Załącznik nr 1

Miejscowość, data

.........................................

.........................................

(nazwa i adres dłużnika)

.........................................

.........................................

(nazwa i adres cesjonariusza)

..................................................................

(nazwa dłużnika)

reprezentowana(y) przez:

........................................................................

(imię i nazwisko oraz stanowisko/funkcja)

jako dłużnik wierzytelności wynikającej z umowy:

................................................................................................................................................

(określenie umowy)

z dnia ................................... zawartej z cedentem

wyrażam zgodę na dokonanie przez cedenta:

................................................................................................................................................

przelewu wierzytelności na rzecz cesjonariusza:

................................................................................................................................................

Dłużnik oświadcza ponadto, iż niniejszą zgodę wyraża z zastrzeżeniem, że w/w wierzytelność jest wierzytelnością warunkową i będzie przysługiwać Cedentowi pod warunkiem realizacji przez niego wszelkich wymienionych w umowie obowiązków oraz z zastrzeżeniem skuteczności wszelkich praw dłużnika względem cedenta określonych w umowie.

Dłużnik zrealizuje wierzytelność na rachunek cesjonariusza wskazany przez cedenta w umowie przelewu na zabezpieczenie tylko i wyłącznie po spełnieniu przez cedenta w/w warunków.

..........................................

(podpis osoby upoważnionej

do reprezentacji dłużnika)

1

---