieczność - Poprawienie samopoczucia poprzez odwiedziny rodziny, ulubioną książkę czy muzykę - Zastosowanie wygodnej pozycji dla pacjentki - Życzliwość personelu, pomoc pacjentce w wykonywanych czynnościach	Pacjentka uspokaja się, jeśli zna swój stan i rokowania. Trzeba włączyć kobietę ciężarną i jej męża w podejmowanie decyzji odnoście dalszego postępowania, ponieważ to wzbudza zaufanie, zaproponować najlepszą możliwą drogę wyjścia z zaistniałej sytuacji. Odwiedziny męża czy innych członków rodziny z pewnością poprawią nastawienie pacjentki i dodadzą otuchy ale i wsparcia, a wygodna pozycja ułatwi pacjentce leżenie w łóżku. Pomoc personelu jest nieodzowną częścią zminimalizowania niepokoju, towarzyszącego obawom o dziecko i zapewnieniem pacjentce komfortu w czasie pobytu w szpitalu.

Przypisy:

1. Bręborowicz Grzegorz (Red.), Położnictwo - Podręcznik dla położnych i pielęgniarek, Warszawa 2002, 2005, Wyd. Lekarskie PZWL, str. 244

2. Bręborowicz Grzegorz (Red.), Położnictwo - Podręcznik dla położnych i pielęgniarek, Warszawa 2002, 2005, Wyd. Lekarskie PZWL, str. 245

3. Bręborowicz Grzegorz, Położnictwo i Ginekologia, Warszawa 2010, Wyd. Lekarskie PZWL, str. 123

4. Bręborowicz Grzegorz (Red.), Położnictwo - Podręcznik dla położnych i pielęgniarek, Warszawa 2002, 2005, Wyd. Lekarskie PZWL, str. 246

5. Bręborowicz Grzegorz (Red.), Położnictwo - Podręcznik dla położnych i pielęgniarek, Warszawa 2002, 2005, Wyd. Lekarskie PZWL, str. 418

6. Bręborowicz Grzegorz (Red.), Położnictwo - Podręcznik dla położnych i pielęgniarek, Warszawa 2002, 2005, Wyd. Lekarskie PZWL, str. 247

7. Bręborowicz Grzegorz, Położnictwo i Ginekologia, Warszawa 2010, Wyd. Lekarskie PZWL, str. 79

8. Bręborowicz Grzegorz, Położnictwo i Ginekologia, Warszawa 2010, Wyd. Lekarskie PZWL, str. 80-84

9. Bręborowicz Grzegorz, Położnictwo i Ginekologia, Warszawa 2010, Wyd. Lekarskie PZWL, str. 24

10. Bręborowicz Grzegorz, Położnictwo i Ginekologia, Warszawa 2010, Wyd. Lekarskie PZWL, str. 125

11. Choroby wątroby w ciąży, artykuł Catherine Nelson-Piercy, MA, MRCP, Consultant, Guy's and St. Thomas' Hospitals Trusts, Lambeth Palaceoad, London SE1 7EH Wielka Brytania (http://www.libramed.com.pl/wpg/NumeryArchiwalne/09/OCR%2009.html)

12. Bręborowicz Grzegorz, Położnictwo i Ginekologia, Warszawa 2010, Wyd. Lekarskie PZWL, str. 209

---