PIELĘGNOWANIE NIEPEŁNOSPRAWNYCH
WYKŁAD 1
GUZ MÓZGU - to proces ekspansywno - uciskowy toczący sie wewnątrz czaszki, wyróżniamy trzy okresy rozwoju guza mózgu :
PODRZNIENIOWY - częściowe napady padaczkowe, zaburzenia emocjonalne, zmiany nastroju i zachowania, otoczenie zauważa, że choryy stał się „innym człowiekiem”
OBIAWY UBYTKOWE - tzw. ujawniania i narastania obiawów ubytkowych, deficytu neurologicznego,
- niedowład połowiczy, zaburzenia koordynacji ruchowej (zaespoły pozapiramidowe, zespoły móżdżkowe), trudności w mówieniu i rozumieniu mowy typu aferętnego, ubytki pola widzenia, zespoły pniowe,
CIASNOTA WEWNĄTRZCZASZKOWA - rozrost guza, wzrost toksyczności oraz zaburzenia w krążeniu płynu mózgowo - rdzeniowego, obrzęk mózgu,
USZKODZENIE STRUKTUR PÓŁKUL MÓZGU
PŁAT CZOŁOWY :
- zaburzenia napędu i aktywności,
- zaburzenia mowy (lakoniczne, telegraficzne odpowiedzi na pytania),
- zniesienie powonienia - tzw. ANESEMIA,
- utrata wzroku (uszkodzenie II n. czaszkowego),
- zmiany psychiczne,
- ECHOLALIA - powtarzanie słów i zasłyszanych zdań,
- ECHOPREKSJA - powtarzanie ruchu otoczenia,
- PERSEWERACJA - powtarzanie własnych słów i ruchów, pobudzenie psychoruchowe z wesołkowatowością,
BADANIE NEUROLOGICZNE :
- niedowład połowiczy przeciwstronny,
- zaburzenia chodu (powłuczenie z niezbornością),
- zaburzenia odruchu chwytnego,
- perseweracje ruchowe,
- afazja ruchowa (USZKODZENIE PÓŁKULI DOMINUJĄCEJ),
PŁAT SKRONIOWY :
- lęk,
- depresja,
- nadmierna pobudliwość,
- napady padaczkowe,
BADANIE NEUROLOGICZNE :
- zaburzenia w polu widzenia,
- niedowład połowiczy,
- afazja czuciowa (USZKODZENIE PÓŁKULI DOMINUJĄCEJ),
PŁAT CIEMIENIOWY - napady padaczkowe,
BADANIE NEUROLOGICZNE :
- niedowład/ niedoczulice połowicze,
- zaburzenia w polu widzenia,
- afazja amnestyczna (USZKODZENIE PÓŁKULI DOMINUJĄCEJ),
- autotopagnezja (zaburzenia zdoloności poznawania własnych części ciała),
- apreksja,
- dyslekcja,
PŁAT POTYLICZNY - w badaniu neurologicznym stwierdza się : zaburzenia pola widzenia, zniesienie oczopląsu eptokinetycznego, zaburzenia widzenia przestrzennego, ślepota korowa z anozognezja,
OBRAZ HISTOPATOLOGICZNY GUZÓW MÓZGU :
nowotwór typu ASTROCYTARNEGO :
- GRUPA I - gwieździak i gwieździak anaplastyczny,
- GRUPA II - gwieździak włosowatokomórkowy, żółtakogwieździak, gwieździak plemomorficzny, gwieździak podwyściółkowy, gwieździak olbrzymiokomórkowy,
INNE : nowotwór gleju skąpowypustkowego, nowotwór gleju wyściółkowego
(np. wyściółczak), nowotwór pochodzenia zarodkowego, guzy mieszane,
guzy neuronalne,
GUZY KANAŁU KRĘGOWEGO :
należą do nich : nerwiaki, oponiaki, malformacje naczynowe, wyściółczaki,
OBIAWY KLINICZNE :
GUZY ZEWNĄTRZRDZENIOWE ROSNĄCE OD PRZODU - uciskają tętnicę rdzeniową przednią powodując zaburzenia w krążeniu rdzeniowym, dlatego obserwujemy gwałtowne pogorszenie i remisję, po okresie powolnego narastania obiawów ubytkowych może dojść do nagłego poprzecznego przerwania rdzenia,
GUZY ZEWNĄTRZRDZENIOWE ROSNĄCE PO STRONIE BOCZNEJ - odpowiedzialne są za bóle krzyż i napięcie tłoczni brzusznej (podczas kichania, kaszlenia, oddawania stolca - dochodzi do nasilenia obiawów),
jeżeli guz znajduje się w odcinku piersiowym (Th) kręgosłupa występują jednostronne bóle opasujące, jeżeli guz umiejscowiony jest w odcinku szyjnym (C), ból promieniuje do obręczy barkowej i/lub kończyny górnej - jest to promieniowanie o charakterze korzeniowym,
GUZY ZEWNĄTRZRDZENIOWE ROSNĄCE OD TYŁU - uciaskają na sznury tylne powodując niezborność tylnosznurową z zaburzeniami czucia wibracji
w mniejszym stopniu dotyku, pojawiające się zaburzenia chodu nasilają sie przy oczach zamkniętych i o zmroku,
GUZY ROSNĄCE WEWNĄTRZRDZENIOWO - kurczowy niedowład kończyny dolnej i osłabienie kończyn z zanikiem mięśni i drżeniem włókienkowatym, pojawia się rozszczepienne zaburzenie czucia bólu, temperatury przy zachowanym czuciu wibracji i ułożenia,
