Jerzy Garstka, Jerzy Król

Znaczenie bezruchu

i usprawniania leczniczego

u krytycznie chorych

Unieruchomienie krytycznie chorych jest przyczyną licznych powikłań zagrażają­cych życiu, np. zakrzepicy i zatorów, odleżyn z zakażeniami, opadowego zapalenia płuc, a także szybko postępującej dysfunkcji mięśni i stawów. U pacjentów tych, poza zasa­dniczym intensywnym nadzorem i terapią, jest konieczna szczególnie troskliwa pielę­gnacja i usprawnianie lecznicze. W ramach tego kompleksowego postępowania uspraw­nianie odgrywa ważną rolę, zarówno w zapobieganiu dodatkowym powikłaniom wyni­kłym z bezruchu, jak i w przeciwdziałaniu niezwykle szybko postępującej dysfunkcji układu ruchowego.

Głównym elementem tego postępowania jest ruch - bierny u pacjentów nieprzytom­nych, czynny, wolny lub wspomagany u przytomnych, izotoniczny lub izometryczny u chorych w opatrunkach unieruchamiających. Równie ważne są utrzymywanie właści­wego ustawienia kończyn w spoczynku oraz częste zmienianie pozycji chorego.

Za koniecznością profilaktycznego usprawniania leczniczego przemawia m.in. liczba powikłań i zmian stwierdzanych u chorych już po leczeniu na oddziale intensywnej terapii.

Krytycznie chorzy leczeni na oddziale intensywnej terapii są często zamroczeni lub nieprzytomni. Zazwyczaj przebywają krótko na oddziale, ale nierzadko ich stan wyma­ga dłuższego pobytu. Kontakt z nimi bywa trudny, nie mogą oni samodzielnie zmienić pozycji w łóżku, nie reagują na polecenia, a podłączenie do respiratora stwarza trudno­ści w ich uruchamianiu. Przyczynia się to do ryzyka wystąpienia powikłań, takich jak zakrzepowe zapalenia żył głębokich, zatory, opadowe zapalenia płuc, odleżyny i towa­rzyszące im zakażenia z posocznicą włącznie, przykurcze i wadliwe, utrwalone ustawie­nia kończyn, zaniki mięśni i usztywnienia stawów [1, 4, 8, 9]. W ramach intensywnej terapii chorzy ci wymagają zatem szczególnego nadzoru, pielęgnacji i zabiegów leczni­czego usprawniania w celu przeciwdziałania wystąpieniu tych powikłań i dysfunkcji, dodatkowo pogarszających ich stan zdrowia.

Zakrzepice żył, zwłaszcza kończyn dolnych i miednicy, powstają wskutek upośle­dzenia przepływu krwi i zastoju w żyłach, w następstwie braku pracy mięśni kończyn, zagęszczenia krwi, upośledzonej wydolności serca oraz lokalnych obrażeń urazowych. Oderwanie skrzepliny może powodować zawały płuc i groźne w skutkach zatory tętni­cy płucnej [9]. Usprawnianie lecznicze w zapobieganiu tym powikłaniom obejmuje wy­

Miejscowe zaburzenia krążenia

2. Znaczenie bezruchu i usprawniania leczniczego

20

ższe ułożenie kończyn dolnych (3CM0° powyżej poziomu tułowia), ruchy bierne koń­czyn dolnych u osób nieprzytomnych i ruchy czynne, samodzielne lub wspomagane, w stawach skokowych, kolanowych i biodrowych u przytomnych, jeśli nie ma przeciw­wskazań z powodu lokalnych obrażeń kończyn. Ćwiczenia te powinny być wykonywa­ne kilka razy dziennie, u przytomnych (jeśli to możliwe) co godzinę przez kilka minut, zwłaszcza w obrębie stóp, a także kolan i bioder.

Odleżyny

U krytycznie chorych bardzo łatwo dochodzi do powstania odleżyn z towarzyszącym zakażeniem miejscowym, a niekiedy ogólnym [4, 9].

