9-Diagnostyka fizjologiczna pacjentów po urazach rdzenia kręgowego, Wykłady-Ronikier, Ronikier1


Diagnostyka fizjologiczna pacjentów po urazach rdzenia kręgowego.

Potrzeba diagnostyki wysiłkowej u osób po urazach rdzenia kręgowego wynika z następujących przesłanek:
- zmiana trybu życia SCI związana z ciężkim urazem,
- mała aktywność ruchowa spowodowana urazem obniża wydolność fizyczną
( 1 na 4 SCI osiąga parametry VO2 max. i inne cechy funkcjonalne zbliżone do normy populacyjnej koniecznej dla tych chorych do skutecznej egzystencji)

W wyniku hipokinezji towarzyszącej chorobie obserwujemy znacznie szybciej niż w populacji ludzi zdrowych:
- schorzenia krążenia,
- hiperlipidemię,
- insulinoodporność,
- spadek siły i wytrzymałości mięśni,
- otyłość brzuszną i cukrzycę.
Aby SCI żyli dłużej muszą koniecznie osiągnąć odpowiedni poziom wydolności fizycznej.

Obniżenia wydolności populacji SCI wynika z tego że:
- 40 % tych chorych ma ponad 45 lat,
- 1 na 4 żyje obecnie ponad 20 lat po urazie.
Pacjenci ci potrzebują określonego poziom wydolności do utrzymania odpowiedniej aktywności ADL. 




Zgodnie z International Standarts for Classification of SCI opublikowaną przez Neurological Standards Committee w zakresie badań wydolności i diagnostyki tej grupy chorych musimy pamiętać, że występuje:
- obniżone BP, HR i CD na skutek ograniczenia kontroli parasympatycznej,
- wzrasta wydzielanie katecholamin,
- przepływ krwi w kończynach dolnych spada o 50-67% na skutek zaburzeń pracy układu autonomicznego,
- wzrasta TC, LDL-C a spada wartość HDL-C,
- zaburzenia termoregulacyjne,
- zredukowana gęstość kości poniżej uszkodzenia rdzenia

Prowadzenia diagnostyki czynnościowej u pacjentów z SCI powinno być prowadzone zgodne z ICF (International Classification of Functioning) wg. przedstawionego schematu:

CYKL REHABILITACYJNY

rozpoznanie schorzenia

i potrzeb leczniczych pacjenta

0x08 graphic
0x08 graphic

ocena skuteczności możliwości rehabilitacji

rehabilitacji z uwzględnieniem czynników

0x08 graphic
modyfikujących i linitujących

0x08 graphic

opracowanie planów wybór sposobu usprawniania

0x08 graphic
stosowania interwencji i metod diagnostycznych

koordynujących


Obciążenia wysiłkowe u pacjentów z SCI nie powinny być stosowane jeśli:
-  Htc 25% poniżej normy,
-  Hb 8-10 g/Dl,
-  obniżone BPs spoczynkowe o więcej niż 20 mmHg,
-  wzrost wysiłkowy BPS > 250 mmHg a BPd > 120 mmHg,
-  różnica HR w spoczynku i po zakończeniu ćwiczeń nie przekracza 20 ud/min.,
-  gorączka >37,7 o C,

-  glikemia < 40 mg/dL lub >500 mg/dL,
-  częstość oddechów > 30/min.,
-  zaburzenia elektrolitowe,
-  spadek temperatury ciała, nadmierne pocenie, sinica obwodowa, nudności, bóle głowy,
-  choroba wieńcowa, kardiomiopatie, wady zastawek, arytmie, obniżenie frakcji wyrzutowej o 30%, zwężenie tętnic wieńcowych, podwyższona leukocytoza, choroby zakaźne,
- analiza działania stosowanych leków.



DIAGNOSTYKA WYDOLNOŚCI PACJENTA
Ocena możliwości funkcjonalnych pacjenta w oparciu o badania wydolności.
1 MET (3.5 ml tlenu \ kg\ min)
stan po okresie hipokinezji; BMR mierzona w pozycji leżącej; konieczne ćwiczenia izometryczne, przyłóżkowe zapobiegające niedowładom i odleżynom

2 MET ( 7 ml tlenu \ kg \ min)

początki rehabilitacji szpitalnej, ćwiczenia przyłóżkowe, wspomagana pionizacja i kontrolowana lokomocja w obrębie pokoju

