Poród patologiczny

Opieka i pielęgnacja kobiety rodzącej

Mgr Dorota Piechocka

Zakład Pielęgniarstwa Położniczo-Ginekologicznego

Definicja porodu patologicznego:

Jeżeli podczas badania zewnętrznego oraz per vaginam stwierdzamy:

• położenie płodu podłużne, ale częścią prowadzącą nie jest główka lub

• inne położenie płodu, albo

• nieprawidłowości w budowie kanału rodnego lub

• jakiekolwiek inne przeszkody uniemożliwiające przejście płodu przez kanał rodny - wymagające pomocy ręcznej bądź instrumentalnej - przypuszczamy, że możemy mieć do czynienia z porodem patologicznym.

Podział porodów patologicznych:
- miednice nieprawidłowo zbudowane,
- położenie płodu podłużne miednicowe,
- położenie płodu poprzeczne,
- pęknięcia macicy,
- krwotoki w III okresie porodu,

Nieprawidłowości w budowie...

• Mogą być mechaniczną przeszkodą w ukończeniu porodu. Taki stan nazywamy NIEWSPÓŁMIERNOŚCIĄ PORODOWĄ.

• Najczęściej spotykaną niewspółmiernością jest tzw. miednica ścieśniona/ ogólnie-z zachowaniem jej proporcji; płaska zwykła- wymiar prosty wchodu zmniejszony; płaska krzywicza-zmniejszony wymiar prosty, pozostałe- prawidłowe lub większe; lejkowata- wchód prawidłowy, reszta płaszczyzn ścieśniona

• Zniekształcenia powstałe na skutek: krzywicy, wrodzonego, zwichnięcia stawu biodrowego, niedoborów pokarmowych, schorzeń nowotworowych, urazów mechanicznych.

Miednica ogólnie ścieśniona:

Miednica ścieśniona skośnie:

Miednica płaska

Rozpoznanie opiera się na:

• wykonaniu pomiarów zewnętrznych miednicy za pomocą miednicomierza,

• ocenie czworoboku Michaelisa,

• oznaczeniu długości sprzężnej przekątnej,

• badaniem per vaginam,

• rzadko, rtg.

Powikłania przy miednicach nieprawidłowych

• Nieprawidłowe położenie (miednicowe, skośne, poprzeczne)

• nieprawidłowe ułożenie płodu (odgięciowe: wierzchołkowe, czołowe, twarzyczkowe)

• przedłużanie się porodu

• zaburzenia czynności skurczowej

• przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego

• zakażenie wewnątrzmaciczne z powodu przedłużającego się porodu;

• nieprawidłowe wstawianie się główki do wchodu;

• niebezpieczeństwo uszkodzenia części miękkich kanału rodnego;

• urazy płodu, pokonującego patologiczne opory;

• porody zakończone zabiegowo.

Postępowanie pielęgnacyjne w przypadku pacjentki z nieprawidłową miednicą:

• określenie wymiarów zewnętrznych miednicy-pomiar miednicomierzem;

• sprzężna zewnętrzna i czworobok Michaelisa;

• badanie chwytami Leopolda (położenie, ułożenie, ustawienie płodu, część przodująca a wchód miednicy...)

• wywiad dot. przeszłości położniczej, schorzeń (krzywica, operacje, urazy mech. miednicy itp....); wielkość płodu..

• powiadomienie lekarza o stwierdzonych nieprawidłowościach;

• wzmożona obserwacja tętna płodu i prowadzenie zapisu KTG u pacjentek z obciążonym wywiadem;

• badania wewnętrzne bardzo dokładne, celem stwierdzenia czy część przodująca „schodzi” do kanału rodnego bez przeszkód.

• decyzja o sposobie ukończenia ciąży należy do zespołu lekarskiego.

Położenia miednicowe:

• Położenia miednicowe zupełne: do wchodu miednicy wstawia się miednica płodu oraz jego stópki;

• Położenia pośladkowe niezupełne: pośladkowe, kolankowe, stópkowe.

