11.10.2004 Chirurgia [CP1]

Badanie przedmiotowe i podmiotowe

Wywiad

Badanie przedmiotowe

1. wywiad

• wiek (pewne choroby w pewnych przedziałach wiekowych np. niedrożność przewodu pokarmowego - żadko u młodych często u starszych, wgłobienie u dzieci); ze względu na wiek można pewne stany chorobowe wykluczyć

• płeć

• czas wystąpienia objawów (początek choroby np. kolki często nad ranem, czy przed wystąpieniem choroby nie było wysiłku fizycznego)

• urazy (czy przed dolegliwościami nie było urazu, np. ból brzucha po operacji - niedrożność, pęknięcie śledziony na skutek urazu)

• leki

• przebieg; czy choroba wystąpiła nagle czy dolegliwości narastały stopniowo (stopniowo - niedrożność niepełna)

• ból brzucha, jaki było początkowe umiejscoweinie bólu (np. przy wyrostku robaczkowym początkowo w nabrzuszu a potem w prawym dole biodrowym)

• charakter bólu

• ciągły czy kolkowy (ból kolkowy przychodzi falami, ciągły - często proces zapalny otrzewnej, czynnik który stale drażni)

• promieniowanie bólu (kolka nerkowa - od lędźwi do jąder)

• przelewania w brzuchu (fenomeny osłuchowe)

cechy charakterystyczne:

• silny ból oporny na śrdki p/bólowe - pęknięty tętniak aorty, ... t krezkowej górnej

• zapalenie opłucnej - może wystąpić ból brzucha

• ból przy oddawaniu moczu - kamica moczowa

• zapalenie otrzewnej - bóle nasilając się przy zmainie pozycji ciała

• wymioty - silne podrażnienie zakończeń czuciowych otrzewnej ściennej i krezki (ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, trzustki, skręt jajnika, niedrożność narządów zawierających mięśnie gładkie, działanie toksyn na ośrodki mózgowe np. przy zapaleniu otrzewnej)

kiedy wystąpiły, jak często występują, wygląd: niedrożność - zielone, zaawansowana niedrożność jelit - cuchnące jak kał;

wymioty fusowate - krwawienie z przewodu pokarmowego; wysokość krwawienia:

• XII-ca - fusy z kawy

• Wpust żołądka i wyżej - świeża krew bez skrzepów

• nudności (często zamiast wymiotów) nudności = wymioty

• stolec

• regularność

• kiedy był ostatni stolec (wzdęty burzuch + ostatni stolec 3 dni temu - niedrożność)

• biegunki (infekcje ukł pok)

• krew, śluz, ropa, pasożyty w stolcu

smolisty stolec -

• miesiączka u kobiet

• ciąża (nawet przez 3 pierwsze m-ce może być krwawienie), wszystko działa bardzo źle na płód w pierwszym trymestrze, np. niepotrzebna ingerencja lekarska gdy nie wie on o ciąży może zaszkodzić

• ciąża pozamaciczna

• oddawanie moczu

• pieczenie

• ból

• wygląd ( żółtaczka - ciemny, krwisty - ...)

• przebyte choroby

• operacje

• kolki

• żółtaczka

• smoliste stolce

2) oglądanie

• wyraz twarzy

blady + spocony - przyczyna we kwi

sarawy + zaostrzone rysy twarzyciężki proces septyczny

zapadnięte oczy + ziemisto szary + zaostrzone rysy twarzy + zlany potem - wstrząs septyczny, hipowolemiczny

zaciąganie skrzydełek nosa - duszność

duszność: praca dodatkowych mięśni oddechowcyh, sinica, sine płatki uszne, końcówki palców

żółta skóra, białkówki - żółtaczka

bladoróżowe spojówki - anemia

zimny lepki pot

• zachowanie chorego

• porusza się, szuka pozycji - kolka, silne dolegliwości bólowe

• unika ruchu, unika badania (każda zmiana pozycji ciała powoduje ból - zapalenie otrzewnej