4 MET (14 ml 02 \kg \ min )
graniczny poziom wydolności uzyskany podczas reh szpitalnej pozwalający opuścić szpital, aktywność rekreacyjna, proste ćwiczenia usprawniające i ogólnokondycyjne
6 MET lub mniej ( 21 ml O2 \ kg \min )

granica możliwości wydolnościowych pacjentów kardiologicznych, poniżej tego progu mogą wystąpić objawy niewydolności krążeniowej, bóle w klatce piersiowej, duszność wysiłkowa
4 - 7 MET (14-25 ml tlenu \ kg\ min)

program rehabilitacji domowej z okresową kontrolą fizjoterapeuty; możliwość podjęcia pracy zawodowej bez znaczącej komponenty pracy fizycznej

8 -10 MET( 28-35 ml tlenu \ kg \min)

pełne możliwości ADL I pracy zawodowej bez obaw o nawrót niewydolności krążeniowej; stan wydolności fizycznej pozwalający na umiarkowany wysiłek fizyczny

10 -15 MET ( 35-52 ml O2\ kg \ min )

norma wysokiej wydolności fizycznej; pacjenci w pełni wydolni mogący podejmować program bardzo intensywnej reh fizycznej; możliwości prowadzenia działalności zawodowej lub rekreacyjno- sportowej o dużej komponencie pracy fizycznej

WARTOŚĆ VO2 max. ml / kg / min. PARAPLEGIA (DAVIS)

kobiety

mężczyźni

I niska

<5.4

<10.4

II <średnia

5.4-16.2

10.5-21.9

III średnia

16.7-27

22.0-33.4

IV> średnia

27.2-38.0

33.5-44.0

V wysoka

>38.0

>45.0

WSKAŹNIKI FIZJOLOGICZNE TESTU WYSIŁKOWEGO PARAPLEGIKÓW
O RÓŻNYM STOPNIU AKTYWNOŚCI FIZYCZNEJ

parametr

aktywni

nieaktywni

MOC PRACY (W)

97,1

61,7

CZAS WYS. min

13,3

9,9

HRmax (w 6min)

181

183

VO2max l/min

2,24

1,56

VEmax l/min

105,6

68,8

WYDATEK ENERGETYCZNY LOKOMOCJI PACJENTA PO URAZACH RDZENIA KR

Dystans (km)

VO2max (ml/kg/min)

<1,0

<12

1,0-1,4

13-17

1,4-1,7

18-28

1,7-2,0

29-35

>2

>36

Zużycie O2 ml /kg/metr-OEI

poziom U.R

C-6

C7-8

Th2-8

L-1

średnie

0.19

0.16

0.15

0.14

Skuteczność lokomocji w paraplegii określona poprzez O.E.I. (orthopedic efficiency indeks) w ml tlenu/kg/metr przebytego dystansu

REAKCJA FIZJOLOGICZNE U PACJENTÓW Z URAZAMI RDZENIA KRĘGOWEGO

Początkowy spadek masy ciała, potem wzrost i zastępowanie atrofii mięśnie poprzez rozwój tkanki łącznej, tłuszczowej i wody, uraz >Th-5 upośledza unerwienie- sympatyczne i skurcz żył górnej części ciała, zużycie
w spoczynku V02 (TLEN) 2.8 ml /kg / min (n-3.5) wzrost ilości wody pozakomórkowej, spadek HDL-C,
ryzyko CHD, utrudniony powrót żylny;

WYSOKOŚĆ USZKODZENIA RDZENIA DECYDUJE O MOTORYCZNYCH CZYNNOŚCIACH LOKOMOCYJNYCH PACJENTÓW Z SCI:

pacjenci z C6 (tetraplegia) poruszają się wolniej:

-o 25% niż pacjenci z C7-8

-o 46% niż pacjenci z Th2-8

-o 48% niż paraplegicy z Th 10-L1

C6 - szybkość lokomocji stanowi 50% (41m/min) normy lokomocyjnej poruszania się na wózku
lub zdrowego chodu

Lokomocja w pozycji spionizowanej 6-krotnie fizjologicznie cięższa niż jazda na wózku jednak skutecznie poprawia wydolność

-użycie wózka przy wydatku energetycznym 11-12 ml O2 kg/min zbliżona do normy chodu osoby zdrowej (prędkość 70-80 m/min)

-spoczynek 3.5 ml O2 kg/min. - 1 MET

-w trakcie treningu paraplegicy mogą uzyskać wartość VO2max DO 1400 ml O2 / min.(norma 3000 ml)


DIAGNOSTYKA KL
INICZNA 
1. Określić pełny obraz kliniczny pacjenta(stan upośledzenia funkcji, metody leczenia i rehabilitacji,
stosowane leki itp.).
2. Informacje o zwyczajach żywieniowych (sposobie życia, aktywność zawodowa, warunki rodzinne
i domowe, stan materialny, stan sprawności i zwyczaje ruchowe przed chorobą).