Poród w położeniu podłużnym miednicowym

• Przyczyny:

- porody przedwczesne

- ciąża mnoga

- wielowodzie

- wady płodu (wodogłowie, bezmózgowie)

- płody martwe

- miednica ścieśniona

- wady rozwojowe macicy

- czynniki utrudniające wstawianie się główki (łożysko przodujące, guzy macicy miednicy kostnej)

Prowadzenie porodu miednicowego

• W każdym przypadku analizujemy możliwość poprowadzenia takiego porodu drogami naturalnymi.

• Poród drogami i siłami natury może się odbyć przy:

- braku niewspółmierności,

- u zdrowych rodzących,

- bez przeszłości położniczej,

- przy małych płodach u wieloródek.

• Poród kończymy zabiegiem cięcia cesarskiego w następujących przypadkach:

- stare pierwiastki

- przedwczesne odpłynięcie wód płodowych

- duże płody

- najmniejsze podejrzenia o niewspółmierność porodową

Wszystkie kobiety powinny być skierowane do porodu do szpitala.

Samoistny poród jest raczej niemożliwy.

Zachodzi także konieczność udzielenia pomocy ręcznej.

Pielęgnacja pacjentki podczas porodu miednicowego:

• Głównym zadaniem zespołu prowadzącego jest przeprowadzenie porodu z jak najmniejszym urazem.

• Najlepszym początkiem jest samoistne rozpoczęcie porodu.

• Należy unikać przyspieszania porodu (indukcja, stymulacja).

• Położna bada wewnętrznie pacjentkę co 2 godziny;

• Sprawdza, jaka jest czynność skurczowa macicy- zapis w partogramie;

• Z większą częstotliwością wysłuchuje tętna płodu;

• Częściej wykonuje się zapisy KTG.

• Ocenia się tempo przebiegu porodu w tym położeniu (nie powinno ono odbiegać od tempa przy położeniu główkowym).

• Podczas stwierdzenia II okresu porodu, przy takim porodzie winien znajdować się doświadczony zespół położników, pediatra, anestezjolog, asystujące położne.

• Jeżeli pośladki nie osiągną dna miednicy po 30 min.-kończymy cięciem cesarskim.

• Przy spontanicznym porodzie pośladków najbardziej zachowawczym postępowaniem jest stara zasada: „ręce precz od pośladków”- taka bezczynność zapobiega zarzucaniu rączek i/ lub odgięciu główki.

• Ręczna wydobycie płodu jest często zabiegiem urazowym i nie ma uzasadnienia w dzisiejszych czasach.

• Słuchanie tętna płodu- po każdym skurczu.

Położenie płodu poprzeczne

• O położeniu poprzecznym mówimy, gdy oś długa płodu krzyżuje się z długą osią macicy pod kątem prostym.

• Poród, ze względu na nieprawidłowe położenie płodu w jamie macicy, nie odbędzie się drogami i siłami natury.

• Koniecznością wydaje się wykonanie zabiegu cięcia cesarskiego celem wydobycia płodu z łona matki.

Przyczyny położeń poprzecznych

• czynniki utrudniające wstawianie się części przodującej do wchodu miednicy (zniekształcony wchód, mięśniaki, guzy jajnika, łożysko przodujące);

• ciąża mnoga (położenie jednego z płodów)

• wielowodzie;

• wieloródka.

Rozpoznanie położenia poprzecznego:

• Można je ustalić badaniem zewnętrznym- chwytami Leopolda.

• Macica jest rozciągnięta na boki w wymiarze poprzecznym, a jej dno znajduje się niżej niż odpowiada to wielkości ciąży.

• Nad wchodem brakuje części przodującej.

Pielęgnacja przy położeniu poprzecznym:

• W takich sytuacjach, gdy nie wkroczymy z pomocą, i nie dojdzie do zmiany położenia płodu, poród staje się powikłany. Często mamy do czynienia z przedwczesnym pęknięciem pęcherza płodowego. Podczas odpływania wód może dojść do wypadnięcia pępowiny lub części drobnej, co zagraża życiu płodu.

• Ponieważ poród nie może odbyć się drogami i siłami natury, przygotowujemy pacjentkę do ukończenia porodu drogą zabiegową (cięcie cesarskie).

