Dżuma - ostra bakteryjna choroba zakaźna gryzoni i (rzadziej) innych drobnych ssaków, a także człowieka (zoonoza). Choroba ta wywołana jest infekcją G(-) pałeczek z rodziny Enterobacteriaceae nazwanej Yersinia pestis.
Postaci i droga szerzenia
Wyróżnia się trzy zasadnicze postacie dżumy:
posocznicową (septyczną),
płucną: pierwotną i wtórną.
Najczęściej występuje, zarówno wśród zwierząt jak i ludzi, dymienicza forma dżumy. Do zakażenia dochodzi zwykle w wyniku pokąsania przez pchły (głównie pchły szczurze, Xenopsylla cheopis) uprzednio zainfekowane w wyniku pokąsania szczurów, wiewiórek, piesków preriowych lub innych małych ssaków. W następstwie infekcji bakterie migrują wraz z krwią i chłonką do węzłów chłonnych, co po około pięciu dniach objawia się regionalnym powiększeniem tych narządów (tzw. dymienicą). Postać dymienicza dżumy wywołana może być także spożyciem skażonego pokarmu lub wody (rzadkie u ludzi).
Postać septyczna jest zazwyczaj powikłaniem dżumy dymieniczej. U części chorych rozwija się, z pominięciem postaci dymieniczej, od razu pierwotna sepsa.
Płucna postać dżumy występuje zazwyczaj jako wtórna komplikacja pozostałych postaci. Do rzadkości należy wariant pierwotny związany z infekcją drogą kropelkową. Na tej drodze do zakażenia dochodzi jedynie w pomieszczeniach małych i źle wentylowanych. Nieznane nauce są przypadki zakażeń dżumą płucną poprzez system wentylacyjny.
Czynnik etiologiczny
Dżumę wywołuje nieruchoma pałeczka, barwiąca się ujemnie przy wykorzystaniu metody Grama, nieprzetrwalnikująca, Yersinia pestis. Bakteria ta posiada zespół genów nazywanych Yop virulon wytwarzających szczególne wypustki białkowe na powierzchni komórek bakteryjnych oraz endotoksyny. Dzięki tym wypustkom rozpoznawane są fagocyty zainfekowanego organizmu oraz wprowadzane są do cytoplazmy fagocytów endotoksyny bakteryjne (YopE, YopH i YopT), które blokują fagocytozę. Patogen ten wrażliwy jest na popularne środki dezynfekcyjne (środki chemiczne i wysoką temperaturę). Wykazuje względnie dużą oporność na niskie temperatury. W środowisku przeżywa zwykle od miesiąca do pół roku.
Patogeneza, objawy i rozpoznawanie
Objawy dżumy dymieniczej (łac. pestis bubonica) pojawiają się w okresie od dwóch dni do tygodnia od ukąszenia. W początkowym okresie, pierwszych 6-8 godzinach, występują objawy nieswoiste, takie jak wysoka gorączka (powyżej 38°C), poty, dreszcze, rozszerzenie naczyń krwionośnych, ból głowy i znaczne osłabienie.
Później pojawia się powiększenie węzłów chłonnych (nawet do ok. 10 cm), zwłaszcza pachwinowych, rzadziej pachowych, szyjnych lub innych oraz objawy zapalenia naczyń chłonnych. Powiększone węzły chłonne stają się bolesne (czasem wywołując przykurcze kończyny), miękkie (z powodu martwicy o mechanizmie zawału i zmian ropnych w centralnych jego częściach), ich zawartość może ulec opróżnieniu przez samoistne przetoki. W lekkich przypadkach dżumy dymieniczej (łac. pestis minor) proces chorobowy ogranicza się do jednej grupy węzłów chłonnych, nawet bez wytworzenia przetoki. Zwykle jednak powstają dymienice wtórne (zajmowane są kolejne grupy wezłów chłonnych). W rzadkich przypadkach zmiany dymienicze powstają tylko w głęboko położonych węzłach chłonnych. Są to przypadki bardzo trudne do rozpoznania, przypominając przebiegiem ciężkie postacie duru brzusznego lub cięższej postaci - dżumy septycznej.
Bez leczenia postać dymienicza kończy się śmiercią w 50% przypadków.
Postać septyczną (łac. pestis septica) cechuje, poza objawami nieswoistymi, duża bakteriemia. W wyniku zakażenia uogólnionego, jako reakcja makroorganizmu, pojawia się uogólniony zespół odczynu zapalnego (łac. sepsis). W jej wyniku powstają mikrozatory bakteryjne w końcowych naczyniach krwionośnych palców rąk i stóp oraz nosa, czego skutkiem jest zgorzel (objawiająca się czarnym zabarwieniem tkanek). Objawy te są zbliżone do opisów epidemii "czarnej śmierci" w średniowieczu. W tej postaci śmiertelność jest zawsze wysoka, a rokowanie bardzo poważne.
W postaci płucnej (łac. pestis pneumonica) występują objawy ciężkiego, wysiękowego zapalenia płuc, z krwiopluciem, dusznością i sinicą. Rokowanie jest znacznie poważniejsze niż w postaci posocznicy, a śmiertelność blisko stuprocentowa. Śmierć następuje w ciągu kilku dni z powodu wstrząsu i duszności. Postać płucna charakteryzuje się niezwykłą zaraźliwością drogą kropelkową (bez pośrednictwa pcheł).
Zapalenie płuc w dżumie ma charakter krwotocznego, odoskrzelowego zapalenia z odczynem włóknikowym w opłucnej.
