ZABURZENIA LĘKOWE

III RzPS, gr. B

Dorota Baran

Ilona Chmura

Sylwia Jackowska

Magdalena Rynkiewicz

Agnieszka Sowa

1. Strach i lęk

Każdy z nas odczuwa strach i lęk, które są częścią naszego życia. Kiedy jednak przeszkadzają one nam w normalnym funkcjonowaniu, to mówimy o zaburzeniach lękowych. Lęk w naszym życiu może pełnić różne funkcje, przede wszystkim jednak powinien nas ostrzegać i chronić przed zagrożeniem. To jego pierwotne zadanie - gdybyśmy nie umieli reagować lękiem, byłoby to bardzo niebezpieczne dla naszego życia. Ale może również wymknąć się spod kontroli, ogarnąć wiele dziedzin naszego życia i skłaniać do nieprzemyślanych zachowań. Człowiek, który jest w sidłach lęku, bardzo często zachowuje się w sposób nieracjonalny i nieprzewidywalny. Lęk odbiera zdolność rozumienia tego, co się aktualnie dzieje, oraz przewidywania skutków własnego zachowania, zniekształca rzeczywistość, jest silnym i bardzo wyczerpującym przeżyciem emocjonalnym.

Strach różni się od lęku tym, że obawę budzą konkretne przedmioty, natomiast lęk jest uczuciem ogólnej niepewności wobec nieokreślonego zagrożenia. We wszystkich zaburzeniach lękowych mamy do czynienia ze znacznie wyolbrzymioną wersją normalnych trudności przystosowawczych, jakie każdy z nas odczuwa w różnych sytuacjach.

Strach może mieć różne formy u różnych ludzi. Reakcja strachu składa się z czterech aspektów:

1. składniki poznawcze (rozpoznanie bezpośredniego zagrożenia życia lub części ciała),

2. składniki somatyczne (natychmiastowa reakcja organizmu na niebezpieczeństwo, obejmuje zmiany:

• zewnętrzne, np. blada skóra, gęsia skórka, pot, rżenie ust i mięśni

• wewnętrzne, np. wydzielanie adrenaliny, przyspieszenie rytmu serca, zahamowanie wydzielania kwasu żołądkowego),

składniki emocjonalne (uczucie przerażenia i paniki),

składniki behawioralne (ucieczka, bezruch albo walka).

Lęk ma te same składniki, co strach, jednak z istotną różnicą w składniku poznawczym. Poznawczym składnikiem strachu jest myśl, że istnieje wyraźne i konkretne niebezpieczeństwo, podczas gdy poznawczym składnikiem lęku jest oczekiwanie bardziej rozproszonego i niejasnego zagrożenia.

Psychologowie rozpoznają zaburzenia lękowe na podstawie typowych objawów. Zanim jednak diagnoza będzie pewna, trzeba wykluczyć, niektóre dość powszechne dolegliwości fizyczne, które mogą wywoływać nienormalny poziom lęku. Należy zatem wyeliminować takie przyczyny, jak nadczynność tarczycy, nadmierne spożycie kofeiny czy nikotyny, zażywanie leków stymulujących a także nowotwory nadnerczy.

2. Fobia

Fobia jest zaburzeniem nerwicowym, którego objawem jest uporczywy lęk przed różnymi określonymi sytuacjami, zjawiskami lub przedmiotami, związany z unikaniem sytuacji wywołujących go i utrudnieniem funkcjonowania w społeczeństwie. Fobie wywołane są przez pewne sytuacje lub obiekty zewnętrzne wobec osoby przeżywającej lęk, które obiektywnie nie są niebezpieczne.

Intensywność odczuwania fobii jest sprawą indywidualną. Prawie każdy posiada jakieś irracjonalne lęki. Jednakże, w przypadku większości ludzi, strach ten nie jest na tyle silny żeby stanowić problem. Kiedy się pojawi jest szybko wypierany przez racjonalne rozumowanie. Niektórzy ludzie po prostu unikają przyczyny wywołującej w nich strach, przez co ich lęk jest łagodniejszy.

