1. Przygotowanie pacjenta do znieczulenia

Odpowiednie przygotowanie pacjenta do operacji jest bardzo ważnym elementem postępowania anestezjologicznego. Wizyta anestezjologiczna przed planowanym zabiegiem powinna się odbyć najpóźniej dobę wcześniej. Zasadniczym celem przygotowania przedoperacyjnego jest uzyskanie możliwego w danej sytuacji chorobowej maksymalnie dobrego stanu klinicznego. Bezpieczeństwo operowanego pacjenta zależy głównie od anestezjologa. Zasadnicze znaczenie mają tu wiedza, umiejętności praktyczne, doświadczenie i wynikające z nich celowe postępowanie w sytuacjach zagrażających życiu chorego. Jeśli to możliwe to wizyta anestezjologiczna i znieczulenie powinny być przeprowadzone przez tego samego anestezjologa. Kryteria oceny stanu klinicznego pacjenta oraz przygotowanie do operacji będą różne w zależności od wskazań do leczenia operacyjnego.

Wskazania do operacji możemy podzielić na wykonywane:

• w trybie planowym, kiedy termin zabiegu nie ma większego znaczenia, w związku z tym pacjent powinien być zakwalifikowany w maksymalnym dobrostanie klinicznym,

• w terminie ograniczonym, wynikającym z postępującej choroby, np. kolejny etap zabiegu,

• w trybie przyspieszonym, u chorych z szybko postępującą chorobą, kiedy odroczenie zabiegu może pogorszyć rokowanie, np. choroba nowotworowa,

• w trybie nagłym, kiedy czas przygotowania do zabiegu ograniczamy do niezbędnego minimum dla bezpieczeństwa operowanego aby wyrównać zaburzenia stanu ogólnego, np. wyprowadzenie z hipowolemii, wyrównanie kwasicy metabolicznej u pacjentów po urazach, z zapaleniem otrzewnej, niedrożnością jelit

• ze wskazań życiowych, w przypadkach ratowania życia, poprzedzanych tylko zabiegami resuscytacyjnymi u pacjentów nie rokujących poprawy metodami zachowawczymi, np. krwotok, gwałtowne narastanie ciśnienia śródczaszkowego.

Biorąc pod uwagę w jakim trybie ma się odbyć zabieg niezbędna jest znajomość aktualnego stanu klinicznego z uwzględnieniem oceny wydolności poszczególnych narządów i układów.

W stanach nagłych dotyczy to przede wszystkim układów ważnych dla życia, tzn. krążenia, oddychania i ośrodkowego układu nerwowego. W innych trybach operacji dane o pacjencie muszą być pełniejsze. Odpowiednia ocena stanu klinicznego, trybu zabiegu ułatwia wybór metody znieczulenia tak aby była najbezpieczniejsza dla chorego.

Wizyta anestezjologiczna przedoperacyjna ma na celu:

• zapoznanie się z dokumentacją lekarską i podstawowymi badaniami

• ocenę stanu klinicznego pacjenta

• ocenę stanu psychicznego

• ocenę ryzyka znieczulenia

• wybór metody znieczulenia

• poinformowanie pacjenta lub jego rodziców (rodziny) o planowanym rodzaju znieczulenia z uwzględnieniem ryzyka

• uzyskanie pisemnej zgody pacjenta lub jego rodziców na planowany rodzaj znieczulenia

• zlecenie odpowiedniej premedykacji

• ustalenie z operatorem w jakim trybie odbędzie się zabieg oraz rodzaju operacji

• zlecenie dodatkowych badań laboratoryjnych i konsultacji

Dokumentacja lekarska (historia choroby) powinna zawierać dane dotyczące aktualnej choroby, przebytych schorzeń i operacji, przyjmowanych leków, wywiadu rodzinnego, opisu aktualnego stanu przedmiotowego oraz wyniki badań laboratoryjnych i konsultacji. W ostatniej obserwacji o chorym powinno być wpisane aktualne rozpoznanie i rodzaj planowanej operacji.

W razie braku niektórych danych, np. dotyczących przebytych operacji i powikłań w czasie znieczulenia, reakcji uczuleniowych należy uzupełnić wywiad podczas rozmowy z pacjentem lub jego rodzicami. Ocena stanu klinicznego czyli badanie przedmiotowe i wywiad ukierunkowany anestezjologicznie dostarczają zazwyczaj więcej informacji niż badania dodatkowe.

