SKALA STANU SOMATYCZNEGO

Imię....................................................... wiek..........................płeć...............................................

Wykształcenie............................................................................zawód.........................................

Zdiagnozowane choroby...............................................................................................................

Proszę oceń swój stan zdrowia ustosunkowując się do poniższych pytań. Jeżeli dane objawy występują wybierz odpowiedź Tak, a jeżeli nie występują w ogóle wybierz odpowiedź Nie.

Dokuczają mi nudności i wymioty........................................................... Często miewam zaburzenia żołądkowe................................................... Rzadko martwię się swoim zdrowiem..................................................... Często boli mnie głowa............................................................................ Dość często robi mi się nagle gorąco bez widocznego powodu.............. Prawie nigdy nie odczuwam bólu w klatce piersiowej lub w okolicach serca........................................................................................................ Miewam często uczucie palenia, swędzenia, cierpnięcia lub odrętwienia w różnych częściach mojego ciała...................................... Bóle w karku odczuwam bardzo rzadko lub nigdy.................................. Bardzo często dokucza mi ściskanie lub gniecenie w okolicy żołądka.... Często mam takie uczucie, jakbym miał głowę ściśniętą obręczą........... Mam często dolegliwości żołądkowe....................................................... Nigdy nie miałem/am nagłych ataków lub konwulsji.............................. Zawroty głowy miewam rzadko lub nigdy.............................................. Przeważnie czuję się osłabiony................................................................ Bóle głowy miewam rzadko lub nigdy.................................................... Miewałem/am ataki, podczas których nie panowałem/am nad swoimi ruchami i mową, lecz widziałem/am co się dzieje wokół...................... Bóle miewam rzadko lub nigdy............................................................... Rzadko szumi lub dzwoni mi w uszach................................................... Nigdy nie byłem/am sparaliżowany ani nie odczuwałem/am specjalnego osłabienia w mięśniach......................................................... Bardzo czuję się zmęczony często...........................................................

Tak - Nie Tak - Nie Tak - Nie Tak - Nie Tak - Nie Tak - Nie Tak - Nie Tak - Nie Tak - Nie Tak - Nie Tak - Nie Tak - Nie Tak - Nie Tak - Nie Tak - Nie Tak - Nie Tak - Nie Tak - Nie Tak - Nie Tak - Nie

---