• Prosimy pacjentkę o wyrażenie zgody na zabieg na piśmie;

• Golimy, jeśli zarost pacjentki tego wymaga;

• Myjemy brzuch wodą z mydłem;

• Opróżniamy pęcherz moczowy jednorazowo lub zakładamy cewnik Foleya na stałe;

• Jeżeli pacjentka spożywała posiłek stały (do kilku godzin przed zabiegiem), podajemy Natrium Citricum celem zneutralizowania kwasu solnego w żołądku.

• Osłonowo podajemy w jednorazowej dawce antybiotyk (iv);

• Powiadamiamy neonatologa, anestezjologa oraz blok operacyjny o przygotowaniach do cięcia c.;

• Sprawdzamy stan uzębienia pacjentki (protezy należy wyjąć);

• zdejmujemy ozdoby i biżuterię (zabezpieczamy);

• Do zabiegu rodzącą przewozimy wózkiem;

• Zabezpieczamy i uzupełniamy dokumentację pacjentki;

• Wszelkie czynności w/wym. dodatkowo przerywane są sprawdzaniem tętna płodu po każdym skurczu aż do momentu rozpoczęcia zabiegu operacyjnego.

Pęknięcia macicy:

• Do pęknięcia mięśnia macicy może dojść w każdym jej odcinku: szyjce, trzonie i w dnie.

• Pęknięcia powstają samoistnie oraz wskutek urazu, np. po zabiegach położniczych.

• Najczęściej macica ulega rozerwaniu w dolnym odcinku, który jest najcieńszy podczas akcji porodowej.

Przyczyny pęknięcia macicy

• Położenia poprzeczne płodów,

• Płody olbrzymie, wodogłowie,

• Niewspółmierność porodowa,

• Blizny po zabiegach cięcia cesarskiego,

• Liczne porody,

• Przedawkowanie leków naskurczowych,

• Ścieśniona miednica, przeszkody w miednicy,

• Ułożenia odgięciowe,

• Obrót ręczny, ręczne wydobycie płodu.

Objawy zagrażającego pęknięcia macicy:

• Bardzo silne, częste, długotrwałe skurcze, sprawiające nieznośny ból.

• Przerwy między skurczami coraz krótsze aż do ich całkowitego zaniku.

• Ciągle utrzymująca się bolesność w krzyżu i w dole brzucha.

• Macica twarda, napięta, bolesna na dotyk- nie można pacjentki zbadać ani wysłuchać tętna płodu.

• Niepokój i silne pobudzenie rodzącej.

Objawy pęknięcia

• Przy pęknięciu dokonanym pojawia się bardzo gwałtowny ból, po którym czynność skurczowa nagle ustaje.

• Zmiana kształtu macicy.

• Akcja serca płodu nagle ustaje.

• Pojawiają się objawy wstrząsu na skutek skrwawiania się i podrażnienia otrzewnej.

Krwotoki w III okresie porodu:

• Jest to najczęstsze powikłanie porodu.

Przyczyny krwotoków

- Nieprawidłowo odklejające się łożysko:

- przyrośnięte,

- przerośnięte,

- wrośnięte,

- nieprawidłowo usadowione,

- zbyt słabe skurcze macicy,

Pielęgnacja pacjentki z nieprawidłowo odklejającym łożyskiem:

• Wyciskanie łożyska zabiegiem Credego

• Ręczne odklejanie łożyska;

• Oba zabiegi wymagają postępowania p/ wstrząsowego: podłączenia kroplówki z preparatami krwiozastępczymi lub krwi,

• Kontrola RR, tętna- przed zabiegiem i po nim;

• Założenie karty ścisłej obserwacji;

• Podanie środków obkurczających macicę;

• Masaż macicy celem zapobieżenia rozkurczania się macicy;

• Worek z lodem na podbrzusze;

• Obserwacja pod kątem dalszego krwawienia;

• Gdy krwawienie nie ustaje, istnieje podejrzenie o łożysko wrośnięte lub przerośnięte- wtedy jedynym postępowaniem jest usunięcie macicy i przygotowujemy pacjentkę tak, jak do zabiegu operacyjnego.