GUZY OGONA KOŃSKIEGO - obiawy obustronnej rwy kulszowej, której towarzyszą trudności w oddawaniu moczu, w późniejszej fazie zaburzenia potencji, niedowład wiotki kończyn dolnych, wystepują zaburzenia czucia o charakterze korzeniowym okolicy krocza,
GUZY STOŻKA KOŃCOWEGO - zaburzenia czucia w okolicy anogenitalnej ze zniesieniem odruchu odbytniczego, zaburzenia zwieraczy, impotencja, obiawy wykazuja na uszkodzenie segmentu S5,
GUZY POŁOŻONE ZEWNĄTRZREDZENIOWO I PODTWARDÓWKOWO
- z regóły dostępne operacyjnie, należą do nich nerwiaki, oponiaki itd.
GUZY NADTWARDÓWKOWE - należy do nich około 30% guzów kanału kręgowego,
w większości stanowią procesy wychodzące z kręgosłupa, są to najczęściej guzy przerzutowe: mięsaki i szpiczaki.
LECZENIE - guzów móżdżku i kanału kręgowego obejmuje przede wszystkim postepowanie operacyjne, decyzje dotyczące diagnostyki i leczenia powinny być podejmowane przez neurochirurga, neuroradiologa, neurologa i onkologa.
REHABILITACJA W URAZACH CZASZKOWO - MÓZGOWYCH (trzy okresy) :
OKRES I - WCZESNA REHABILITACJA PRZYŁÓŻKOWA - prowadzona niezależnie od stanu chorego i oceny w skali Glasgow, trwa od kilku do kilku
lub kilkunastu tygodni, określa go czas utrzymania się zaburzeń świadomości
i współtowarzyszących im zaburzeń wegetatywnych groźnych dla życia
(tj. wachania tętna, ciśnienie, temperatura, zaburzenia oddechu, zaburzenia
czynności odżywiania i zaburzenia czynności wydzielniczych)
decydujące znaczenie dla późniejszych losów pacjenta ma właściwa pielęgnacja
i systematyczne usprawnianie prowadzone przez całą dobę z udziałem fizjoterapeuty, pielęgniarki i rodziny chorego, ważna jest również profilaktyka odleżyn i prawidłowe układania pacjenta w łóżku,
OKRES II - od wyrównania stanu chorego, prowadzony na oddziale intensywnej opieki albo po przeniesieniu na oddział rehabilitacji po ustąpieniu grożnych zaburzeń wegetatywnych,
moze też obejmować chorych, których okres zaburzeń świadomości lub stanu apallicznego może trwać nawet kilka miesięcy,
podstawa usprawniania są systematyczne ćwiczenia ruchowe wykonywane
w powolnym lecz zmiennym tempie, bez użycia maksymalnej siły, stosuje
się ćwiczenia bierne prowadzone z terapeutą, ćwiczenia czynne i przyżądowe,
w tym okresie trzeba przygotować pacjenta do pionizacji siedzącej i stojącej, pomimo utrzymujących się zaburzeń świadomości, w tym celu pomocne są łóżka umożliwiające zmianę konta nachylenia łóżka do pozycji pionowej lub stoły pionizacyjne, zmiane pozycji i pionizacje należy przeprowadzać kilkakrotnie w ciągu dnia i stopniowo ją wydłużać, nigdy nie należy rezygnować z prób pionizacji, gdyż jest ona możliwa u każdego chorego,
szybkie uruchamianie i pionizacja chorego korzystnie wpływa na psychikę, układ oddechowy, mikcję, perystaltykę i defekację, zapobiega rozwojowi osteopenii
i osteoporozy wtórnej,
REHABILITACJA POSZPITALNA - odgrywa istotna rolę w powrocie do aktywnego życia społecznego i zawodowego, ponieważ urazy czaszkowo - mózgowe w przeważającej części ludzi młodych,
w tym okresie chory powinien mieć możliwość okresowego korzystania z rehabilitacji ambulatoryjnej, a także konsultacji psychologa, logopedy, pracownika socjalnego, specjalistów rehabilitacji medycznej,
istotne jest aktywne właczenie chorego i jego rodziny w proces rehabilitacji, który powinien mięć charakter ciągły,
PREZENTACJA II
Pourazowe uszkodzenia mózgu (1 500 000),
Uszkodzenie rdzenia kręgowego (11 000),
Rak piersi (176 300),
HIV/ AIDS (43 681),
SM (10 400),
mężczyźni > kobiety,
5 000 zgonów/ rok,
najczęściej młodzi 18 - 25r.ż,
URAZ CZASZKOWO - MÓZGOWYM - określa się uszkodzenie powierzchni miękkich czaszki, kości czaszki i/lub zawartości czaszki.
