Heparyna drobnocząsteczkowa (LMWH) (ATC: B 01 AB 01) - glikozaminoglikan o masie cząsteczkowej około 4500 D otrzymywany poprzez depolimeryzację heparyny. Wykazuje działanie hamujące aktywność czynnika krzepnięcia Xa i w mniejszym stopniu działanie hamujące czynnik IIa (trombinę) dzięki czemu powoduje silny i długotrwały efekt przeciwzakrzepowy. Jako lek ten podawana jest w injekcjach podskórnych oraz dożylnych; nie podaje się jej domięśniowo. W dużych dawkach używana jest w leczeniu aktywnej choroby zakrzepowej w mniejszych dawkach w profilaktyce przeciwzakrzepowej. W Polsce w użyciu są: dalteparyna, enoksaparyna, nadroparyna, parnaparyna heparyny nie mozna rozmasowywać po wstrzyknieciu i ze nie aspirujemy tego bo robia sie krwiaki

HEPARYNA

polisacharyd z grupy mukopolisacharydów kwaśnych wytwarzany przez komórki tuczne i granulocyty zasadochłonne. Występuje przede wszystkim w wątrobie, płucach i mięśniach. Heparyna hamuje krzepnięcie krwi (blokuje przekształcenie protrombiny w trombinę), zapobiegając tworzeniu się wewnątrznaczyniowych skrzepów. Jest bardzo silnym środkiem przeciwzakrzepowym.

Heparyna (ATC: B 01 AB 01, C 05 BA 03, S 01 XA 14) - polisacharyd zbudowany z około 80 reszt monosacharydów, pochodnych glukozy i kwasu glukuronowego, połączonych w nierozgałęziony łańcuch. Cząsteczka ma ładunek ujemny.

Jest naturalnym czynnikiem, zapobiegającym krzepnięciu krwi w naczyniach krwionośnych, działając hamująco na wszystkie jego etapy, głównie na fazę przejścia protrombiny w trombinę i jej działanie na fibrynogen. Heparyna aktywuje antytrombinę - osoczowy czynnik hamujący działanie trombiny. Obniża także poziom cholesterolu i lipidów, poprzez aktywację enzymu lipazy lipoproteinowej. W większych stężeniach może również hamować agregację trombocytów oraz ich adhezję (przyleganie do powierzchni) do ścian naczyń krwionośnych. Heparyna jest wyłapywana przez ściany naczynia i zwiększa ich ładunek ujemny, co utrudnia przyleganie płytek krwi i zapobiega powstawaniu skrzepów przyściennych. Wytwarzana przez komórki tuczne, makrofagi i komórki śródbłonka naczyń, działa szybko, lecz krótkotrwale.

Heparyna jest stosowana jako lek przeciwzakrzepowy zapobiegając tworzeniu się skrzeplin, standardowo stosowany u chorych poddawanych zabiegom chirurgicznym i unieruchomionym z powodu choroby, w żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej, ostrych zespołach wieńcowych. Stosuje się preparaty heparyny niefrakcjonowanej (podawanej dożylnie lub podskórnie) oraz drobnocząsteczkowej (stosowanej podskórnie). Zaobserwowano, że u 1-3% chorych dochodzi do reakcji immunologicznej organizmu, polegającej na produkcji przeciwciał przeciw płytkom krwi. Skutkiem tego jest zmniejszenie liczby płytek krwi w osoczu, co prowadzi do ich aktywacji i paradoksalnego powstawania skrzeplin.

Przeciwwskazania do stosowania heparyny

Bezwzględne

skazy krwotoczne

objawy krwawienia z przewodu pokarmowego, choroba przewodu pokarmowego obarczona dużym ryzykiem krwawienia

objawowe nadciśnienie wrotne

rozwarstwienie aorty

Względne

udar krwotoczny, krwiak pourazowy śródczaszkowy w wywiadzie (do 2 miesięcy od zdarzenia)

operacja, uraz głowy w wywiadzie, mniej niż trzy tygodnie temu

guz mózgu

zabiegi operacyjne, biopsja narządu, nakłucie tętnicy, nakłucie lędźwiowe (do 24 h)

źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze (>200/110 mm Hg)

małopłytkowość immunologiczna zależna od heparyny

retinopatia cukrzycowa

ciężka niewydolność wątroby

ciężka niewydolność nerek

ostre zapalenie osierdzia

W ciągu ostatnich lat coraz większą wagę przywiązuje się do profilaktyki żylnej choroby zakrzepowo - zatorowej. Okazuje się bowiem, że stosowanie profilaktyki nie tylko poprawia przeżycie chorych, ale także znacznie zmniejsza wydatki poniesione w związku z leczeniem powikłań zakrzepowych. Zastosowanie leków w profilaktyce przeciwzakrzepowej ma długą historię. Początkowo stosowano doustne koagulanty, które zmniejszały ryzyko zakrzepicy żylnej, jednakże charakteryzowały się również dużym ryzykiem ze względu na duży odsetek powikłań krwotocznych. W latach siedemdziesiątych poprzedniego stulecia do profilaktyki włączono heparynę niefrakcjonowaną, która poprawiła wyniki zarówno dotyczące mniejszego odsetka powikłań zakrzepowych jak i mniejszego odsetka krwawień w stosunku do doustnych antykoagulantów. Dzięki wprowadzeniu heparyn drobnocząsteczkowych, ryzyko żylnej choroby zakrzepowo - zatorowej (ŻCHZZ) spadła o około 70%. Częstość powikłań krwotocznych po zastosowaniu heparyny niefrakcjonowanej jak i heparyn drobnocząsteczkowych jest niska i podobna przy zastosowaniu obydwu leków. Ryzyko ZCHZZ, u chorych poddawanych operacji z zakresu chirurgii ogólnej oceniana jest na 19 - 25 %. Zakrzepica proksymalnego odcinka może dotyczyć około 7 % chorych a zator tętnicy płucnej niecałych 2 % chorych z tej grupy. Zgony spowodowane zatorem tętnicy płucnej szacuje się na 0,9 % przypadków. Ryzyko żylnej choroby zakrzepowo - zatorowej jest znacznie większe wśród osób ze szczególnych grup ryzyka takich jak osoby z chorobą nowotworową, osoby starsze, otyłe, chorzy z trombofilią bądź pacjenci z wywiadem ŻCHZZ. Ryzyko powikłań zakrzepowych u chorych z rozpoznaną chorobą nowotworową wzrasta do 30%.

Dla właściwego kwalifikowania chorych do odpowiedniej profilaktyki należy znać czynniki ryzyka Żylnej Choroby Zakrzepowo Zatorowej. Według Polskich Wytycznych Profilaktyki i Leczenia Żylnej Choroby Zakrzepowo - Zatorowej z 2005 roku na liście czynników ryzyka znalazły się:

- Wiek powyżej 40 lat

- Urazy w tym przede wszystkim urazy wielonarządowe ze złamaniami w obrębie miednicy, biodra lub kończyn dolnych

- Przedłużona immobilizacja

- Paraplegia lub tetraplegia

- Przebyte epizody ŻCHZZ

- Nowotwór złośliwy oraz leczenie przeciwnowotworowe (chemio- radio- i hormonoterapia)

- Ciąża, połóg

- Rozległe zabiegi chirurgiczne w zakresie jamy brzusznej, miednicy małej lub kończyn dolnych

- Otyłość

- Żylaki kończyn dolnych

- Niewydolność serca III i IV stopień NYHA

- Niewydolność oddechowa

- Zawał serca

- Wprowadzenie cewnika do żyły udowej

- Nieswoiste choroby zapalne jelita

- Palenie papierosów

- Zespół nerczycowy

- Stosowanie estrogenów

- Trombofilie

- Dysfibrogenemie

- Trombocytopenia poheparynowa

- Choroby mieloproliferacyjne

- Zespół nadmiernej lepkości krwi

Podczas obrad The Fifth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy przyjęto podział chorych na cztery grupy ryzyka: niskie, umiarkowane, wysokie i bardzo wysokie. W każdej z grup istnieje inne ryzyko zakrzepicy odcinak dystalnego, proksymalnego oraz częstość śmiertelnych epizodów zatoru tętnicy płucnej. Powoduje to również inne zalecenia do zastosowania profilaktyki ŻCHZZ.

W grupie bardzo wysokiego ryzyka zakrzepica odcinka dystalnego, proksymalnego i częstość śmiertelnego zatoru tętnicy płucnej występuje odpowiednio z częstością: 40 - 80 %, 10 - 20 %, 1 - 5 %.

W grupie wysokiego ryzyka zakrzepica odcinka dystalnego, proksymalnego i częstość śmiertelnego zatoru tętnicy płucnej występuje odpowiednio z częstością: 20 - 40 %, 4 - 8 %, 0,4 - 1%.

W grupie średniego ryzyka zakrzepica odcinka dystalnego, proksymalnego i częstość śmiertelnego zatoru tętnicy płucnej występuje odpowiednio z częstością: 10 - 20 %, 2 - 4 %, 0,1 - 0,4 %.