Objawy:

1. uporczywy strach przed określoną sytuacją, nieproporcjonalnie duży w stosunku do rozmiarów rzeczywistego zagrożenia.

2. nieprzeparte pragnienie uniknięcia zagrożenia i wydostania się z sytuacji.

3. świadomość tego, że przeżywany strach jest bezzasadnie wielki.

4. objawy, których nie da się wyjaśnić występowaniem zaburzeń np. schizofrenii, depresji, czy nerwicy.

Objawy psychosomatyczne, wiążące się z objawami fobii:

Przyspieszenie bicia serca, suchość w ustach, szczękościsk, nadmierne pocenie się, zawroty głowy, poczucie utraty kontroli nad swoim zachowaniem lub subiektywnym poczuciem choroby psychicznej. Zdarza się, że lęk foniczny współistnieje z epizodami depresji, może wywołać stan przedzawałowy, ustanie bicia serca, drętwienie kończyn, znaczny spadek lub wzrost ciśnienia, bezdech, duszności, zaburzenia spostrzegania i mowy, ucisk na klatkę piersiową, głowę, nos lub na brzuch.

Podział fobii wg DSM IV:

- fobie specyficzne

- fobie społeczne

Podział fobii (F 40) wg ICD 10:

- agorafobia

- fobie społeczne

- specyficzne (izolowane) postacie fobii

Terapie fobii:

Są 3 metody terapeutyczne, które okazały się wysoce skuteczne w leczeniu fobii:

1. desensytyzacja (Jest ona skuteczna i trwa krótko, najczęściej nie dłużej niż kilka miesięcy. Terapia składa się z 3 faz:

- trening relaksacyjny

- budowanie hierarchii

- przeciwwarunkowanie)

2. zanurzanie (W procedurze zanurzania pacjent z fobią zgadza się na wyobrażenie sobie sytuacji fonicznej lub przebywanie w niej przez dłuższy czas bez podejmowanie prób ucieczki)

3. modelowanie (Osoba cierpiąca na fobię obserwuje kogoś zdrowego w trakcie wykonywania czynności, której ona sama nie jest w stanie podjąć np. osoba z fobią węży wielokrotnie przypatruje się jak model bez lęku zbliża się do prawdziwego węża, ponosi go i pieści)

Środki farmakologiczne:

W usuwaniu fobii pomagają leki przeciwdepresyjne i przeciwlękowe, stosowane jako jedyny środek leczniczy, lub podawane w trakcie terapii behawioralnej.

3. Zaburzenia po stresie urazowym

Czasami zdarza się tak, że w życiu człowieka wydarza się coś nieodwracalnie strasznego, coś, co przekracza miarę jego zwyczajnych niepowodzeń. Skutki niektórych wyjątkowych nieszczęść są tak niszczące i długotrwałe, że zostały uznane za odrębną kategorię diagnostyczną, nazywanymi zaburzeniami po stresie urazowym. Kryteriami zaburzeń są:

• przeżywanie urazu ciągle na nowo, w snach, przebłyskach pamięci i w rozmyślaniach,

• obojętność na świat, unikanie bodźców, które przypominają pacjentowi o urazie,

• doświadczanie objawów lęku i pobudzenia, które nie występowały przed urazem, nadmierna czujność, trudności ze skupieniem uwagi, wyolbrzymione reakcje przestrachu i wybuchy gniewu,

• ograniczenie zainteresowań i aktywności, poczucie wyobcowania,

• utrzymywanie się objawów ponad miesiąc.

Psychologowie wskazują, że osoby najzdrowsze psychicznie i najlepiej przygotowane do przeżycia traumy są najmniej narażone na zaburzenia stresu pourazowego, podczas gdy najbardziej zagrożone są osoby, które przed traumatycznym przeżyciem mają zachwianą równowagę psychiczną. Jeśli jednak traumatyczne wydarzenie jest wyjątkowo bolesne, to nawet dobre zdrowie psychiczne nie jest wystarczającym zabezpieczeniem. Podatność na to zaburzenie zależy również od predyspozycji genetycznych.

