…………….., dnia...........................

/ miejscowość i data/

ZGŁOSZENIE

Zmiany do istniejącego wpisu

1. Imię i Nazwisko

2. Adres Zamieszkania

3. Adres zakładu głównego

4. Nazwa

5. PESEL

6. Określenie przedmiotu działalności gospodarczej wg PKD

7. Adresy innych stałych miejsc wykonywania działalności (oddziałów, filii)

8. Data rozpoczęcia działalności

/ oświadczenie, czy zgłaszający posiada inny wpis do ewidencji - w sytuacji posiadania innego wpisu - podać numer w ewidencji i organ gminy prowadzący ewidencję/

……………………………………………

/podpis/

Załączniki:

Potwierdzenie wpłaty w kwocie 50 zł. z kasy tutejszego Urzędu.

---