W grupie niskiego ryzyka zakrzepica odcinka dystalnego, proksymalnego i częstość śmiertelnego zatoru tętnicy płucnej występuje odpowiednio z częstością: 2 %, 0,4 %, 0,002%.

Do grupy niskiego ryzyka należy zaliczać pacjentów poniżej 40 roku życia, którzy poddawani są krótkotrwałym zabiegom chirurgicznym i nie mają żadnych czynników ryzyka wystąpienia ŻCHZZ.

Do grupy średniego ryzyka zalicza się:

- Chorych w wieku 40 - 60 lat bez czynników ryzyka ŻCHZZ poddawanych zarówno małym jak i dużym zabiegom chirurgicznym,

- Chorych poniżej 40 roku życia bez czynników ryzyka ŻCHZZ, poddawanym dużym zabiegom chirurgicznym

- Niewielkie zabiegi chirurgiczne u pacjentów ze stwierdzanymi czynnikami ryzyka ŻCHZZ

Do grupy wysokiego ryzyka należy zaliczyć chorych:

- Powyżej 60 roku życia bez czynników ryzyka ŻCHZZ, poddawanych rozległym zabiegom chirurgicznym

- Chorzy pomiędzy 40 a 60 rokiem życia z czynnikami ryzyka ŻCHZZ, poddawanych rozległym zabiegom chirurgicznym

- Chorzy z zawałem serca

- Chorzy w każdym wieku z licznymi czynnikami ryzyka ŻCHZZ, poddawanych rozległym zabiegom chirurgicznym

Do grupy bardzo wysokiego ryzyka należy zaliczyć chorych:

- Chorzy w wieku powyżej 40 roku życia z dodatnim wywiadem w kierunku ŻCHZZ, z nowotworem złośliwym albo trombofilią, poddawani rozległym zabiegom chirurgicznym

- Chorzy w każdym wieku poddawani rozległym zabiegom ortopedycznym w zakresie kończyn dolnych

- Pacjenci ze złamaniem kości tworzących staw biodrowych

- Chorzy po przebytym udarze mózgu

- Chorzy po urazach wielonarządowych

- Chorzy po urazach rdzenia kręgowego

W grupie małego ryzyka nie zaleca się stosowania heparyn drobnocząsteczkowych. W grupie średniego ryzyka zaleca się stosowanie heparyny drobnocząsteczkowej w małej dawce profilaktycznej. Rezygnacja ze stosowania heparyn drobnocząsteczkowych na korzyść kompresoterapii zaleca się u chorych z dużym ryzykiem krwawienia, aż do momentu zmniejszenia ryzyka. W grupie chorych z dużym i bardzo dużym ryzykiem zaleca się stosowanie dużych dawek heparyn drobnocząsteczkowych w dawce profilaktycznej. Stosowanie heparyn drobnocząsteczkowych powinno rozpoczynać się przed zabiegiem i trwać aż do pełnego uruchomienia chorego bądź do czasu wypisania do domu. Wyjątek stanowi grupa bardzo dużego ryzyka, gdzie zaleca się przedłużenie stosowania heparyn drobnocząsteczkowych do 2 - 3 tygodni po wypisaniu chorego ze szpitala.

Dawkowanie heparyn drobnocząsteczkowych:

- Dalteparyna (Fragmin®) - Małe dawki - od 2500j.m. s.c. co 24 godziny ( 1 - 2 godz przed operacją i następnie co 24 godziny). Duże dawki - od 5000 j.m. s.c (8 - 12 godz. Przed operacją i co 24 godz. Po operacji)

- Enoksyparyna (Clexane®) - Małe dawki - od 20 mg s.c. (1 - 2 godz. Przed zabiegiem i co 24 godz. Po zabiegu); Duże dawki - od 40 mg s.c. - (10 - 12 godz. przed zabiegiem, 12 godz. po operacji i następnie co 24 godz.)

- Nadroparyna (Fraxiparine®) - Małe dawki od 1900 j.m. s.c. (2 - 4 godz. przed zabiegiem i co 24 godz. po operacji); Duże dawki - od 5700 j.m. s.c. (12 godz. przed operacją, 12 godz. po operacji i następnie co 24 godz.).

Dawkowanie na przykładzie nadroparyny przy dużym zabiegu ortopedycznym: do 3 doby po zabiegu - <50 kg - 1900 j.m. s.c., 51 - 70 kg - 2850 j.m. s.c., > 70 kg - 3800j.m. s.c. Od 4 doby: <50 kg - 2850 j.m. s.c., 51 - 70 kg - 3800 j.m. s.c., > 70 kg - 5700j.m. s.c

---