Terapia zaburzeń stresu pourazowego:

W ciągu ostatnich dziesięciu lat nastąpił jednak wyraźny postęp w leczeniu zaburzeń stresu pourazowego. Kilkanaście lat temu były to w zasadzie nieuleczalne. Wobec ofiar urazowych terapeuci próbują zarówno farmakoterapii, jak i psychoterapii. Jednak psychoterapia wydaje się być bardziej obiecująca niż leki. W leczeniu tego rodzaju zaburzeń stosuje się na ogół dwa rodzaje psychoterapii: ekspozycję (polega na tym, że ofiary przeżywają ponownie traumę w wyobraźni przezwyciężając skłonność do dystansowania się od tego doświadczenia) oraz ujawnienie (zwierzanie się innym z przeżytej traumy).

4. Lęk paniczny

Napad lęku panicznego (panika) to stan bardzo silnego lęku, któremu towarzyszą szybko narastające objawy wegetatywne. Panika narasta szybko, w ciągu minut, do krańcowych nieraz rozmiarów, cały napad trwa zwykle nie dłużej niż 30 minut. Towarzyszące objawy somatyczne są różne u różnych pacjentów, do najpospolitszych należą: uczucie gwałtownego bicia serca, bóle w klatce piersiowej, skrócenie oddechu bądź uczucie dławienia się, zawroty głowy, pocenie się, uczucie nierealności świata i zmiany własnej psychiki. Z reguły towarzyszą temu przeżycia, które można uważać za wtórne do zachodzącej zmiany fizycznej i psychicznej. Chory ma uczucie katastrofy, zbliżającej się śmierci, obawia się utraty kontroli nad sobą, szaleństwa. Napad lęku o takim obrazie jest zjawiskiem klinicznym nieswoistym i dość częstym; występuje, przynajmniej jeden raz u ok. 9% osób w całej populacji. Może być sprowokowany substancjami psychoaktywnymi, niektórymi lekami (np. penicyliną prokainową), nadużyciem kofeiny. Napady takie towarzyszą czasem chorobom serca (zwłaszcza zespołowi wypadania płatka zastawki dwudzielnej!), nadczynności tarczycy, guzowi chromochronnemu nadnerczy, mogą należeć do obrazu napadu padaczkowego. Zdarzają się też w zespole abstynencyjnym alkoholowym, mogą być częścią obrazu depresji. Po wykluczeniu tych schorzeń zostaje jednak grupa pacjentów, u których czynnika wyzwalającego nie daje się ustalić. Stawia się wtedy rozpoznanie zaburzenia lękowego z napadami lęku (zaburzenia panicznego).
Pomiędzy napadami paniki chory bynajmniej nie czuje się zdrowy. Oczekuje on z niepokojem nawrotu napadu albo też ma inne dolegliwości lękowe bądź somatyczne psychogennej natury. Typowy jest szczególnie ów "lęk przed lękiem". Właśnie połączenie niespodziewanych, powtarzających się napadów paniki z owym "lękiem przed lękiem" jest tym, co wyróżnia owo zaburzenie spośród innych zaburzeń lękowych.
Inną formą lęku, który może towarzyszyć zaburzeniu panicznemu, jest agorafobia, czyli lęk przed opuszczeniem bezpiecznego miejsca (zwykle domu). Typowymi sytuacjami dla tego rodzaju lęku są tłum, miejsca publiczne i samotne podróżowanie.

Powstawanie lęku panicznego:
Zasadniczo istnieją dwa modele powstawania napadów paniki:

-biomedyczny (zakłada, że człowiek może być podatny na wystąpienie lęku panicznego poprzez takie a nie inne wyposażenie genetyczne. Oznacza to w praktyce, że gdy takiej podatności nie ma - lęk paniczny nie wystąpi)

-psychologiczny (zakłada, że do rozwinięcia zaburzenia panicznego dochodzi wskutek nieprawidłowego interpretowania odczuć cielesnych jako zagrażające życiu, np. podejrzewanie poważnej choroby serca.)