W czasie badania układu oddechowego powinno się zwrócić uwagę na: świeże lub przewlekłe objawy infekcji górnych dróg oddechowych, zmiany osłuchowe nad płucami, stopień wydolności oddechowej i ewentualnie zlecić badania dodatkowe, takie jak: gazometria, badanie radiologiczne klatki piersiowej. Wywiad powinno się uzupełnić o informacje czy chory jest palaczem, czy kaszle, czy choruje na astmę, czy ma nawracające infekcje dróg oddechowych.

Układ krążenia ocenia się wedle ogólnie przyjętych zasad, tzn. osłuchiwanie czynności i tonów serca, napięcie, miarowość tętna na tętnicach obwodowych, ciśnienie tętnicze krwi. Wywiad należy uzupełnić o dane dotyczące wydolności krążenia w czasie wysiłku fizycznego , przebytego zawału serca, operacji serca, używanych leków. W miarę potrzeby należy zlecić badania dodatkowe: EKG i konsultację kardiologiczną.

Badając ośrodkowy układ nerwowy oceniamy stan świadomości, napięcie mięśniowe, ewentualne niedowłady. Wywiad uzupełniamy o informacje o przebytych drgawkach, o aktualnym leczeniu przeciw drgawkowym, a także o bólach głowy i częstości ich występowania.

Wątrobę oceniamy badaniem fizykalnym, zwracamy uwagę na zabarwienie skóry (żółtaczka). Wywiad uzupełniamy o przebytą ewentualnie żółtaczkę i o szczepienie przeciwko WZW (wirusowe zapalenie wątroby).

Stan wydolności nerek oceniamy głównie na podstawie badań laboratoryjnych. Badaniem przedmiotowym stwierdzamy czy chory nie ma obrzęków (powieki, kończyny dolne).

Badania laboratoryjne stanowią uzupełnienie badania klinicznego i służą wykryciu zaburzeń organizmu, co ma duże znaczenie w postępowaniu anestezjologicznym i chirurgicznym. Najczęściej zlecane są następujące badania do operacji planowych:

• grupa krwi

• morfologia

• elektrolity

• badanie ogólne moczu

• układ krzepnięcia krwi

Aktualnie uważa się, że zlecanie badań dodatkowych przed operacją u ludzi zdrowych, bez obciążeń, do zabiegów w trybie planowym jest nieuzasadnione. Rozszerzone badania laboratoryjne powinny dotyczyć pacjentów z podwyższonym ryzykiem anestezjologicznym, do zabiegów rozległych, gdzie spodziewamy się dużej utraty krwi i u pacjentów, gdzie na podstawie wywiadu lub badania przedmiotowego stwierdzono konieczność uzupełnienia określonych badań.

Oprócz klasycznego badania przedmiotowego anestezjolog w czasie wizyty przedoperacyjnej zwraca uwagą na budowę twarzoczaszki, budowę i ruchomość żuchwy, stopień rozwarcia jamy ustnej, drożność przewodów nosowych, stan uzębienia (ruchomość zębów, protezy, mostki) - co ma bardzo duże znaczenie przy ocenie stopnia trudności w czasie intubacji.

Ocena obwodowych tętnic i żył pozwala na przygotowanie się do ewentualnych kłopotów w czasie wkłucia. U dzieci możemy na obwodową widoczną żyłę nałożyć krem EMLA 60 minut przed zabiegiem, co pozwala na bezbolesne wkłucie się do żyły.

Przy planowanym znieczuleniu przewodowym powinno się ocenić klinicznie stan kręgosłupa, czy nie ma skrzywień, czy skóra w miejscu planowanego wkłucia nie jest zmieniona.

Przed wizytą anestezjologiczną pielęgniarka oddziału zabiegowego powinna zważyć pacjenta oraz zmierzyć temperaturę ciała.

Ocena stanu psychicznego jest ważnym elementem wizyty przedoperacyjnej i ma duży wpływ na przebieg całości leczenia, a szczególnie w okresie poprzedzającym zabieg. Lęk przed operacją ma bardzo duże znaczenie u dzieci i nie pozostaje w żadnym proporcjonalnym stosunku do rozległości i ciężkości zabiegu. Dziecko jednakowo boi się zastrzyku, badania, wizyty u stomatologa jak i dużej rozległej operacji. Dla dziecka pobyt w szpitalu jest rozłąką z domem, rodzicami i w związku z tym ogromnym przeżyciem. Im młodsze dziecko tym trudniej przystosowuje się do warunków szpitalnych. Dla zapewnienia spokoju, odzyskania równowagi psychicznej potrzebna jest atmosfera życzliwości, spokoju, uśmiech oraz wyjaśnienie wątpliwości. Dla niemowląt najważniejszą rolę odgrywa troskliwa opieka pielęgniarska oraz utrzymanie prawidłowego żywienia. Dzieci starsze wymagają rzeczowego i zgodnego z prawdą objaśnienia czynności przedoperacyjnych i ich celowości. Rozmowa taka musi być dostosowana do wieku. Wskazane jest również wyjaśnienie co będzie się działo w okresie pooperacyjnym (zmiana sali, gips, drenaż, kroplówka) co znacznie ułatwia opiekę pooperacyjną. Pacjenci dorośli tak samo odczuwają lęk przed operacją i znieczuleniem, a często stan ten przebiega z reakcjami ze strony układu wegetatywnego, bezsennością, zaburzeniami psychicznymi.

