CHOROBY UKŁADU ODDECHOWEGO
ZAPALENIE PŁUC (Pneumonia)
Podstawowy podział ze względu na etiologię :
ZP wywołane przez bakterie Gram-dodatnie jak i zapalenie pneumokokowe, gronkowcowe, paciorkowcowe i in.
ZP wywołane przez bakterie Gram-ujemne jak ZP Friedlaendera lub in.
ZP wirusowe
ZP wywołane przez inne drobnoustroje np. Riketsje.
ZP przewlekłe, jak ZP włókniejące, pierwotne miąższowe ZP.
Zapalenie płuc płatowe- następstwo ostrego zakażenia płuca, wywołanego głównie przez pneumokoka (Diploccocus pneumoniae ok.70%). Początek choroby jest nagły, pojawiają się dreszcze/ kłucie w boku. Gorączka dochodzi do 40 stopni jest ciągła (continua), spada krytycznie w ciągu jednego dnia między 5, a 9 dniem, rzadziej między 11-13, przy równoczesnym zwolnieniu tętna- tzw. per crism. Natomiast obniżenie gorączki lityczne- per lysim odbywa się stopniowo przez kilka dni. Przełom pozorny może poprzedzić właściwy o 1-2 dni. Tętno jest przyspieszone, ilość oddechów jest zwiększona. Od drugiego dnia pojawia się kaszel i odpluwanie plwociny (krwawo podbarwiona→śluzowo-ropna), często wyst. Opryszczka wargowa. Badanie fizyczne- klatki piersiowej wykazuje powłóczenie strony zajętej (miejscowa bolesność dotykowa to może być wczesny objaw ZP). OPUKOWO stwierdzamy odgłos bębenkowy który później przechodzi w stłumiony. Drżenie głosowe jest wzmożone nad płucem zajętym (będzie osłabione przy wysięku w oskrzelu doprowadzającym lub przy wysięku opłucnowym). OSŁUCHOWO w okresie nawału stwierdza się trzeszczenia w dolnych płatów (crepitatio indux), szmery oddechowe są osłabione lub nawet zniesione (sporadycznie słychać tarcie opłucnej). W głównym okresie choroby wysłuchujemy szmer oddechowy oskrzelowy(chyba że duże oskrzela zawierają dużo wydzieliny). W okresie rezolucji słychać rzężenia dźwięczne (crepitatio redux) , a oddech oskrzelowy powoli znika. W przebiegu zapalenia płuc może wystąpić; obrzęk płuc, zapalenie żył, ropień mózgu i in. Badania dodatkowe- występuje leukocytoza 10k-40k, obraz leukocytów przesunięty jest w lewo. OB. Jest przyspieszone, badanie RTG stwierdza jednolite zacienienie części lub całego płata płuca, czasem obraz trójkąta pneumonicznego zaczynającego się od wnęki. W pwlocinie często są obecne pneumokoki. Powikłania- przewlekła postać ZP (pneumonia chronica), zwłóknienia płuc (fibrosis), marskość płuca (cirrhosis), ropień płuc lub ropniak opłucnej, zap. wsierdzia i osierdzia zap opon mózgowych, niewydolność krążenia oraz żółtaczka przy nasilonej hemolizie erytrocytów.
Zapalenie płuc odoskrzelowe- wywoływane przeważnie przez Klebsiella pneumoniae ( Bacillus friedlaenderi ), jest ostre zakaźne cechują je zmiany zapalne z wysiękiem śluzowo-galaretowatym, obejmującym zraziki lub płat w płucu z tendencją do martwicy i ropni. Zapalenie Klebsiella zdarza się zazwyczaj między 40-60 rokiem życia u ludzi źle odżywionych, alkoholików, przy grypie i innych zakażeniach. Postać ostra- nagły początek, gorączka, dreszcze, duszność, sinica, częste są majaczenia. Kaszel jest męczący z obfitą pwlociną. Często: biegunki, wymioty, krwioplucie, rzadko opryszczka. Na początku choroby występuje przytłumienie ogłosu opukowego i osłabienie szmerów osłuchowych, głównie w dolnych częściach płuc i tam gdzie występują większe zlewające się nacieki.. Występuje pojedyncze rzężenie dzwięczne. Często zajęte jest kilka płatów. W RTG rozlane zacienienie. Raczej norma leukocytów lub nawet leukopenia. W piorunującym przebiegu choroby, śmierć w ciągu 1-2 dni z objawami obrzęku płuc i ogólnej niewydolności krążenia. Powikłania to ropień płuca, ZO, zwłóknienie płuca. Pałeczki Klebsiella są wrażliwe na: streptomycynę/chloramfenikol/tetracykiny, a niewrażliwe na : penicylinę, sulfonamidy. Dłuższe zapalenie może powodować powstawanie ropni, rozstrzeni oskrzela, zwłóknień, wówczas często pojawia się ostre ZP. Forma przewlekłą może trwać bardzo długo. Zapalenie tego typu mogą powodować także: pneumokoki/ paciorkowce/ wirusy/ grzyby.