• badanie tętna

bóle brzucha + szybko, słabo napięte tętno - b niedobrze, cięzko chory

• oddychanie: 12-18/min (b wolno/ b szybko)

• temperatura: wzrost - istnieje proces

• język

ciężki stan choroby chir, odwodnienia - lepki język z nalotami

skóra - odwodnienii ludzie mają skórę mało elastyczną

• brzuch: jeżeli powyżej poziomu klatki piersiowej - gaz, płyn - niedrożność (wzdęty, wodobrzusze)

• naczynia podskórne: głowa meduzy

• przepukliny

• okolice pachwinowe (pachwinowa, udowa)

• okołopępkowe

3) obmacywanie

• napięcie mięśniowe: normalnie brzuch miękki, nienormalnie twardy

• określenie miejsca i stopnie bólu przy ucisku

• stwierdzenie przy głebokiej palpacji obecności guzów, tętni

• wywołanie objawu otrzewnowego: naciśnięcie miejsca największego bólu i nagłe oderwanie ręki

• obmacywanie okolic dróg przepuklinowych

• obmacywanie okolicy mięśnia lędźwiowego (objaw Goldflama) - najczęstszy objaw kolki nerkowej

• brak objawu otrzewnowego a potrzeba operacji :

• wyrostek robaczkowy przed perforacją

• ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego (położony pod wątrobą)

• niedrożność (dają objawy otrzewnowe w ostatnim stadium)

• perforacja XII -cy w części pozaotrzewnowej

• zaotrzewnowe uszkodzenie pęcherzyka moczowego i odbytnicy

• objawy otrzwnowe są a nie ma potrzeby operacjii

• kolka nerkowa

• niedrożność porażenna na tle zab nerwowych, mocznicy, cukrzycy

• porfiria - zab przemiany hemu (daje odczyn fluorescencyjny)

płyn można stwierdzić gdy jest go w ilości 1000-1500 ml w jamie brzusznej

badaniem per-rectum można stwierdzić:

• prostatę

• sprawdzić macicę

• zmiany nowotworowe

• żylaki odbytu

• ropnie okołoodbytnicze

4) osłuchiwanie

• brzucha

• krwawienia wewjelitowe - pobudzają perystaltykę

• krwawienia wewotrzewnowe - znoszą perystaltykę

• krew - bardzo drażni otrzewną

• przy niedrożności mechanicznej - wzmożenie fali perystaltycznej, równolegle do wzrodtu bólu

• niedrożność porażenna - rozdęcie, porażenia perystaltyki (osłuchowo - padanie metalowej kropli)

• każda laparotomia - wtórne podrażnienie perystaltyki

Gastroenterologia

Przewód pokarmowy człowieka

• układ pokarmowy jest odpowiedzialny za rozdrobnienie, trawiwnie i wchłanianie pok a także za usówanie niestrawionych resztek z organizmu

• ma w przybliżeniu 5 m dł, rozciąga się od jamy ustnej do ...

• przełyk transportuje kęsy pokarmowe do żołądka i w żołądku pokarm jest rozdrabniany i przygotowywany do trawienia. Następnie pok jest stopniowo przesówany do jelita cienkiego, gdzie miesza się z żółcią i sokami trzustkowymi. Następnie resztki pok transportowane są do jelita grubego i na zew

brodawka Vatera -pok dostaje sok żółciowy (dochodzi przewód żółciowy wspólny)

pozaotrzewnowo - nerki, moczowody, część pęcherza, trzustka, część XII-cy, nadnercza (gruczoły dokrewne)

krezka - zdwojenie otrzewnej którą dochodzą do narządów naczynia krwionośne; j cienkie i część grubego

stany zapalne narządów pozaotrzew - niedopuszczenie do zapalenia otrzewnej

anatomia układu pokarmowego

endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego

• pozwala na obejrzenie przełyku, żołądka i XII-cy (I część jelita cienkiego) i wykonuje się zazwyczaj w przypadku pojawienia się trudności w przełykaniu, zgagi (pieczenie za mostkiem) bólów w dołku podsercowym i wymiotów