Uspokajający wpływ wizyty anestezjologa przed operacją ma ogromne znaczenie. Przygotowanie psychiczne do znieczulenia powinno polegać na spokojnym wyjaśnieniu planowanych czynności przed znieczuleniem, jak i w okresie pooperacyjnym. Anestezjolog powinien cierpliwie wysłuchać wszystkich obaw pacjenta i spokojnie mu je wyjaśnić.

Wszystkie te czynności mają na celu zapewnienie bezpieczeństwa choremu przez zmniejszenie ryzyka znieczulenia.

Na podstawie uzyskanych danych o pacjencie oraz rodzaju operacji, trybie operacji możemy ustalić stopień ryzyka znieczulenia. Najczęściej stosowaną oceną stopnia ryzyka znieczulenia jest skala Amerykańskiego Stowarzyszenia Anestezjologicznego (ASA).

Grupy ryzyka znieczulenia wg ASA:

1. Zdrowy pacjent bez obciążeń

2. Pacjent z chorobą nie obciążającą jego wydolności

3. Ciężkie choroby ogólne, które bez leczenia operacyjnego zagrażają życiu

4. Umierający - śmierć może nastąpić w ciągu 24 godzin niezależnie od wykonanej operacji

Ocenę ryzyka znieczulenia wg ASA stosują wszystkie kraje europejskie, a także jest ona obowiązująca w Polsce. Klasyfikacja ta najlepiej prognozuje zachorowalność i umieralność okołooperacyjną.

Oprócz przypisanej choremu grupie ryzyka wg ASA należy uwzględnić: wiek, rodzaj i rozległość operacji oraz czas trwania operacji.

Znieczulenie nie daje żadnej korzyści leczniczej, zwiększa natomiast ryzyko wystąpienia powikłań, niekiedy powodujących utratę życia. Leki, metody znieczulenia powszechnie stosowane podczas zabiegu stwarzają ryzyko nawet u zdrowych pacjentów bez obciążeń. Ryzyko to znacznie wzrasta u pacjentów z obciążeniami lub w czasie niektórych zabiegów.

Najważniejsze czynniki ryzyka znieczulenia i operacji to:

• choroby układu krążenia

• choroby układu oddechowego

• rodzaj operacji (rozległość, tryb nagły)

• czas trwania operacji

• wiek (podeszły, dzieci - szczególnie noworodki)

Wybór metody znieczulenia

Rodzaj znieczulenia (wziewne, dotchawicze, dożylne, przewodowe), leki, sprzęt, odpowiednie monitorowanie zależy od stanu klinicznego pacjenta, rodzaju operacji, czasu jej trwania, niekiedy od życzenia pacjenta. Wszystkie te czynniki muszą przede wszystkim zapewnić bezpieczeństwo znieczulanego chorego. Poinformowanie pacjenta lub jego rodziców o planowanym rodzaju znieczulenia z uwzględnieniem ryzyka jest wymogiem nie tylko medycznym, psychologicznym, ale i prawnym. Pacjenta należy poinformować o wyborze metody znieczulenia, o ryzyku związanym z tą metodą. Wyjaśnieniu, że jest ona najbezpieczniejsza biorąc pod uwagę wszystkie czynniki ryzyka. Pacjent do planowego zabiegu powinien być na czczo (6-8 godzin od ostatniego posiłku), nie powinien palić przez ostatnią dobę. Powinno się dokładnie wyjaśnić wszystkie procedury anestezjologiczne poczynając od rodzaju premedykacji, wprowadzeniu do znieczulenia, rodzaju operacji, czasu trwania zabiegu kończąc na okresie pooperacyjnym.