Leczenie powinno równolegle obejmować farmakoterapię i psychoterapię. Celem leczenia jest całkowite wyeliminowanie napadów paniki oraz zwiększenie siły osobowości i umiejętności społecznych pacjenta. Niektóre leki przeciwdepresyjne odznaczają się bardzo dużą skutecznością w zapobieganiu napadom paniki (70-100%).
Ustąpienie napadów paniki często nie oznacza jednak wyzdrowienia. Chory może być nadal sterroryzowany owym lękiem przed lękiem, którego nasilenie niejednokrotnie uniemożliwia samodzielne opuszczanie domu i przebywanie w miejscach publicznych. U jego podłoża leży nie tylko pamięć nieprzyjemnych odczuć panicznych, ale często głębsze czynniki psychologiczne. Stąd potrzeba psychoterapii, z reguły długotrwałej. Osoby z depresją, w której czasie wystąpi lęk paniczny, powinny przejść staranną i długotrwałą kurację odpowiednio dobranym lekiem przeciwdepresyjnym.

5. Uogólnione zaburzenia lękowe

Zespół lęku uogólnionego- zaburzenie charakteryzujące się stanem ciągłego poczucia zagrożenia i lęku, którego nie można zniwelować. W zespole uogólnionego lęku brak jest konkretnego bodźca wywołującego lęk Nie jest on skupiony na jasno określonym, konkretnym obiekcie czy sytuacji a jednak jest odczuwalny. Charakteryzuje się przemożonym, przewlekłym lękiem przed całym szeregiem sytuacji czy wydarzeń.

Zespól uogólnionego lęku wg DSM-IV

O zespole tym można mówić wtedy gdy w okresie sześciu miesięcy jest więcej dni z lękiem niż dni bez lęku i jest on trudny do opanowania. Nie może też wiązać się z innym lękiem np., z lękiem przed atakiem paniki. Poczuciu ciągłej trwogości muszą ponadto towarzyszyć co najmniej trzy z sześciu następujących objawów:

1.bezradność lub poczucie osaczenia

2.szybkie męczenie się

3.trudności w logicznym myśleniu i koncentracji

4. drażliwość

5. napięcie mięśni

6. zaburzenia snu

Charakterystyka ogólna

Ludzie cierpiący na zespół uogólnionego lęku żyją w ciągłym napięciu definiowanym jako wybiegająca w przyszłość stała gotowość do reagowania na nadchodzące , przykre lub niebezpieczne wydarzenia. Stan ten charakteryzuje się nadpobudliwością oraz poczuciem nieopanowania nad sytuacją. Osoby cierpiące na to zaburzenie mają również problemy z koncentracją i podejmowaniem decyzji, bezgranicznie boją się popełniania błędu.Uwaga chorego skierowana jest głównie na przeszukiwaniu otoczenia w poszukiwaniu symptomów nieszczęść. Chory skarży się często na napięcia mięśni, zwłaszcza w okolicy karku i ramion, a także na zaburzenia snu, z bezsennością i koszmarami sennymi.

U ludzi dotkniętych tym zespołem nawet gdy sprawy układają się jak najlepiej są oni niespokojni, rozdrażnieni i pełni obaw. Jak wykazały badania, najczęściej martwią się o rodzinę, pracę, finanse i ewentualne choroby.

Leczenie zespołu uogólnionego lęku

Najczęściej w celu zmniejszenia napięcia stosuje się -i nadużywa-leków benzodiazepinowych, takich jak Valium. Łagodzą one lęk, a także emocjonalną pobudliwość. Skuteczność tych środków jest mniejsza, niż się powszechnie uważa, a po kilku tygodniach stałego podawania nierzadko jeszcze słabnie. Ponadto łatwo prowadzą one do uzależnień i trudno je odstawić. Dobre efekty daje również, jak już wspomniano, buspiron (z grupy azaspironów). Ma on tę przewagę nad benzodiazepinami, że nie uzależnia, ale tę wadę, że zaczyna działać dopiero po kilku tygodniach. Dobre wyniki w leczeniu zespołu uogólnionego lęku daj też stosowanie kilku rodzajów środków przeciwdepresyjnych.