• na 6h przed badaniem nie powinno się jeść ani pić gdyż żołądek i XII-ca powinny być puste

• przed badaniem można podać środek uspokajający, może on spowodować zawroty głowy. Alternatywą jest anieczulenie tylnej ściany gardła miejscowym środkiem anestetycznym

• pobranie małych skrawków tkanki z części narządu zmienionej chorobowo jest bezbolesne a pomaga w dalszych badaniach

• badanie trwa najcz nie dłużej niż 5-20 min i tego samego dnia można pójść do domu, jeśli przed bad zastosowano środek znieczulający bezpiecznej jest wrózić pod opieką osoby towarzyszącej, gdyż działanie podanego środka może trwać kilka godzin

• jeśli nie użyto miejscowego środka znieczulającego nie powinno się przez 2 godziny jeść ani pić ale można wrócić natychmiast do codziennych czynności

• endoskopem możemy obracać na wszystkie strony, dzięki czemu można obejrzeć cały żołądek

Biopsja wątroby

• jest wykonuwana w przypadku zapalenia wątroby, marskości, guzów złośliwych i niezłośliwych

• b.w. z użyciem specjalnej igły i lokalnego znieczulenia pozwala na pobranie małej próbki tkanki wątrobowej

• wykonuje się w pozycji naplecach i prawą ręk pod głową. Pole skóry nad wątrobą jest dezynfekowane aby do minimum ograniczyć ryzyko infekcji. Ponadto znieczula się w okolicy wkłucia miejscowym środkiem znieczulającym

• po założeniu igły biopsyjnej otrzymuje się polecenie pozostawienia przez kilka sek na wdechu, co umożliwia pobranie próbki

• pomimo tego że krwawienie po biopsji zdarza się rzdko to przez 6 godzin pozostaje się pod obserwacją

• po bad może pojawić się dyskomfort

• igłe wprowadzamy w przestrzeń mżebr

• ...

Endoskopia wsteczna cholangiopankreatografia

• ERCP uwidacznia przewód trzustkowy i przewód żółciowy który łączy wątrobę z j cienkim, bad to wykonuje się u chorych z żółtaczką, bólami brzucha, u których lekarz podejrzewa utrudnienie odpływu (np kam żółc)

• Nie powinno się jeść ani pić przed bad bo żołądek musi być pusty przez 6h przed

• Przed bad otrzymuje się iniekcje środka uspokajającego

• Giętkim przewodem ze światłowodem zwanym endoskopem do jelita dochodzi się przez jamę ...

• Przed podaniem środka cieniującego kontrastuje się i uwidacznia poród żółciowy i przewód trzustkowy

• Endoskop wprowadza się przez usta i przełyk do żołądka i dalej do ujścia przewodu żółciowego w XII-cy

• Kamień może być usunięty za pomocą specjalnego koszyczka wprowadzonego przez endoskop

• W razie zwężenia przewodu żółciowego można założyć protezę celem rozszerzenia

Kolonoskopia

• pozwala za pomocą giętkiego urządzenia zaopatrzonego w światłowód badać j grube; wykonuje się je w przypadku krwawienia z odbytu, zmiany rytmu wypróżnień, bólów brzucha lub nieprawidłowści stwierdzonych w badaniu rtg z użyciem baru

• na dzień przed badaniem otrzymuje się środki przeczyszczające aby spowodować opróżnienia jelit, na 6h przed nie jeść i nie pić

• w czasie kolonoskopi leży się na boku z nogami podkurczonymi do klatki piersiowej. Endoskop wprowadza się przez odbyt

• w czsie bad wdmuchuje się powietrze, aby lepiej uwidocznić ścianę jelita. Może to być powodem nadmiernego odczuwania gazów, dyskomfort