3. Wydolność fizyczna (tlenowa jak i beztlenowa ), w zależności od możliwości może być mierzona różnymi testami-w tym pośrednimi. Odniesienie tych danych do wskazań Towarzystwa Kardiologicznego kwalifikującego możliwości krążeniowe chorego.
4. E.K.G. wysiłkowe i badania morfologiczne krwi wskazują na brak przeciwwskazań do wykonywania

pracy fizycznej.
5. Siłę i wytrzymałość mięśniową zarówno w skurczu izotonicznym jak i izometrycznym (MVC).

Pacjenci z paraplegią najwydolniejsi, jednak poziom uszkodzenia rdzenia nie ma wpływu
na pozostałe badane parametry oraz ,że stan zdrowia zależy w tej grupie w głównej mierze od stanu
ich wydolności fizycznej.

Im wyższy poziom uszkodzenia rdzenia tym niższa aktywność fizyczna ograniczone możliwości funkcjonalne i bardziej obniżona wydolność fizyczna ( 1 na 4 paraplegików podczas testu wydolnościowego V02 max. osiąga wynik umożliwiający w pełni aktywne życie i uczestnictwo w rekreacji fizycznej.
Osoby z SCI na skutek obniżonej aktywności fizycznej popadają w swoistą „ secondary disabilities”.


W diagnostyce fizjologicznej o stanie zdrowia, wydolności fizycznej i zagrożeniach CHD
ważne są obserwacje profilu lipidowego chorych. Zbadano profil lipidowy, insulinoodporność oraz wydolność (VO2 max) w grupach po 6 paraplegików podczas treningu;
-1 godz., 3 x tyg. przez 2 miesiące:
- z intensywnością 70-80 HR max. i 40-50 HR max.
Trening fizyczny znacząco poprawił wydolność badanych, lecz profil lipidowy ( TC/HDL-C oraz TG ) znacząco się obniżył tylko w grupie ćwiczącej z większą intensywnością.

Porównanie grupy paraplegików ( 5 badanych) i 7 osób zdrowych podczas treningu 12 tyg.

Z intensywnością 65 % V02 max. nie zmienił istotnie poziomy TG, TCh, HDL-C, choć zwiększyła się frakcja HDL-C u SCI. Wartości spoczynkowe lipidów były niższe w grupie zdrowych osób.


Skuteczna lokomocja decyduje o egzystencji pacjentów z SCI. Zbadano jej zależność od poziomu uszkodzenia rdzenia u 178 pacjentów podczas 6 miesięcznej rehabilitacji.

Obserwowano:
- Wolking Index for SCI (WISCI) ocena szybkości lokomocji (0-14 m/sec),
- Lower Extremity Motor Score (LEMS) -(0-10 m/sec).
Zaobserwowano istotną zależność pomiędzy skuteczną lokomocją a poziomem uszkodzenia rdzenia kręgowego. W zmianach tych ważną rolę odgrywała osobnicza wydolność badanych.

Aktywność fizyczna SCI poprawia wydolność pacjentów;
12 tyg. ćwiczenia wytrzymałości lokomocyjnej na wózku ( 15 wysiłek maksymalny 2x dziennie)
spowodował szczególnie widoczne efekty w pierwszych 2 tygodniach obniżenia parametrów
krążeniowych o 10 % bez istotnych zmian w wytrzymałości tlenowej.

 



Przegląd 65 prac opisujących wpływ aktywności fizycznej na wydolność SCI wskazuje, że ćwiczenia fizyczne powodują: poprawę profilu lipidowego, adaptację nerwową i krążeniową do wysiłku, wzrost oporu naczyniowego TPR, skuteczniejsze wypełnianie lewej komory, regulację wydzielania katecholamin, obniżenie zagrożenia osteoporozą, poprawę siły mięśni i WPM.
Jednak trening kończyn górnych fizjologicznie to:
- obniżone SV i CD o 10-30 % do normy zdrowia
- wzrost HR i BP
- V02 max. niższe o 30 % w stosunku do normy populacyjne

 Zastosowanie treningu interwałowego w grupie paraplegików przez ( 3 x w tygodniu 30 min. wysiłek przez
1 miesiąc) spowodował wzrost tolerancji obciążeń pacjentów o 27%, wartość VO2 max.o18 % oraz w kolejnych fazach usprawniania fizycznego poprawę reakcji krążeniowych.

