……………………………….. ..............., dnia ………………….
imię i nazwisko
………………………………..
adres zamieszkania z kodem pocztowym
………………………………..
………………………………..
telefon kontaktowy . . . . . . . . . . . . . . . Okręgowa
Izba Inżynierów Budownictwa
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Wniosek o wyznaczenie terminu egzaminu
W związku z uzyskaniem negatywnego wyniku egzaminu i otrzymaniem decyzji Nr ...................... z dnia ...................... o odmowie nadania uprawnień budowlanych, zwracam się z prośbą o wyznaczenie ponownego terminu egzaminu na uprawnienia budowlane
do projektowania/do kierowania robotami budowlanymi*
w specjalności…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
bez ograniczeń/w ograniczonym zakresie*
o określenie w uprawnieniach budowlanych specjalizacji techniczno-budowlanej*
………………………………………………………………………………………………......
do wykonywania pracy na budowie na stanowisku majstra budowlanego
i kierowania w powierzonym zakresie robotami budowlanymi w zawodzie*……………
…………………………………………………………………………………………………..
Do wniosku załączam:
Kserokopię Decyzji Nr .................z dnia ...................
Kartę osobową
………………………………
podpis wnioskodawcy
* niepotrzebne skreślić
wpisać właściwe
Wniosek o wyznaczenie terminu egzaminu (10.04.03. BW)
WZÓR Nr 1D - Upb