• badanie jest przeprowadzane u pacjentów ambulatoryjnych i trwa 15-30 min

• czasami pobiera sięmałe wycinki co jest bezbolesne. Wynik bad histopatologicznego otrzymuje się po ok. 2 tyg. Małe uwypuklenia ściany jelita, nazywane polipami mogą być usówane podczas badania

• największy ból - rozciąganie, pociąganie za krezkę

Badanie kontrastowe jelita grubego

• doodbytnicze podanie kontrastu barowego pozwala na radiologiczne bad j grubego. Wykonuje się je w przebiegu anemii, krwawienia z odbytnicy, w zaburzeniach w oddawaniu stolca i bólach brzucha

• bad wykonuje się w pracowni rtg zazwyczaj trwa 30 min

• na 2 dni przed bad zaleca się dietę ubogobłonnikową aby zredukować ilość resztek pokarmowych. na dwa dni przed badaniem podaje się silne śrdoki przeczyszczające. Ważne jest przyjmowanie dużej ilości płynów aby zapobiec odwodnieniu

• w trakcie bad leży się na lewym boku przed ... rtg. Specjalnym cewnikiem zostanie podane przez odbyt „papka barytowa” i powietrze które pozwolą lepeij uwidocznić ścianę jelita

• czasami i w trakcie bad lekarz prosi o zmianę pozycji ciała, co popraiwa ...

• ..

Rozszerzanie zwężeń przełyku

• z p mogą być przyczyną poważnych zaburzeń połykania i uczucia stawania kąsa pokarmu

• objawy te mogą zostać zniesione poprzez proste zabiegi, które rozciągają zwężone odcinki przełyku

• przed zabiegiem podaje się zastrzyk ze środkami uspokajającymi i p/bólowymi, które mają znieść dyskomfort pojawiający się w czasie rozciągania. Podane środki mogą spowodować zawroty głowy ale pozostaje się przytomnym

• po giętkim instrumencie ze światłowodem zwanym endoskopem, wprowadza się do zwężonego przełyku metalowy przewód. Czasami podczas zabiegu potrzebne jest zastosowanie promieni rtg. Często konieczne jest powtórzenie serii zabiegów. Alternatywą dla rozszerzenia jest rozdmuchanie balonu wprowadzonego do światła przełyku

• zabieg trwa zazwyczaj kilka minuty

• przez parę godzin po zabiegu poddaje się pacjentów obserwacji; w niewielkim odsetku przypadków podczas zabiegu...

• po 2 godzinach po zabiegu można pić

• rozszerzenie przełyku może natychmiast usunąć dolegliwości

• przełyk można rozszerzyć za pomocą balonów pompowanych w miejscu zwężenia

• nowotwory przełyku - pacjenci często giną z głodu

• ...

Zakładanie protezy (stentu) do przełyku

• protezę zakłąda się za pomocą endoskopu

Wstrzykiwanie środka obliterującego lub zakładanie opasek na żylaki przełyku

• żylaki przełyku są żyłami kóre pojawiają się na powierzchni przełyku jako obrzęknięte wypukłości w przebiegu chorób wątroby mogą się powiększać, a wtedy wzrasta ryzyko krwawienia. Aby zapobiec utracie krwi, żylaki muszą byćleczone natychmiast. Leczenie ozwala na obkurczenie żylaków

• wstrzyknięcie środka obliterującego lub założenie gumowej podwiązki jest techniką, która prowadzi do obkurczenia żylaków

• środek obliterujący podaje się przez igłe wprowadzoną za pomocą metalowego instrumentu ze światłowodem zwanego endoskopem

• alternatywą do opisywanego wyżej postępowania jest zakładanie podwiązek na żylaki. Powoduje to zmniejszenie ich rozmiarów.

Usuwanie kamieni żółciowych i ERCP

• aby wprowadzić endoskpo do przewodu żółciowego dokonuje się małego nacięcia

Przepuklina rozworu przełykowego

• przpuklinę przeponową definijuje się jako wciągnięcie części żołądka w obręb klatki piersiowej

• u wielu osób nie daje dolegliwości

• osłabienie pzepony może prowadzić do wślizgiwania się żołądka do przełyku i do zwrotnego zarzucania kwaśnej treści

• ...