Uzyskanie zgody pisemnej na określony rodzaj znieczulenia powinno się odbyć po rozmowie wyjaśniającej. Zgodę podpisuje sam pacjent powyżej 18-go roku życia, u dzieci podpisują rodzice lub opiekunowie prawni. U młodzieży powyżej 16-go roku życia wymagana jest zgoda zarówno pacjenta, jak i rodziców lub opiekunów prawnych. U chorych nieprzytomnych lub chorych psychicznie zgodę podpisuje pełnomocnik prawny.

Podsumowaniem wizyty anestezjologicznej jest:

- określenie stopnia ryzyka zabiegu

- decyzja co do metody znieczulenia

- ocena czy chory jest dostatecznie przygotowany do planowego zabiegu

- ustalenie ostatecznych zleceń przedoperacyjnych

- zlecenie premedykacji z wpisem do dokumentacji chorego i protokołu znieczulenia

2. Premedykacja

Premedykacja jest to farmakologiczne przygotowanie pacjenta do zabiegu. Środki używane w premedykacji działają w okresie przedoperacyjnym, w trakcie znieczulenia a niekiedy ich działanie wydłuża się na okres pooperacyjny. W okresie przedoperacyjnym głównym problemem jest zmniejszenie strachu i uspokojenie pacjenta. Leki stosowane w premedykacji muszą być zgodne z lekami stosowanymi w trakcie znieczulenia. Należy uwzględnić ich czas działania od momentu zastosowania, aby nie utrudniały powrotu świadomości po znieczuleniu. Nie powinny działać depresyjnie na układ krążenia i oddechowy. Koncepcja farmakologicznego przygotowania przedoperacyjnego ulega zmianom, z wyjątkiem wpływu na zmniejszenie niepokoju i lęku.

Celem premedykacji jest:

• poprawienie samopoczucia chorego przez:

• zmniejszenie strachu

• uspokojenie

• przynajmniej częściową niepamięć

• analgezję

• zapobieganie nudnościom i wymiotom pooperacyjnym

• ułatwienie wprowadzenia w stan znieczulenia i zmniejszenie ilości środków anestetycznych

• zmniejszenie nasilenia niepożądanych odruchów

• ograniczenie wydzielania błon śluzowych układu oddechowego

Nie mniej ważnym aspektem w przygotowaniu pacjenta do zabiegu, a w szczególności dziecka, jest czynnik psychologiczny. Dobry kontakt anestezjologa z pacjentem zapewnia spokój, współpracę ze strony pacjenta i umożliwia zminimalizowanie sedacji farmakologicznej.

Premedykację farmakologiczną osiągamy łącząc leki z różnych grup farmakologicznych. Droga podania leków w postaci injekcji domięśniowej, dożylnej lub doustnej albo doodbytniczej zależy od wieku pacjenta, stanu ogólnego, trybu planowanej operacji. U dzieci, a także u osób dorosłych w dobrym stanie ogólnym najchętniej podaje się leki w postaci doustnej w formie syropu lub tabletki. Ilość płynu do 10 ml podana 60 minut przed zabiegiem nie powoduje ryzyka zachłyśnięcia. Forma doodbytnicza w postaci czopka lub wlewki najchętniej stosowana jest u niemowląt. Większe dzieci źle znoszą tę formę podania leku.

Premedykacja domięśniowa stosowana jest częściej u dorosłych, kiedy podanie doustne jest przeciwwskazane (niedrożność jelit)

Premedykację dożylną stosuje się u chorych w ciężkim stanie ogólnym, ze zwiększonym ryzykiem, do zabiegów ze wskazań nagłych.

Wybór leku, dawki, jak i drogi podania powinien być dobrany indywidualnie do pacjenta , a nie według schematu.

Leki najczęściej stosowane w premedykacji należą do następujących grup:

- Barbiturany

- Benzodiazepiny

- Opioidy

- Neuroleptyki

- Leki antycholinergiczne

- Leki antyhistaminowe

Barbiturany działają uspakajająco, nasennie i przeciwdrgawkowo. Nie działają przeciwbólowo, mogą wywoływać splątanie, głęboką senność, depresję oddechową, szczególnie u młodszych dzieci. Podawane są jako leki nasenne na noc poprzedzającą zabieg. W premedykacji znajdują ograniczone wskazania i stosowane są wyjątkowo.

Benzodiazepiny są grupą leków najczęściej stosowanych w premedykacji. Działają uspokajająco, przeciwlękowo, przeciwdrgawkowo, zmniejszają napięcie mięśniowe, powodują niepamięć. Nie powodują nudności i wymiotów. Nie mają działania przeciwbólowego. Benzodiazepiny mają mały wpływ na układ krążenia i oddechowy. Najczęściej stosowane benzodiazepiny to: diazepam, flunitrazepam (Rohypnol) i midazolam (Dormicum).

