OŚWIADCZENIE

Wyrażam zgodę na przynależność mojego dziecka do 2 Drużyny Harcerskiej im. Zawiszy Czarnego w Królowej Woli, prowadzonej przez pwd. Annę Wuls wchodzącej w skład 247 Szczepu PERPETUUM MOBILE w Spale, Hufiec Inowłódz. Chorągiew Łódzka Związku Harcerstwa Polskiego.

Deklaruje opłacenie składek w wysokości 65 zł w roku harcerskim 2012-2013.

Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w zbiórkach drużyny, pracy harcerskiej, zlotach chorągwianych, hufcowych i szczepowych oraz biwakach drużyny.

Wyrażam zgodę na przetwarzania danych osobowych dla celów organizacyjnych ZHP i na wykorzystanie wizerunku w celach informacyjnych i promocyjnych.

…………………………………………………………………………………………..

(imię i nazwisko dziecka)

………………………………………………..

(Miejscowość data)

PESEL dziecka ……………………………………..

Adres zamieszkania…………………………………………………………

……………………………………………………………………………..

Telefon kontaktowy opiekuna ……………………….

Telefon kontaktowy dziecka…………………………..

Nr GG (dziecka) ……………………………………..

Adres mailowy opiekuna…………………………………………

Adres mailowy dziecka:………………………………………….

…………………………………………..

(Podpis opiekuna/rodzica)

---