W ostatnich latach coraz skuteczniejszym sposobem leczenia tego zaburzenia jest ciągle udoskonalana terapia poznawczo- behawioralna. Polega ona zazwyczaj na łączeniu technik behawioralnych, takich jak głęboka relaksacja mięśniowa, z technikami restrukturyzacji myśli, obliczonymi na zmniejszenie obaw oraz ich negatywnych zawartości .

6. Zaburzenia obsesyjno-kompulsywne

ęłęóZaburzenia obsesyjno-kompulsyjne określane jako nerwica natręctw to choroba z kręgu zaburzeń lękowych. Szacuje się, że na ZOK cierpi od 2 do 3% społeczeństwa. Pierwsze symptomy pojawiają się zwykle w wieku dojrzewania, jednak problem natręctw dotyka również dzieci. Przebieg choroby w dużej mierze zależy od momentu postawienia właściwej diagnozy, tymczasem większość pacjentów trafia do specjalisty zbyt późno.

ęłęóZaburzenia obsesyjno-kompulsyjne zgodnie z definicją objawiają się w postaci obsesji i kompulsji. Obsesje to wyjątkowo uporczywe, natrętne myśli lub wyobrażenia, których nie sposób się pozbyć. Pojawiają się w najmniej pożądanym momencie i pomimo wysiłku woli nie chcą ustąpić. Obsesje można porównać do fragmentów filmowych, które powracają w myślach, zmuszając do przypominania sobie tego, o czym chciałoby się już dawno zapomnieć. Ich treść jest daleka od uznawanych norm, dlatego często powodują poczucie winy. Obsesje można podzielić na kilka najczęściej występujących kategorii:

• ęłęóObsesyjne wątpliwości, to np. ciągłe analizowanie podjętych wcześniej decyzji pod kątem ich prawidłowości.

• Obsesyjne poczucie błędu, czyli natarczywe myśli zawierające sugestie pomyłek, błędów i uchybień popełnionych w przeszłości.

• Obsesje religijne, czyli szczególnie dokuczliwe, natrętne myśli bądź wyobrażenia zakłócające spokój np. w czasie modlitwy. Paradoksalnie dotyczą osób bardzo religijnych, bez względu na to, jaką religię wyznają.

• Obsesje seksualne, to myśli i wyobrażenia o treści erotycznej. Mogą pojawiać się np. w sytuacjach intymnych, ale często stanowią treść obsesji religijnych.

• Obsesje kontrastowe, czyli obraźliwe lub agresywne zamiary dotyczące osób najbardziej kochanych i szanowanych.

ęłęóNatomiast kompulsje to natrętne czynności, często rozbudowane do całych serii rytualnych zachowań. Pojawiają się w reakcji na obsesyjne myśli, ich zaniechanie lub skrócenie wywołuje lęk i poczucie dyskomfortu. Zajmują mnóstwo czasu i są realizowane pomimo dezaprobaty otoczenia. Te najczęściej opisywane to:

• ęłęóMycie i czyszczenie, czyli potrzeba częstego mycia rąk, ciała, ubrania lub urządzeń codziennego użytku w obawie przed zarazkami.

• Sprawdzanie, czyli kontrolowanie wykonanych wcześniej czynności np. czy drzwi są zamknięte na klucz, kurki od gazu zakręcone, a światło i urządzenia elektryczne wyłączone.

• Porządkowanie i układanie, polegające na irracjonalnym i cyklicznym przestawianiu przedmiotów w najbliższym otoczeniu. Może towarzyszy temu dążenie do zachowania symetrii. W przypadku, gdy ktoś naruszy ten misterny układ, pojawia się przymus ponownego układania.

• Liczenie np. mijanych w czasie podróży znaków drogowych, słupów telegraficznych, szczegółów architektonicznych.