Neuroleptyki hamują uczucie strachu, działają uspokajająco, przeciwwymiotnie, obniżająco na reakcje termoregulacyjne. Działają synergistycznie z opioidami. Chloropromazyna i droperidol mogą powodować rozszerzenie naczyń z obniżeniem się ciśnienia tętniczego, objawy pozapiramidowe z drżeniem mięśni. Nie działają przeciwbólowo.

Opioidy działają głównie przeciwbólowo, uspokajająco, ułatwiają wprowadzenie do znieczulenia, zmniejszają zapotrzebowanie na leki anestetyczne, a działanie analgetyczne może występować jeszcze w okresie pooperacyjnym. Mają jednak swoje wady jak: depresyjny wpływ na ośrodek oddechowy szczególnie niebezpieczny u dzieci, mogą też powodować pobudzenie nerwu błędnego, nudności i wymioty.

Dawki leków z grupy opioidów:

- Morfina 0,1 - 0,2 mg / kg m.c. i.m.

- Petydyna 0,6 - 1 mg / kg m.c. i.m.

Fentanylu nie stosujemy w premedykacji drogą domięśniową lub doustną ze względu na krótki czas działania.

Leki antycholinergiczne:

Celem stosowania leków blokujących układ przywspółczulny (atropina, skopolamina) jest:

• zmniejszanie wydzielania w drzewie tchawiczo-oskrzelowym oraz w przewodzie pokarmowym (śliny i soku żołądkowego)

• zapobieganie bradykardii - przy stosowaniu anestetyków wziewnych i suksametonium

Niekorzystne działanie leków antycholinergicznych to:

• przyśpieszenie czynności serca

• zmniejszenie wydzielania potu - co może sprzyjać wystąpieniu hipertermii i drgawek

• suchość w jamie ustnej

Porównanie działania atropiny i skopolaminy w odniesieniu do ich wykorzystania w premedykacji:

• atropina w większym stopniu niż skopolamina przyspiesza czynność serca

• atropina przyśpiesza przemianę materii zwiększa zapotrzebowanie na tlen, osłabia nasenne działanie morfiny

• skopolamina wywiera synergistyczne działanie z morfiną i petydyną powodując senność

• atropina w porównaniu ze skopolamina wywiera silniejsze działanie wagolityczne oraz w większym stopniu zmniejsza wydzielanie śliny

Skopolamina w premedykacji stosowana jest rzadko.

Dawkowanie:

• Atropina: 0,01 mg / kg m.c. - i.m. dorośli; 0,02 mg /kg m.c.i.m. - lub p.o. dzieci

• Skopolamina: 0,3 - 0,5 mg. i.m.

Po podaniu domięśniowym atropiny maksymalne działanie występuje po 30 - 45 mi-nutach i utrzymuje się przez 2 godziny.

Po podaniu dożylnym początek działania występuje po 1-2min., a czas działania wynosi ok. 30 minut.

Ze względu na skutki uboczne działania atropiny, suchość jamy ustnej, tachykardię, uczucie gorąca, wielu anestezjologów rezygnuje z podania jej w premedykacji, a nawet w czasie znieczulenia.

Leki antyhistaminowe

Aby zmniejszyć wydzielanie soku żołądkowego, podwyższyć pH soku powyżej 2,5 i w ten sposób zapobiec lub złagodzić skutki aspiracji soku żołądkowego do płuc podajemy leki blokujące receptory histaminowe H2 lub przyspieszające perystaltykę. Wskazaniem do podania tych leków są operacje ze wskazań nagłych, u pacjentów z pełnym żołądkiem, z chorobą refluksową, u ciężarnych wymagających znieczulenia.

Dawkowanie leków:

• Cymetydyna (Tagamet) 300 mg p.o dobę wcześniej; 300 mg i.v 1 - 3 h przed operacją

• Cytrynian sodu (lek zobojętniający) 0,3 molarny 20 - 30 ml p.o 10 min. przed wprowadzeniem

• Metoklopramid - przyśpieszając perystaltykę obniża objętość treści żołądkowej 0,1 - 0,15 mg/kg m.c i.v

Podanie leków do premedykacji w celu osiągnięcia maksymalnego działania musi nastąpić 30 - 60 minut przed wprowadzeniem do znieczulenia (w zależności od drogi podania).

1

---