200 - 300/ 100 tys osób/rok
mężczyźni > kobiety
urazy lekkie 15 - 20%
urazy ciężkie 80 - 85%
PRZYCZYNY URAZÓW - wypadki komunikacyjne 53%, upadki z wysokości 30%,
pobicia 8 %, wypadki w pracy, ćwiczenia sportowe, związane z alkoholem 40%,
URAZ PIERWOTNY - nieodwracalne zniszczenie komórek nerwowych w czasie wypadku, wynik bezpośredniego uderzenia lub działania sił przyspieszenia lub opóźnienia,
- złamania czaszki,
- rozlane uszkodzenia aksonalne,
- ogniskowe :
- aksonalno - wstrząśnieniowe
- naczyniowe (krwiak śródmózgowy, k. dokomorowy, k. podpajęczynówkowy,
przymózgowe, pourazowa przetoka szyjno - jamista).
URAZ WTÓRNY - odpowiedz organizmu na uraz pierwotny lub urazy współistniejące,
- obrzęk mózgu,
- wodogłowie,
- infekcje OUN,
- podaczka pourazowa,
- wzrost ciśnienia śródczaszkowego (wtórne wklinowanie mózgowia),
- niedokrwienie (spadek ciśnienia perfuzji - wstrząs pokrwotoczny),
Ciężkość urazu czaszkowo - mózgowego zarówno pierwotnego jak i wtórnego, rozciaga sie od całkowicie odwracalnych do nieodwracalnych zaburzeń czynności mózgu, które prowadzi do trwałego inwalictwa, a nawet śmierci.
SKRÓCONA SKALA URAZÓW CZASZKOWO - MOZGOWYCH (AIS) :
AIS O - bez zaburzeń świadomości,
AIS 1 - uraz niewielki
(uszkodzenie korowo -podkorowe mózgowia)
AIS 2 - uraz umiarkowany,
AIS 3 - poważny uraz,
AIS 4 - uraz ciężki,
AIS 5 - uraz krytyczny,
AIS 6 - - uraz śmiertelny,
> 6 godziny - stłuczenie,
< 6 godziny wstrząśnienie,
BADANIE NEUROLOGICZNE :
- ocena ABC - wydolność krążenia , oddychania, wywiad przeważnie zbieramy od świadków,
- ocena przytomności w skali Glasgow (otwieranie oczu, kontakt słowny, reakcja ruchowa),
- urazy czaszkowo - mózgowe : lekki - GCS 13 - 15 pkt, średni GCS 9 - 12 pkt,
cięzki GCS 8 pkt.
- ocena źrenic (symetria, szerokość, reakcja na światło),
- zewnętrzne cechy urazu np. obiawy złamania kości podstawy czaszki - krwiak okularowy,
- obiaw BATTLE'A - polega na pojawieniu się krwiaka podskórnego zlokalizowanego ponad wyrostkiem sutkowatym (za małżowiną uszną),
- siła mięśniowa (ewidentne niedowłady),
- chory broni sie na bodźce tylko stronnie (skala Lovette'a),
- czucie 4-kończynowe (uraz rdzenia),
PODZIAŁ PIERWOTNYCH URAZÓW GŁOWY :
- urazy bez utraty przytomności,
- urazy głowy połączone z utratą przytomności do 6 godzin GSC 15 - 12 pkt (zespół wstrząśnienia mózgu)
- stłuczenie mózgu,a w tymstłuczenie półkul w GSC 15 - 8 pkt oraz stłuczenie pnia
mózgu GSC 6 - 3 pkt,
- śmierć mózgu / przewlekły stan wegetatywny < 3pkt w skali GCS,
POWIKŁANIA URAZÓW GŁOWY :
KRWIAKI (podtwardówkowy, nadtwardówkowy, wewnątrzmózgowy),
wodniak podtwardówkowy,
pourazowy obrzek mózgu,
pourazowe tetniaki mózgu,
pourazowe przetoki płynowe.