Wczesna diagnostyka opiera się na wywiadzie epidemiologicznym i badaniu klinicznym. Do potwierdzenia dżumy stosuje się hodowle bakteriologiczne materiału z węzłów limfatycznych, krwi lub plwociny. Duże znaczenie mają także metody serologiczne oraz PCR. Ostatecznego potwierdzenia dokonuje się w laboratoriach o wysokiej (3, 4 stopień) klasie bezpieczeństwa biologicznego.
Leczenie
Leczenie polega na pozajelitowym podawaniu antybiotyków. Bakterie wykazują wrażliwość na streptomycynę, gentamycynę (te dwa antybiotyki są tzw. lekami z wyboru w leczeniu dżumy), ciprofloksacynę, cefalosporyny (w dżumie uogólnionej i płucnej) i niektóre tetracykliny, najczęściej doksycyklinę (w łagodnych przypadkach). Duże znaczenia ma leczenie wspomagające; konieczność chirurgicznego opracowania dymienic jest rzadkością.
W Polsce chorzy na dżumę podlegają przymusowej hospitalizacji.
Profilaktyka
Profilaktyka polega na unikaniu kontaktu z padłymi zwierzętami dzikimi oraz sytuacji, w których może dojść do pogryzienia przez gryzonia (np. podczas karmienia); używaniu środków przeciw pchłom u zwierząt domowych.
Na rynku dostępna jest szczepionka przeciw dżumie, która zawiera bakterie zabite formaliną. Potwierdzona jest skuteczność w postaci dymieniczej. W zakażeniu drogą powietrzną jej skuteczność jest bliska zeru.
Dla każdej postaci poza płucną izolacja osób z kontaktu nie jest konieczna, podobnie jak profilaktyka antybiotykowa.
Rozprzestrzenianie się dżumy w XIV wieku (kolor zielony - obszar wolny od epidemii
Dżuma jako broń biologiczna
Bakterie dżumy są zaliczane do "klasycznego" arsenału broni biologicznej . Ich znaczenie wynika z rzadkiego występowania dżumy w krajach rozwiniętych, dość dużą śmiertelnością i powszechnej wrażliwości populacji. Pierwszym znanym przypadkiem ich wykorzystania jest oblężenie krymskiego portu Kaffa (obecnie Teodozja) przez Tatarów w 1346 r. Oblegający przy pomocy katapult wrzucali za mury miasta zwłoki zmarłych na tę chorobę (uciekinierzy z tego miasta roznieśli epidemie na całą Europę). Zbrodnicze eksperymenty z dżumą jako bronią bakteriologiczną prowadzili japońscy wojskowi w latach 1937-1945 w jednostce „731” na terenie Mandżurii, dowodzonej przez jap. lekarza wojskowego, gen. Shiro Ishii (1892-1959). W jednostce tej m.in. opracowano specjalne bomby porcelanowe przeznaczone do rozsiewania zakażonych pcheł. W okresie zimnej wojny były prowadzone przez ZSRR i Stany Zjednoczone badania nad odmianami pałeczki dżumy mogącymi mieć zastosowanie jako broń biologiczna.
Historia
Pierwotnie łacińskie słowo pestis było jednym z licznych, ogólnych określeń „zarazy” lub "masowego nieszczęścia", "zguby". Dopiero w XV-XVI w. zaczęto rozróżniać różne rodzaje chorób powodujących masowe schorzenia epidemiczne ze skutkiem śmiertelnym. Wyraz ten ma niejasne pochodzenie, być może jest pokrewny łac. perdo - "zgubić, zniszczyć, zmarnować", łac. perditus - "stracony, nieuleczalny, beznadziejny".
Istnieją spory, czy jeden z pierwszych opisów epidemii podany przez Tukidydesa tzw. „dżumy ateńskiej” w 430 p.n.e. był rzeczywiście dżumą (niewykluczone, że był nim dur, denga lub ospa). Od czasów starożytnych, poprzez średniowiecze, aż do czasów nowożytnych opisano kilkadziesiąt dużych epidemii (najprawdopodobniej) dżumy, zwanej także „czarną śmiercią” (od pojawiających się rozległych zmian martwiczo-zgorzelinowych w skórze, przyjmujących ciemną barwę). Największa z nich przetoczyła się przez kraje europejskie w latach 1348-1352, a kilka lat później zawędrowała do Chin. Ta epidemia w niektórych rejonach zmniejszyła populacje nawet o 80% ludności i spowodowała daleko idące konsekwencje demograficzne, kulturowo-społeczne i polityczne. Symbolem dżumy stał się charakterystyczny ubiór ochronny noszony w XVI-XVIII w. przez lekarzy w czasie epidemii, z maską w kształcie dziobu, gdzie wkładano wonne olejki tłumiące fetor rozkładających się zwłok. Prócz ubioru, chroniono się przed dżumą także specjalnymi antidotami: najcenniejszym z nich była driakiew, ale stosowano też ocet siedmiu złodziei (ocet winny, w którym przez 12 dni moczono piołun, rutę, rozmaryn, szałwię i inne zioła zawierające olejki eteryczne, o silnych właściwościach bakteriobójczych) i "driakiew ubogich" - czosnek. Pito również duże ilości alkoholu, gdyż organizm przesycony alkoholem jest mniej podatny na zakażenie.
Czynnik bakteryjny powodujący dżumę zidentyfikowali w 1894 r. niezależnie od siebie japoński bakteriolog Shibasaburo Kitisato (1852-1931) oraz franc. bakteriolog Alexandre E. J. Yersin (1863-1943) podczas epidemii w Hongkongu, natomiast rolę pcheł szczurzych w szerzeniu się tego zarazka odkrył jap. badacz Masaki Ogata (1864-1919) w 1897 r.
Obecnie dżuma istnieje w kilku rejonach endemicznych w Azji (w latach dziewięćdziesiątych XX wieku jej wybuchy odnotowano w Wietnamie, Zambii i Indiach).