Zapalenie płuc wirusowe- wywoływane przez wirusy grypy, ospy, adenowirusy i inne. Występuje tu gorączka, początkowo nie wysoka oraz bóle stawów i kończyn. Temperatura następnie spada a potem pnownie powraca nasilona 39-41o i trwa 8-15 dni. Do dalszych objawów należą: suchy kaszel, bóle głowy i kończyn, nieżyt górnych dróg oddechowych. Badanie fizyczne- nic przez pierwsze 3-4 dni , a potem można wysłuchać drobnobańkowe rzężenia na ograniczonej powierzchni płuca. W RTG wzmożenie rysunku płucnego, gorszą powietrzność pól płucnych, cienie drobnoplamiste w okolicy wnęk i podstawy płuc. We krwi : leukocytoza, limfocytoza, eozynopenia. Dodatnie są odczyny wiązania dopełniacza z antygenami wirusów. To ZP jest oporne na: penicylinę, tetracykliny.
Przewlekłe zapalenie płuc włókniejące- (pneumonia chronica fibrosa) 6-8 tygodni stanu zapalnego z odczynem wysiękowym przechodzące w zwłóknienie płuc. (czynniki etiologiczne to: Klebsiella, wirus ptasi, dwoinka ZP typ III, grzyby). Objawy kliniczne: mało charakterystyczne; kaszel, ogólne osłabienie, ubytek wagi ciała, osłuchujemy świsty, furczenia, rzężenia przy odgłosie opukowym stłumionym. RTG zacieniony, OB. Zwiększone lekka leukocytoza.
Przewlekłe zapalenie płuc- (pneumonia chronica) powstaje w niektórych przypadkach bakteryjnego ZP, może trwać nawet lata. Niekiedy pod postacią PZP kryje się gruźlica lub nowotwór , rozstrzeń, ropień. Następuje zmniejszenie sprężystości i zwiększenie oporu elastycznego płuc, w efekcie jest większa praca mm.oddechowych- hiperwentylacja, powstaje niewydolność wentylacyjna typu restrykcyjnego. pO2↓ , CO2 jest OK.! z czasem dochodzi jednak do hiperkapni. Następuje zniszczenie włośniczek krążenia płucnego i w efekcie ↑ciśnienie w t. Płucnej. Prowadzi to do zespołu płucno-srcowego. Choroba trwa przeciętnie ok. 5 lat.
NIEDODMA PŁUC (atelectasis pulmonum)
Jest to całkowita bezpowietrzność niektórych fragmentów płuc z powodu sklejenia ścian pęcherzyków.
Niedodma z ucisku- w przypadku guzów, dużego wusięku opłucnowego, po usunięciu żeber. W tej postaci drenaż oskrzelowy jest zachowany i po usunięciu przyczyny ucisku płuco wraca do normy.
Niedodma wywołana niedrożnością oskrzela- (częstsza) gdy zamknie się oskrzele doprowadzające, a powietrze poniżej się wchłonie. Może zależeć od zmian w ścianie lub świetle oskrzeli lub powstać z ucisku z zewnątrz. W niedodmie rozległej stwierdza się po stronie zajętej; zapadnięcie, wciągnięcie o zwężenie przestrzeni międzyżebrowych oraz powłoczenie klatki piersiowej. Odgłos opukowy jest przytłumiony, drżenie głosowe osłabione, szmery oddechowe są osłabione, występują trzeszczenia . RTG wykazuje jednolite wysycone zacienienie, dające obraz tzw. „mlecznej szyby”.
