SO IV 51250 / / 2008
Z Chorzów, dnia ...........................................
DANE OSOBY WNIOSKUJĄCEJ:
Nazwisko i imię........................................................
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Adres........................................................................
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PESEL
Urząd Miasta
Wydział Spraw Obywatelskich
Referat Dowodów Osobistych i Paszportów
41-500 Chorzów, ul. Rynek 1
WNIOSEK
o wydanie zaświadczenia z akt dowodów osobistych
Zwracam się o wydanie zaświadczenia z akt dowodów osobistych dotyczącego: .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
celem przedłożenia w.................................................................................................................
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(data i podpis pracownika ) (podpis wnioskodawcy)