Choroba refluksowa przełyku

• refluks może być leczony lekami, które powodują zahamowanie wydzielania żołądkowego lub poprawiającymi motorykę przewodu pokarmowego

• refluks (wsteczny odpływ) definijuje się jako cofanie się zawartości żołądka do przełyku

• może powodować zgagę, bóle w klatce piersiowej i cofanie się treści pokarmowej z żołądka do wyższych odcinków przewodu pokarmowego. Powyższe objawy nasilają się u pacjentów w pozycji leżącej i podczas pochylania się do przodu

• często powtarzające się i długo trwające epizody refluksu prowadzą do zapalenia dolnej części przełyku a czasami zwężeń przełyku

• rozpoznanie refluksu przełukowo-żołądkowego może zostać postawione przez lekarza na podstawie objawów i badania endoskopowego

• refluks powinien być leczony lekami które hamują wydzielanie żołądkowe (inhibitory pompy protonowej) lub poprawiającymi opróżnianie żołądka

Żylaki przełyku

• to workowate, poszerzone żylaki przełyku które pojawiają się w przebiegu chorób wątroby

• kiedy się powiększają stają się napięte

• jeśli nie krwawią przebiegają bezobjawowo, jeśli krwawią to pojawiają się krwiste i ....

• ...

Rak pzełyku

• najczęściej objawia się trudnościami w przełykaniu, uczucie stawania kęsa pokarmowego w przełyku, ślinotok

• leczenie operacyjne rozważa się gdy istnieje duże prawdopodobieństwo usunięcia guza w całości lub gdy brak jest innego sposobu na zmniejszenie objawów ...

• radioterapia lub leczenie laserem pozwala na zmniejszenie rozmiarów guza

• ...

• raka przełyku leczy się za pomocą wielu metod. Wybór zależy od rodzaju i rozmiaru nowotworu

• leczenie skojarzone - nie tylko usunięcie

Wrzód trawienny

• helikabocter phylori

• aspiryna może powodować wrzód trawienny

• ok. 70% w Polsce jest zakażonych bakterią helikobakter phylori, zazwyczaj nie djae objawów, ale może prowadzić do rozwoju wrzoda trawiennego, zakażenie h p leczy się zestawem antybiotyków z lekami hamującymi wydzielanie żołądkowe przez 7-14 dni

• rozpoznanie stawiane jest n podstawie endoskopii lub badania rtg górnego odcinka przewodu pokarmowego

• leczenie polega na unikaniu szkodliwych ..., zaprzestaniu palenia

Rak żołądka

• objawy słabo wyrażone, niestrawność, utrata apetytu i masy ciała

• diagnostyka:

• bad rtg

• endoskopia

• biopsja

• leczenie;

• chirurgiczne

• radioterapia

choroba trzewna

• jest spowodowana alergiczną reakcją na gluten, białko zawarte w ziarnach zbóż. Pomimo że choroba trwa całe życie, rozpoznanie ustalane jest często u dorosłych

• rozpoznaje się wykonując badanie krwi, ale często koniczne jest wykonanie biopsji j cienkiego, aby potwierdzić diagnozę. Wtedy wykonuje się endoskopię

• palczaste kosmki jelitowe odpowiedzialne za wchłanianie skłądników odżywczych i witamin są uszkodzone ???

• ...

Kamica żółciowa

Przewlekłe zapalenie trzustki

• trzustka położona jest między wątrobą a j.cienkim; wydziela enzymy tawienne i insulinę. Przewlekłe zap trzustki jest długotrwałym procesem zapalnym tego narządu

• jest częstsze u mężczyzn niż u kobiet, zazwyczaj wiąże się z długotrwałym spożywaniem alkoholu

• „trzustka sama się trawi”

• M - alkohol; K - kamienie w pęcherzyku żółciowym

• Rtg - poszerzony przewód trzustkowy

• Główne objawy to: ból brzucha, który promieniuje do kręgosłupa, utrata apetytu i masy ciała oraz tendencje do luźnych wypróżnień. Ból zazwyczaj ... po zaprzestaniu spożywania alkoholu

Rak trzustki

• objawy:

• uczucie stałego zmęczenia i brak energii

• utrata masy ciała

• wymioty, nudności

• świąd, żółtaczka

• ból nrzucha

• diagnostyka

• badanie krwi

• usg

• biopsja

• leczenie:

• ...