ZAPALENIE OPŁUCNEJ (pleuritis)
Może być ostre lub przewlekłe, miejscowe lub rozlane, suche lub wysiękowe (płyn może być wolny lub otorbiony, surowiczy lub ropny)
Suche zapalenie opłucnej- (pleuritis sicca) towarzyszy chorobom płuc lub poprzedza wilgotne ZO, może być następstwem urazu.Objawy: ból w thorax zwłaszcza przy oddychaniu może promieniować do karku lub nadbrzusza (chory kładzie się na płucu chorym). Strona zajęta powłuczy, tarcie opłucne , zmniejszona ruchliwość dolnej granicy płuca, osłabienie szmerów oddechowych. Tarcie może być objawem cofającego się wysięku i pozostaje w związku z nagromadzeniem się włóknika w opłucnej. RTG wykazuje słabszą ruchomość przepony po stronie zajętej.
Wysiękowe zapalenie opłucnej- (pleuritis exsudativa) najczęściej pochodzenia gruźliczego (także nowotworowe, gorączkowe, zakażenie wirusowe). Może stanowić część procesu wysiękowego błon surowiczych (polyserositis).Objawy: początek nagły, ból w thorax , zwłaszcza przy wdechu i duszność. Bolesna jest tylko opłucna ścienna unerwiona przez gałązki nn. międzyżebrowych . Pojawiają się; gorączka, dreszcze, kaszel, a nawet wymioty. Badanie fizyczne: powłóczenie części zajętej i nieraz jej znaczne wysklepienie. Nad wysiękiem odgłos opukowy stłumiony, drżenie głosowe osłabione lub zniesione. W miejscu stłumienia szmery oddechowe są osłabione lub zniesione, w miarę powiększania się wysięku może pojawiać się szmer oskrzelowy. Powyżej wysięku odgłos opukowy bębenkowy, występuje oddech oskrzelowy; bronchophonia, aegophonia. Górna granica wysięku układa się według linii Damoiseau-Ellisa (min. 100 ml wysięku). W lewostronnych wysiękach zniesiona jest przestrzeń półksiężycowata Traubego. ( ewentualne nakłucia w tylnej linii pachowej między 6-8 żebrem lub w miejscu zwiększonego stłumienia). RTG- gdy mało płynu tylko zacienienie kąta przeponowo żebrowego, przy większej ilości płynu zacienienie jednolite pola płucnego o charakterystycznie przebiegającej linii górnej granicy płynu.
ODMA OPŁUCNA SAMOISTNA (pneumothorax spontaneus)
Powstaje gdy do opłucnej dostanie się powietrze z oskrzeli(przerwanie ciągłości opłucnej trzewnej) lub z zewnątrz. Odma pojawia się najczęściej w przebiegu rozedmy (bóle rozedmowe), gróźlicy, ZP-płatowego, zwłóknienia płuc.
Odma zamknięta- powietrze dostaje się do opłucnej jednorazowo, ciśnienie w niej + lub - zależnie od wielości tej odmy.
Odma otwarta-Odma otwarta- gdy istnieje przetoka oskrzelowo-opłucna, powietrze dostaje się przy wdechu o ucieka przy wydechu. Występuje bardzo wybitna duszność, bo ciśnienie w jamie opłucnowej staje się dodatnie (fizjologicznie od -2 do-6). Leczenie to stałe odsysanie powietrza za pomocą cewnika w jamie opłucnej.
Odma zastawkowa a nadciśnieniem lub odma wentylowa- zastawka wentylowa tworzy się ze strzępu tkanki. Pozwala tylko na wchodzenie powietrza do jamy opłucnej, wywołuje to silną duszność, nawet zapaść co wymaga szybkiej interwencji chirurgicznej. Obraz kliniczny odmy początek jest nagły z bólem w thorax, dusznością, przyspieszeniem tętna, sinicą, omdleniami. Stwierdza się uwypuklenie strony zajętej oraz jej powłóczenie. Odgłos opukowy może być jawny; stłumiony; bębenkowy, szmery oddechowe są osłabione lub zniesione. RTG- jasna przestrzeń bez rysunku płucnego otaczającą zapadnięte płuco, Przy współistnieniu płynu (hydropneumothorax) występuje objaw pluskania.
NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA
Wywołana uszkodzeniem układu oddechowego, powodującym ↑pCO2 i ↓pO2. Może być jawna ( występują jej objawy cały czas) i utajona ( objawy tylko po wysiłku). Może być całkowita obie proporcje gazów są zaburzone, albo częściowa gdy w początkowej fazie stężenie CO2 pozostaje bez zmian.