URAZY BEZ UTRATY PRZYTOMNOŚCI - złamania otwarte, rany głowy, złamania
kości czaszki,
powikłania urazów bez utraty przytomności :
krwotok wewnątrzczaszkowy,
padaczka pourazowa,
powikłania zapalne (ropne zapalenie opon mózgowych),
trwałe uszkodzenie n. czaszkowych,
przetoki pourazowe,
URAZY Z UTRATĄ PRZYTOMNOŚCI DO 6 GODZIN :
LEKKIE WSTRZĄŚNIENIE MÓZGU - z krótkotrwała utratą przytomności bądz zmąceniem świadomości i niepamięcią pourazową poniżej 15 minut,
wstrząśnienie mózgu z utratą przytomności i niepamięcią purazową powyżej
15 minut, GCS 14 pkt,
CIEŻKIE WSTRZĄŚNIENIE MÓZGU - z utratą przytomności do 6 godzin,
w skali GCS 13- 14 pkt,
POWIKŁANIA - pourazowy obrzęk mózgu, krwiaki wewnątrzczaszkowe, padaczka pourazowa, zespół powstrząśnieniowy (cechuje się przewlekłymi bólami głowy, nudnościami, zawrotami głowy, nadmierną męczliwością, pobudliwościa psychiczną, trudnościami koncentracji/ utrzymania uwagii),
WSTRZĄŚNIENIE
pourazowa utrata przytomności trwająca < 6 godzin z niepamięcią urazu i zdarzeń bezpośrednio go poprzedzających i po nim następujących,
OBIAWY : nudności, wymioty, bóle głowy, zawroty głowy,
powodem utraty przytomności jest krótkotrwałe wyłaczenie funkcji układu siatkwatego na skutek oddzieływującego na górne części pnia mózgu ruch obrotowego,
TK i MRI - w większości przypadkow prawidłowe, w części rozrysowanie aksonów w MRI, u 5% w TK krwawienie śródczaszkowe,
STŁUCZENIE MÓZGU :
to ogniskowe krwawienie miąższowe w wyniku uderzenia tkanki mózgowej
o wewnętrzną powierzchnie czaszki, przebiega z obrzękiem ,
najczęściej spowodowane uszkodzeniem dolnych biegunów płata czołowego
i skroniowego, może toważyszyć mu złamanie kości czaszki, częściej jednak bez złamań i uszkodzenia opon,
większość stłuczeń jest położona w korze mózgu,
OBIAWY : utrata przytomności, stan pomroczny, ogniskowe uszkodzenie mózgu, zaburzenia rytmu serca,
jesli stłuczenie mózgu przebiega bez : uszkodzenia aksonalnego, znacznego obrzeku lub obrzmienia mózgu oraz wtórnego krwawienia - rokowania w przypadku niedużego stłuczenia są pomyślne,
ogniska krwotoczne w obszarze stłuczenia wchłaniają się w czasie od kilku
do kilkunastu dni samoistnie,
POWIKŁANIA : powstanie blizn, ogniskowy zanik kory lub powstanie niedużej jamy pokrwotocznej,
STŁUCZENIE PÓŁKUL - obiawy ogniskowe/ niedowłady, zaburzenia mowy, ataksja, zaburzenia węchu, zaburzenia wzroku, asymetria odruchów, obiaw Babińskiego, utrata przytomności,
STŁUCZENIE MÓŻDŻKU - krótkotrwała utrata przytomnosci, sztywność karku, oczopląs, obiawy móżdżkowe,
STŁUCZENIE PNIA - głęboka i długotrwała utrata przytomności z zaburzeniami neurologicznymi (uszkodzenie tworu siatkowatego),
ŚWIADOMOŚĆ - jest to biologiczny fenomen generowany w korze mózgu, jest to zdolnosć do postrzegania samego siebie i otoczenia, związana jest z prawidłowym funkcjonowaniem układu rozbudzania w tworze siatkowatym pnia mózgu oraz niezaburzone fuzkcje kory mózgu; w czasie snu jest obniżona świadomość, ale metabolizm mózgu prawidłowy,
ZABURZENIA ILOŚCIOWE ŚWIADOMOŚCI :
PRZYMGLENIE ŚWIADOMOŚCI - jest stanem niewielkiego zmieszania, zaburzenia
pamięci, rozdrażnienie lub zobojętnienie, zwolniona reakcja na bodźce,
SENNOŚĆ - zachowana jest orientacja w otoczeniu w czasie i co do własnej osoby,