Zakres urazu rdzenia wpływa istotnie na parametry funkcjonalne; 37 chorych podzielono na 4 podgrupy:
1. C 5-C6 wysoka tetraplegia -10 osób.
2. C 6/7 niska tetraplegia - 9 osób.
3. Tetraplegia niecałkowita - 7 osób.
4. Paraplegia -11 osób.
Badano stan zdrowia poprzez pomiary wydolności fizycznej (VO2 max), mocy wysiłku, a także parametry psychologiczne, socjologiczne i inne cechy fizyczne w ramach zintegrowanego Sickness Impact Profile.



PROBLEMY BADAWCZE Z ZAKRESU FIZJOLOGII WYSIŁKU W REHABILITACJI.

1. Sprecyzować pojęcie wydolności fizycznej w odniesieniu do rehabilitacji (tolerancja wysiłku).
2. Określić, jakie wskaźniki wydolności są najbardziej diagnostyczne dla procesu rehabilitacji.
Wykorzystać w diagnostyce bardziej precyzyjne wskaźniki wydolności (progi metaboliczne, Próg AT, zmiany równowagi kwasowo-zasadowej, poziom substratów, zmiany elektrolitowe wykorzystywane współcześnie
w diagnostyce wydolności w sporcie).

3. Dokonać próby określenia norm wydolności fizycznej dla różnych schorzeń, wieku pacjentów, miejsca i okresu rehabilitacji.

4. Określić dolny stopień wydolności jako stan graniczny oddzielający stan zdrowie -choroba.
5. Opracować zakres korelacji pomiędzy wskaźnikami wydolności a skalą ADL I IADL dla osobniczej egzystencji i aktywności zawodowej po powrocie do pracy. Ważne kryterium w procesie przezawodowania pacjenta po przebytej chorobie i rehabilitacji.

6. Ocenić, w jakim zakresie choroba lub upośledzenie danej funkcji wpływa na wydolność. Wpływ różnych okresów hipokinezji na stan wydolności.
7. Zbadać, jaki rodzaj ćwiczeń fizycznych w rehabilitacji najskuteczniej poprawia WF.
8. Zbadać, czy szpitalne badania kliniczne i laboratoryjne mogą być wykorzystane do prognozowania wydolności pacjenta (korelacje pomiędzy wskaźnikami fizjologicznymi a biochemicznymi).
9. Badać wnikliwiej, fizjologię zjawisk odmiennych od norm populacyjnych występujących w rehabilitacji, takich jak: wysoka aktywność - niskie V02max; wysoka aktywność fizyczna - schorzenia układu krążenia;
wysoki LDL-C - brak CHD; nieodpowiednia dieta - niski poziom cholesterolu; poprawa koordynacji mięśniowej - pogarszanie wartości WPM.
10. Obserwować zależności pomiędzy: długością życia a stanem wydolności; hipokinezja -wydolność;
rodzaj choroby - stan wydolności; czas rehabilitacji - stopień wydolności.


5



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
11-DIAGNOSTYKA NEUROLOGICZNA PACJENTÓW PO URAZACH RDZENIA KRĘGOWEGO, Wykłady-Ronikier, Ronikier1
Diagnostyka neurologiczna pacjentów po urazach rdzenia kręgowego
Diagnostyka czynnościowa pacjentów po urazach rdzenia kręgowego ppt
Diagnostyka czynnościowa pacjentów po urazach rdzenia kręgowego, Ortopedia
Funkcjonalna Rehabilitacja pacjentów po urazie rdzenia kręgowego, Ortopedia
56 Usprawnianie pacjentów po uszkodzeniu rdzenia kręgowego
Aktywizacja pacjenta po urazie rdzenia kręgowego
2006 04 Indeks chodzenia po urazie rdzenia kregowego
Wczesne toczenie krwi u pacjentów po urazach zwiększa ryzyko ARDS, MEDYCYNA, RATOWNICTWO MEDYCZNE, B
Rehabilitacja aktywna Trening samoobslugi w urazach rdzenia kregowego
Postępowanie leczniczo usprawniające po uszkodzeniach rdzenia kręgowego, Chirurgia i Ortopedia
(seks po uszkodzeniu rdzenia kregowego) LO3ASUGM3ZL3OQDMIRJOMNPSNBYMENPXGUNH33A
Problemy Pielęgnacyjne Pacjentów po urazach narządu ruchu, Pielęgniarstwo Studia
Rehabilitacja aktywna Trening samoobslugi w urazach rdzenia kregowego

więcej podobnych podstron