Ostra niewydolność oddechowa jest następstwem zmniejszenia wentylacji pęcherzykowej, które powoduje zmniejszenie wymiany gazowej w pęcherzykach. W efekcie powstaje niedotlenowanie krwi i kwasica oddechowa , nieleczona prowadzi do śmierci. Przyczyny to:
Zmniejszenie pobudliwości lub porażenie ośrodka oddechowego (narkoza, barbiturany, uszkodzenie pnia mózgu, w skłonności do hipowentylacji np. w ostrej zaporowej chorobie płuc) [w Hipowentylacji zmniejsza się wentylacja minutowa i wymiana gazowa w pęcherzykach płucnych, co prowadzi do zwiększenia ciśnienia parcjalnego CO2 we krwi.].
Upośledzenie lub porażenie mm. Oddechowych, np. w zapaleniu rogów przednich rdzenia kręgowego.
Nagłe zmniejszenie ruchliwości klatki piersiowej np. odma samoistna, płyn w jamie opłucnej.
Nagłe uniedrożnienie dróg oddechowych przez ciało obce, ostre zapalenie lub uczuleniowe zwężenie oskrzeli (alergia)
Przewlekła niewydolność oddechowa- następstwo przewlekłego uszkodzenia układu oddechowego. Rozróżnia się:
Niewydolność wentylacyjna- dotyczy zaburzeń w wymianie pomiędzy powietrzem pęcherzykowym, a atmosferą. Rozróżniamy dwa typy:
Niewydolność wentylacyjna zaporowa (obturacyjna)- zmniejszenie drożności oskrzeli np. w ZO, dychawicy oskrzelowej, zwężeniu oskrzeli. Stwierdza się zmniejszenie FEV1, MBC.
Niewydolność wentylacyjna restrykcyjna ( ograniczająca)- wywołuje zmniejszenie powierzchni oddechowej lub utrudnienie ruchów oddechowych. Występuje w: ZP, zwłóknieniu płuc, gruźlicy, guzach płuc, rozedmie płuc, odmie opłucnowej. Rozpoznawalne są wybitne zmiany opukowe i osłuchowe. Do pozapłucnych przyczyn należą: kyphoscoliosis, ograniczenie ruchów przepony, płyn w opłucnej. W spirogramie stwierdza się zmniejszenie VC, MBC, FEV1.
Niewydolność pęcherzykowo-oddechowa- zaburzeniu ulega wymiana tlenu np. w : sarkoidozie, rozedmie płuc, przewlekłych zmianach śródmiąższowych w zastoju płuc.
Zaburzenia dyfuzji- dotyczą przechodzenia tlenu z pęcherzyków do krwi. Przyczyny:
blok włośniczkowo-pęcherzykowy, występuje wskutek zwiększenia błony np. w gruźlicy, sarkoidozie, śródmiąższowym zwłóknieniu płuc.
Zmniejszenie powierzchni dyfuzji wskutek zmniejszenia ilości pęcherzyków płucnych.
Zaburzenie stosunku przepływu krwi do wentylacji np. w rozedmie płuc.
Zmniejszenie ilości krwi krążącej i ilości hemoglobiny
Zmniejszenie pojemności dyfuzyjnej objawia się: dusznością, hiperwentylacją, hipoksemią, hiperkapnią. W warunkach prawidłowych wysycenie krwi tlenem wynosi 95-99% zaś pO2 80-140 mm Hg. Ciśnienie pCO2 waha się 35-45 mm Hg.