Marskość wątroby

• ogólne osłabienie

• brak napędu

• nudności

• zazółcenie skóry

• osłabienie popędu płciowego

• gdy wodobrzusze podejrzeniee: u K - ciąża, u M - wątroba

Zespół jelita drażliwego

• jest spowodowany zmienioną, nadmierną czynnością skurczową mięśni jelit. Powoduje to wzmożoną wrażliwość jelita na jedzenie i stres

• ...

• Rozpoznanie nie wymaga specjalistycznych badań le w niektórych przypadkach należy wykonać kolonoskopię lub badanie kontrastowe j.grubego ( z użyciem baru)

• Czasami modyfikacje diety uwalniają od objawów. Może pojawić się osobnicza wrażliwość na jakiś skłądnik pokarmowy

Choroba Leśniowskiego-Crohna

• jest przewlekłym stanem zapalnym przewodu pokarmowego w niektórych przypadkach może przebiegać bardzo ciężko

• Obajwy kliniczne zmieniją się w zależności o części przewodu pokarmowego, która dotknięta jest chorobą. Zazwyczaj pojawiają się kolkowe bóle brzucha, biegunka, utrata masy ciała. Objawy mogą być pozajelitowe tj zapalenie stawó, zapalenie tęczówki, rumień skórny, zapalenie dróg żółciowych i wątroby

• Rozpoznanie ustala się na podstawie bad rtg przewodu pokarmowego z użyciem papki barowej

• Objawy:

• biegunka

• utrata masy ciała

• zmiany skórne

• diagnostyka:

• badanie rtg

• biopsja

• Leczenie:

• chemioterapia,

• farmakoterapia,

• dieta

Wrzodziejące zapalenie j. grubego

• objawy:

• częste luźne stolce

• kurczowe bóle brzucha

• zmiany skórne

• zapalenie stawów

• zapalenie tęczówki

• zapalenie wątroby i pęcherzyka żółciowego

• leczenie

• chirurgiczne

• farmakologiczne

Uchyłki j.grubego

• jest workowatym uwypukleniem ściany jelita wyścielonym jelitową błoną śluzową

• najczęściej są w esicy - zapalenie takiego uchyłka może być identyczne jak zapalenie wyrostka robaczkowego, nieleczone - perforacja - treść kałowa do jamy otrzewnowej - stan zagrożenia życia

• w większości nie powodują dolegliwości

Polipy jelita grubego

• często zmiany przednowotworowe

• przyczyna nie jest znana

• powstają na ścianie jelita grubego i odbytnicy

• nienowotworowe wzniesienie błony śluzowej ponad jej powierzchnię występujące w jelicie grubym i odbycie. Szczególnie często występują u osób starszych

• najczęściej nie dają żadnych objawów, w niektórych przypadkach są przyczyną krwawienia z odbytu, bulów brzucha oraz zmiany rytmu wypróżnień

Rak j. grubego

• często rozwija się z polipa, który jest nienowotworowym wzniesieniem błony śluzowej ponad jej powierzchnię

• stomia - daje duże szanse pełnego wyleczenia, ale człowiek do końca zycia skazany jest na noszenie worka stomijnego

Żylaki odbytu

• guzki krwawnicze (hemoroidy) to żylakowate rozszerzenie żył odbytu

• objawy: krwawienie z odbytu

• leczenie: zachowawcze bądź nacięcie chiurgiczne w przypadku dużych guzków; elastyczna opaska

1

---