• Poruszanie się, czyli przymus chodzenia określoną trasą, omijania rys płyt chodnikowych, stąpania tylko po nieparzystych stopniach schodów.

ęłęóOsoby dotknięte zespołem natręctw mają świadomość, że źródłem obsesji jest ich własny umysł. Kompulsje postrzegają jako całkowicie pozbawione logiki, mimo to uparcie je realizują. Natręctwa niczym magiczne rytuały mają przeciwdziałać niekorzystnym zdarzeniom uwalniając od lęku. To właśnie lęk podtrzymuje błędne koło objawów, które pozostawione samym sobie opanowują niemal każdą dziedzinę życia.

ęłęóSposoby leczenia ZOK:

1. Leki

Farmakoterapia zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych to nie tylko antydepresanty. Neuroleptyki, takie jak olanzapina, risperydon, sulpiryd, okazały się pomocne u osób cierpiących z powodu uporczywych obsesji. Benzodiazepiny mogą łagodzić objawy, jednak ryzyko uzależnienia jest przeszkodą w ich dłuższym zażywaniu. Zastosowanie znajdują również substancje przeciwdrgawkowe np. kwas walproinowy, karbamazepina.

2. Terapia psychologiczna i autoterapia

Celem psychodynamicznej terapii zespołu natręctw jest uświadomienie pacjentowi jego wewnętrznych konfliktów wyzwalających objawy. Mogą to być np. tłumione emocje, ukryte pragnienia czy trudne doświadczenia z okresu dzieciństwa, które wspólnie z terapeutą są przepracowywane w trakcie sesji. Gdy źródłowy konflikt zostaje rozwiązany, obsesje i kompulsje ulegają wygaszeniu.

W leczeniu obsesji i kompulsji stosuje się również techniki behawioralne: zapobieganie reakcjom, ekspozycję oraz modelowanie. Wypróbowano je u pacjenta, który miał obsesyjne myśli o zarażeniu i dlatego mył się po kilka godzin dziennie. Najpierw ów mężczyzna obserwował, jak terapeuta celowo się brudzi (modelowanie), później prowadzący nakłaniał go do wcierania w siebie brudu i kurzu (ekspozycja) i znoszenia tej sytuacji bez mycia się (zapobieganie reakcji). Po kilkunastu sesjach pokrywania się brudem i wytrwaniu bez mycia, myśli o zarażeniu ustąpiły a rytuały mycia przestały się pojawiać w codziennym życiu.

3. Neurochirurgia

W szczególnych przypadkach, gdy leki i psychoterapia zawodzą a objawy choroby są niezwykle uciążliwe, stosuje się zabiegi neurochirurgiczne polegające na przerwaniu szlaków nerwowych odpowiednich obszarów mózgu. O kwalifikacji do takiego zabiegu decyduje specjalnie ustanowiony zespół lekarzy psychiatrów, biorąc pod uwagę wyniki dotychczasowego leczenia oraz stopień nasilenia choroby.

Badania wskazują na około 60-procentową skuteczność leczenia chirurgicznego, jednak w opinii wielu specjalistów metoda jest zbyt inwazyjna. Nie sposób uniknąć ryzyka związanego z operacją, część pacjentów nie uzyskuje oczekiwanej poprawy, dlatego neurochirurgię określa się mianem terapii ostatniej szansy.

Bibliografia:

Kasper S. Diagnostyka i farmakoterapia zespołu lęku napadowego. Lęk i Depresja 1998 (supl.); 3.

Potoczek A. Lęk napadowy (panic disorder). Najnowsze koncepcje etiologiczne i diagnostyczne. Psychiatria Polska 1997; 31 (4): 437-448..

Rybakowski J. Farmakologiczne leczenie lęku napadowego. Lęk i Depresja 1998 (supl.); 3: 99-111.

Psychologia kliniczna, pod.red. Haliny Sęp, 2006.

Psychologia zaburzeń, Garson, Butcher, Mineka, 2004.

Psychopatologia, Sterling, Helevell, 2005.

Psychopatologia, Rosenhan D., Seligman M.. t.I. Warszawa 1994.

---