Odleżyny powstają w miejscach najbardziej narażonych na niedokrwienie powłok skórnych z powodu ucisku. Są to okolice, gdzie kości pokryte są tylko warstwą skóry, np. kość krzyżowa oraz wyrostki kręgów i łopatki u osób bardzo wychudzonych. Na kończy­nach dolnych szczególnie narażone na powstanie odleżyn są pięty, kostka boczna lub przyśrodkowa, okolica głowy kości strzałkowej, krętarze większe, a niekiedy również kłykcie kości udowych. Wystarczą 2-3 godziny braku zmiany ułożenia krytycznie cho­rego, aby powstało miejscowe niedokrwienie jednej lub więcej wymienionych okolic, prowadzące do powstania odleżyn. Pierwszym widocznym objawem jest zmiana zabar­wienia skóry uprzednio niedokrwionych miejsc od czerwonosinej, bladej do szaroczar-nej. Następnie dochodzi do zakażenia martwiczych tkanek (zwłaszcza w okolicy krzyżo­wej), co wpływa dodatkowo niekorzystnie na stan krytyczny chorego [1, 4, 9].

Przy braku specjalnych materaców i łóżek jedynym sposobem niedopuszczenia do powstania odleżyn jest zmiana pozycji chorego przynajmniej co 2 godziny; z ułożenia na plecach na jeden bok, powrót po 2 godzinach na plecy, następnie na drugi bok. Istot­ne jest również zabezpieczenie pięt i kości krzyżowej za pomocą odpowiednich krąż­ków, gdy chory leży na plecach, a krętarza większego, kostek goleni i okolicy kolan przy ułożeniu na boku.

Dysfunkcja układu ruchowego wskutek bezruchu

Zmiany patologiczne mięśni

Brak ruchu prowadzi szybko do atrofii mięśni (zmniejszenia ich masy i obwodu), ob­niżenia ich napięcia i siły, zwiększenia męczliwości, upośledzenia ich ukrwienia i odży­wienia. W mięśniach następuje znaczne obniżenie stężenia glikogenu i ATP oraz podwyższenie stężenia kwasu mlekowego i zmniejszenie zdolności oksydacji kwasów tłuszczowych podczas pracy mięśni [5, 6].

Negatywne zmiany biochemiczne w mięśniach pojawiają się już po 6 godzinach i na­rastają najszybciej w pierwszych 3-5 dniach bezruchu. Polegają one na znacznym zmniejszeniu syntezy białek, cytochromu i aktyny [3].

2. Znaczenie bezruchu i usprawniania leczniczego

21

Wszystkie wymienione zmiany występują szybko, ich zwalczanie natomiast wymaga wiele wysiłku i czasu. Ważne jest zatem możliwie najszybsze podjęcie postępowania zapo­biegającego tym zmianom lub przynajmniej ich zminimalizowanie.

Zmiany patologiczne w stawach

Ruch i obciążenie są niezbędne do utrzymania prawidłowej struktury i funkcjonowa­nia stawu. Obciążenie stawów kończyn dolnych następuje w pozycji stojącej, podczas chodzenia. Dzięki ruchowi, zwłaszcza czynnemu, uzyskuje się obciążenie stawu przez nacisk na jego powierzchnie, w następstwie skurczu mięśni. Dotyczy to zarówno sta­wów kończyn dolnych, jak i górnych.

Zarówno ruch czynny, jak i bierny pobudzają błonę maziową stawu do produkcji ma­zi stawowej, która jest jedynym źródłem odżywienia chrząstki stawowej. Prawidłowy stan tej chrząstki jest zas' istotnym warunkiem zachowania normalnej funkcji stawu. Maź stawowa powoduje ponadto lubrykację powierzchni stawowych, redukując tarcie i zuży­cie chrząstki podczas ruchu. Brak ruchu i obciążania powoduje wiele patologicznych zmian morfologicznych, biochemicznych i biomechanicznych we wszystkich elemen­tach stawu. Następuje upośledzenie odżywiania chrząstki stawowej i jej atrofia. Powsta­ją zrosty między fałdami maziówki, wytwarza się tkanka tłuszczowo-włóknista oraz ziar­nina (panus), która narasta na obrzeżach chrząstki stawowej, powodując jej ubytki (owrzodzenia). Wskutek bezruchu mogą powstać również ubytki chrząstki stawowej w miejscach stałego styku powierzchni, typu „owrzodzeń lustrzanych" [1]. Z czasem po­wstają zrosty wewnątrzstawowe ograniczające ruch w stawie. Zmiany patologiczne do­tyczą również torebki stawowej, więzadeł i odcinków stawowych kości. Następuje dez­organizacja układu komórek i włókien w więzadłach, osłabienie ich przyczepów do ko­ści wskutek osteoklastycznej resorpcji kości oraz lokalnej osteoporozy. Masa kolagenu zmniejsza się we wszystkich elementach stawu, zmniejsza się też stężenie proteoglika-nów, głównie kwasu hialuronowego i zawartość wody w chrząstkach stawowych.

