PROCES PIELĘGNOWANIA
Nazwa szpitala:……………………………………………………………………………….
Oddział:………………………………………………………………………………………...
Imię i nazwisko studenta:…………………………………………………………………….
ARKUSZ GROMADZENIA DANYCH O PACJENCIE
Dane personalne
Nazwisko i imię ………………………………………………………. Wiek ……….
Stan cywilny ………………………………… Wykształcenie ……………………….
Zawód ……………………………………………………………………………………
Miejsce zamieszkania wieś miasto
Sytuacja zdrowotna pacjenta
Przebyte choroby ..................................................................................................
…………………………………………………………………………………………….
Choroby współistniejące ………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Uczulenia …………………………………………………………………………………
Czynniki ryzyka choroby ………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Data przyjęcia do szpitala ………………w trybie: nagłym planowanym
Rozpoznanie lekarskie ………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………...
Dane o stanie poszczególnych układów
Układ krążenia:
tętno: częstość ……….. miarowość: tak/nie RR: …………………..
Układ oddechowy:
oddech: częstość ….. charakter: prawidłowy patologiczny (rodzaj)………..
tor oddychania ……………. zapach wydychanego powietrza ………………………
duszność: tak/nie wysiłkowa spoczynkowa stopień duszności …………
drożność dróg oddechowych prawidłowa zaleganie wydzieliny
Układ nerwowy:
stan świadomości: pełna senność zamroczenie śpiączka
kontakt słowny: prawidłowy zaburzenia mowy brak kontaktu
sen: prawidłowy trudności ze snem ( rodzaj)……………………………….
Funkcjonowanie zmysłów:
wzrok: prawidłowy niedowidzenie niewidomy okulary soczewki
słuch: prawidłowy niedosłuch głuchota aparat słuchowy
czucie dotyku: prawidłowe ubytki czucia
czucie temperatury: prawidłowe ubytki czucia
występowanie bólu: tak/nie charakter ……………………………………………..
lokalizacja ………………………………………………………
Układ pokarmowy:
łaknienie: prawidłowe zmniejszone brak wzmożone
pragnienie: prawidłowe zmniejszone wzmożone
stan jamy ustnej: prawidłowy ubytki zębowe proteza
zmiany na śluzówkach
połykanie: prawidłowe zaburzone
wydalanie stolca: prawidłowe zaparcia biegunki nietrzymanie stolca
dolegliwości dyspeptyczne (rodzaj) ……………………………………………………
Układ moczowy
wydalanie moczu: prawidłowe zaburzone (rodzaj)………………………..
Skóra:
czystość (ocena) …………………………………………………………………………
zmiany w stanie skóry (rodzaj, lokalizacja) ……………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
włosy, paznokcie: czystość (ocena) ……………………………………………………
Stan odżywienia:
ciężar ciała (kg) ……………… wzrost (cm) …………… wskaźnik BMI ……………
należna masa ciała ……………………………………………………………………..
Ocena zagrożenia odleżynami (wg skali): …………………………………………
…………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………….
Stan psychiczny
nastrój: wyrównany obniżony podwyższony
uzasadnienie (przyczyna)………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Sytuacja rodzinno - społeczna:
mieszkanie: sam(a) z rodziną placówka opiekuńcza
warunki mieszkaniowe (niedogodności) …………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Osoba opiekująca się pacjentem w domu:……………………………………………
Przyczyna hospitalizacji
PROCES PIELĘGNOWANIA |
|||||
DATA |
PROBLEM PIELĘGNACYJNY |
CEL PIELĘGNACJI |
PLANOWANIE DZIAŁANIA |
REALIZACJA DZIAŁANIA |
OCENA WYNIKÓW |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|