Przyczyny krwotoków

- Niedowład (atonia) macicy:

- zaburzenia skurczów macicy,

- przedłużone porody,

- porody operacyjne,

- zmiany w macicy,

- błędy w postępowaniu lek.,

- przedawkowanie środków naskurczowych,

- rękoczyny na macicy,

- resztki łożyska;

Pielęgnacja pacjentki z niedowładem

• Właściwe prowadzenie III okresu porodu;

• Kontrola stanu ogólnego: RR, tętno;

• Obserwacja wyglądu pacjentki: duszności, pojawienie się potów, bladość skóry, niepokój, odruchy wymiotne;

• Kontrola obkurczania się macicy;

• Obserwacja pod kątem nasilenia krwawienia;

• Doprowadzenie do skurczu macicy poprzez masaż macicy, podanie środków obkurczających mięsień macicy;

• Asysta podczas tamponady jamy macicy;

• Gdy zabiegi są nieskuteczne, przygotowanie pacjentki do zabiegu usunięcia macicy;

• pobranie krwi na krzyżówkę oraz zabezpieczenie pacjentki w krew i środki krwiozastępcze.

Przyczyny krwotoków

Pielęgnacja pacjentki z uszkodzeniem tkanek

• Wszystkie uszkodzenia należy zabezpieczyć szwami, aby odtworzyć prawidłowe stosunki anatomiczne. Zapobiega to stanom zapalnym błony śluzowej szyjki macicy, nadżerkom części pochwowej, co stanowi profilaktykę raka szyjki.

• Obserwacja obkurczania się macicy, jej twardość i spoistość przemawia za uszkodzeniem szyjki bądź pochwy- sprawdzanie we wziernikach i pomoc przy zakładaniu szwów na miejsca krwawiące.

Przyczyny krwotoków...

• Koagulopatie położnicze/ zaburzenia hemostazy/ wskutek powikłań ciążowo-porodowych:

• ciąża obumarła, ciężkie gestozy,

• rzucawka,

• wstrząsy pokrwotoczne,

• wstrząsy septyczne,

• zatory wodami płodowymi,

• przedwczesne odklejanie się łożyska.

Koagulopatie

Trzy fazy przebiegu koagulopatii:

• faza nadkrzepliwości gwałtowne zużycie wielu czynników warunkujących prawidłowy przebieg krzepnięcia, rozpuszczanie skrzepów;

• faza niedokrzepliwości brak czynników daje obraz skazy krwotocznej pojawiają się krwawienia z macicy, rany krocza, wkłuć;

• faza uszkodzenia i wtórnej niewydolności narządowej obraz wstrząsu i krwawienia z błon śluzowych oraz innych narządów

Pielęgnacja pacjentki z koagulopatią:

• Krew nie krzepnie i powstają zagrażające życiu krwawienia z jamy macicy, rany krocza, z każdego wkłucia oraz niewydolności narządowe.

• Jest to bardzo trudna do leczenia i pielęgnacji jednostka chorobowa ze względu na jej złożoność.

• Postępowanie pielęgnacyjne polega przede wszystkim na:

- niedopuszczeniu do pogłębiania się wstrząsu- podaż płynów leczniczych, substytucyjnych czynników krzepnięcia krwi,

- hamowaniu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego poprzez podawanie koncentratu antytrombiny III

- ścisła kontrola stanu ogólnego: RR, tętno, temp. oraz kontakt słowny i wzrokowy z pacjentką

- zwalczanie wstrząsu poprzez podawanie dostatecznej ilości krwi.

- zabezpieczanie wkłuć dożylnych oraz ich wnikliwa obserwacja;

- obserwacja parametrów stanu ogólnego pacjentki- RR, tętno, temperatura w początkowej fazie, co 5 minut, później co 15 min., następnie według zlecenia lekarskiego;

- zabezpieczenie przed utratą ciepła- koce, pościel łatwo wchłaniająca pot-bawełniana, lniana, koc elektryczny, termofory- uwaga na prąd i poparzenia gorącą wodą!;

- obserwacja krwawień z macicy oraz obkurczanie się mięśnia macicy

---