\
SINICA (cyanosis)
Niebieskoczerwone lub niebieskoszare zabarwienie skóry lub błon śluzowych. Jeśli jest uwarunkowana jakąkolwiek zmianą postaci lub struktury hemoglobiny to mówimy o sinicy prawdziwej (cyanosis vera) , inne to sinice niehemoglobinowe, rzekome (cyanosis spuria, pseudocyanosis). Prawdziwa sinica jest tylko gdy stężenie hemoglobiny odtlenowanej wynosi mniej niż 3,1 mmol/l (=5g%). Jeśli sinica powstaje w wyniku hipoksemii mówimy o sinicy ośrodkowej (centralnej), jeśli zaś jest efektem nadmiernegoodtlenowania krwi żylnej na poziomie tkanek to mówimy o sinicy obwodowej. Przyczyny sinic są następujące:
Sinica prawdziwa
Sinica ośrodkowa
Przyczyny płucne
zaburzony stosunek wentylacji do perfuzji
zmniejszona powierzchnia wymiany gazowej
zaburzenia wentylacji
zaburzenia dyfuzji
przecieki A-V w krążeniu małym
Przyczyny sercowe lub naczyniowe
niewydolność mięśnia sercowego
przeciek krwi z cor dex do sin
przetrwały przewód Botalla
Obniżone ciśnienie tlenu w powietrzu oddechowym
Zmieniona struktura hemoglobiny z mniejszonym powinowactwem do tlenu
methhemoglobinemia
sulfhemoglobinemia
Sinica obwodowa
Spadek objętości minutowej serca
Zwolnienie przepływu krwi przez włośniczki uwarunkowane:
zmniejszony napływ krwi tętniczej (zmiany naczyniowe)
utrudniony odpływ krwi żylnej
zaburzona regulacja nerwowa (akrocyanosis) lub hormonalną (carcinoid)
zmianami gęstości krwi (poliglobulia, zomne aglutyniny, gammapatia)
Sinica rzeoma
Srebrzyca
Chryzjaza
Hemochromatoza
Ochronoza
PRZEWLEKŁE ZAPALENIE OSKRZELI (bronchitis chronica)
Wywoływane przez czynniki drażniące np. kurz, pył, dym tytoniowy itp. Gdy bakteryjne to jest zwykle powikłaniem wirusowego lub towarzyszy innym chorobom jak: dychawica oskrzelowa, rozedma płuc, rozstrzenie oskrzeli, zastój w płucach. Objawy i badanie- kaszwl, odkrztuszanie plwociny (śluzowa, śluzowo-ropna lub nawet ropna) i duszność. Duszność początkowo wysiłkowa , spoczynkowa w zaostrzeniach. W badaniu wykazujemy szmery pęcherzykowe zaostrzone lub osłabione, liczne świsty, furczenia, rzężenia średniobańkowe niedźwięczne, zwłaszcza w solnych tylnych częściach płuc. RTG- wzmożenie rysunku płuc, w przypadku z rozedmą stwierdza się nadmierną jasność pól płucnych ze zwiększeniem cienia wnęk i naczyń. Zaostrzenia tej przewlekłej choroby występują najczęściej w zimnych porach roku.
DYCHAWICA (ASTMA) OSKRZELOWA (asthma bronchiale)
Cechuje ją duszność napadowa przeważnie wdechowa, wywołana kurczem mięśniówki i obrzękiem oskrzeli i oskrzelików oraz zaleganiem gęstej wydzieliny w oskrzelach. Etiologia- zasadniczą rolę odgrywa alergia. Alergeny mogą być wielorakie i dostawać się do organizmu z powietrzem, pokarmem, przez skórę. Dychawica może być spowodowana przez zakażenia dróg oddechowych, migdałków, zatok itp. Wówczas stwierdza się w plwocinie; Sreptococcus viridans et haemolyticus, Haemophilis influenzae i in. Objawy- przebiega jako napady duszności przeplatane okresami przerwy. Nagłe napady dychawicy objawiają się przez uczucie ucisku w klatce piersiowej, szybko przechodzące w duszność, głównie wydechową (częstość oddechów = const.). Duszności może towarzyszyć lęk, oraz kaszel z niewielką ilością lepkiej plwociny. Napad może trwać nawet do kilku dni (status asthmaticus). Badanie- odgłos opukowy staje się bębenkowy jak w rozedmie, nad płucami szmery pęcherzykowe są słabo słyszalne, wydech jest przedłużony, liczne świsty , furczenia, gwizdy, rzężenia. (po napadzie wszystko to znika). W okresie międzynapadowym nie stwierdza się zmian lub też objawy rozedmy albo przewlekłego nieżytu oskrzeli. W plwocinie możemy znaleźć: leukocyty eozynofilne, kryształki Charcota-Leydena, wężownice Curschmanna. We krwi lekka eozynofilia. RTG- wzmożenie rysunku nacz-oskrzelowego, w późniejszym okresie obraz rozedmy. Ekg wykazuje dekstrogram. Do najczęstszych następstw należą: rozedma, zespół płucno-sercowy, segmentową niedodmę płuc, nieżyt oskrzeli, ZP i in.