Osłabienie aparatu więzadłowo-torebkowego oraz osteoporoza końców stawowych kości jest dalszym rezultatem bezruchu [1, 2, 3].

Ćwiczenia ruchowe powinny dotyczyć mięśni i stawów całego układu mchowego. Najważniejszy jest ruch czynny, jeśli to konieczne - wspomagany, w możliwie pełnym za­kresie, lub izometryczny (napinanie mięśni), jeśli kończyna i tułów są w opatrunku unie­ruchamiającym. Dawkowanie ruchu zależy od stanu chorego, należy jednak pamiętać, że najszybciej przykurczenia i usztywnienia powstają w obrębie stóp i kolan oraz stawów ra-miennych, zwłaszcza u osób starszych.

W pewnych przypadkach należy unikać niektórych ruchów i ustawień podczas ćwi­czeń lub zmian pozycji chorego. Chodzi tu przede wszystkim o chorych po operacjach endoprotezoplastyki stawu biodrowego, u których powinno się unikać pozycji przywie-dzenia w biodrze i rotacji zewnętrznej, gdyż w bezpośrednim okresie pooperacyjnym, a także i później może to doprowadzić do zwichnięcia endoprotezy. Przy przewracaniu pacjenta na bok należy umieścić grubą poduszkę między kolanami, przeciwdziałając przy wiedzeniu operowanego stawu biodrowego [8].

2. Znaczenie bezruchu i usprawniania leczniczego

22

Usprawnianie lecznicze ma niekwestionowane znaczenie w leczeniu osób krytycznie chorych. Jest to zadanie fizjoterapeuty przeszkolonego w kierunku intensywnej terapii krytycznie chorych. Personel pielęgniarski oddziału intensywnej terapii przeszkolony w zakresie leczniczego usprawniania, to niezbędne uzupełnienie obsady kadrowej tego oddziału, ponieważ w razie braku fizjoterapeuty przejmuje jego zadanie. Ważne są tak­że dobra współpraca i koordynacja pielęgnacji, leczniczego usprawniania oraz zasadni­czego leczenia.

Piśmiennictwo

1. Akeson W.H. et al.: Effects of immobilization on joints. Clinical Orthopaedics and Related Rese­arch, 1987; 219, 28 11,11.

2. Booth F.W.: Physiology and biochemical effects of immobilization on muscles, Clinical Orthopae­dics & Related Research, 1987, No 219, 15.

3. Goldspink D.E.: The influence of immobilization and stretch on protein turnover of rat skeletal muscle, J. Physiol. (London), 1977, 264; 267.

4. Herr R.D., Speed J.: The Patient with Spinal Cord Injury, [w:] Emergency Care of the Compromi­sed Patient, Herr R.D., Cydulka R.K. (ed.), J.B. Lippincott Company, Philadelphia, 1994, 3, 43.

5. Lindboe C.E., Platon L.S.: Effects of immobilization of short duration on the muscle fibre size, Clin. Physiol., 1984, 4, 183.

6. Lipman R.L. et al.: Glucose intolerance during decreased physical activity in man, cyt. Booth F.W. 111.

7. Mac Dougall J.D. et al.: Effects of strenght training and immobilization on human muscle fibers, Eur. J. Appl. Physiol., 1980, 43, 25.

8. Orban D.J.: The Patient with Prosthetic Joints or Internal Fixation, [w:] Emergency Care of the Compromised Patient, Herr R.D., Cydulka R.K. (ed.), J.B. Lippincott Company, Philadelphia, 1994, 24, 385.

9. Starkman S., Dobkin B.: The Patient with Stroke, [w:] Emergency Care of the Compromised Pa­tient, Herr R.D., Cydulka R.K. (ed.), J.B. Lippincott Company, Philadelphia, 1994, 3, 67.

---