chory musi użyć pewnego wysiłku by nie zasnąć, występuje między innymi pod
wpływem czynników zakaźnych, toksycznych, przy obecności zmian ograniczonych
mózgowie,
SEN GŁĘBOKI - chory reaguje na silne bodźce np. potrząsanie, głośny chałas,
ŚPIĄCZKA - tzw. coma, brak reakcji chorego na silne bodźce , brak odruchów
tzw. AREFLEKSJA,
ZABURZENIA JAKOŚCIOWE ŚWIADOMOŚCI :
STAN POMROCZNY - chory wykazuje zaburzenia orientacji w czasie
i przestrzeni, sytułacji, otoczeniu, zatraca orientacje co do własnej osoby,
jest w stanie wykonac pozornie celowe czynności, ma zaburzenia pamięci,
MAJACZENIE (delirium) - jest stanem obserwowanym u pacjentów budzących się po pkresie nieprzytomności, po ciężkim urazie głowy, pacjent jest zdezorientowany, pełen obaw, nieprawidłowe reaguje na bodźce, jest zorientowany co do własnej osoby, przejawia silne reakcje emocjonalne, ale jest niezorientowany co do czasu oraz miejsca + pobudzenie ruchowe,
STAN ONEJROIDALNY (snopodobny) - różni się od majaczenia przeżywaniem omamów złożonych w których chory stara się czynnie uczestniczyć, nasilone zaburzenia pamięci,
STAN SPLĄTANIOWY - jest konsekwencja cięzkiego stanu somatycznego pacjenta, wiąże sie z zaburzoną orientacją auto i allopsychiczna, brak kontaktu słownego, znaczne zaburzenia toku myślenia , niepokój ruchowy,
SPIĄCZKA - jest stanem w którym dochodzi do porażenia funkcji mózgu, jest to stan braku reakcji : oczy są zamknięte, nie odpowiadają na bodźce bólowe, w przebiegu 2-4 tygodni większość pacjentów zaczyna „budzić się”, według Jeneta Teasdele'a - GCS - 8 pkt,
POWRÓT ŚWIADOMOŚCI - ma miejsce gdy u pacjenta stopniowo powraca orientacja
w czasie i przestrzeni oraz pamięć ostatnich wydarzeń,
KRWIAK PODPAJECZYNÓWKOWY - najczęściej obserwowane powikłanie urazu czaszkowo - mózgowego, pochodzenia żylnego - poprzez uszkodzenie żył powierzchownych lub mostowych, rzadziej z drobnych naczyń tętniczych,
wynaczyniona krew gromadzi się w przestrzeni pomiędzy pajęczynówką półkul mózgowia a wewnętrzną powierzchnia twardówki,
na krwotok szczególnie narażeni są chorzy z zanikiem mózgu,
ostry krwotok do 72 godzin po urazie,
krwotok podostry - do 21 dnia po urazie,
krwotok przewlekły - po 21 dniu po urazie,
długotrwały krwiak może niekiedy ulec przemianie w wodniaka, a jego ściany zwłóknić/ zwapnić,
KRWIAK NADTWARDOWKOWY - zaburzenia przytomności, klasycznie narastające
po fazie przejaśnienia,
objawy ogniskowe - niedowład połowiczy,
obiawy wegetatywne - bradykardia, „twarde” tętno, wzrost ciśnienia,
(obiaw Cushinga),
źrenice - skrajne przypadki - poszerzenie źrenic po stronie krwiaka 70%,
KRWIAK ŚRÓDMÓZGOWIA - stanowi 30% wszystkich krwiaków pourazowych, dochodzi do rozerwania naczyń małego i średniego kalibru wewnątrz tkanki nerwowej, wynaczyniona krew gromadzi się w miąszu mózgu,
WODNIAK PODTWARDÓWKOWY - nagromadzienie płynu podobnego do płynu mózgowo - rdzeniowego w przestrzeni podtwardówkowej, wodniak ma trzy postacie :
ostrą, podostrą i przewlekłą, obecne zaburzenia równowagi wewnątrzczaszkowej, stopniowa, samoistna resorbcja wodniaka,
OBRZMIENIE MÓZGU - spowodowane m.in : zwiększoną obietością krwi w naczynach
w wyniku zaburzeń autoregulacji, o charakterze rozlanym rzadziej ogniskowym,
KRWIAK PODPAJĘCZYNÓWKOWY - pomiedzy opona pajęczynówką a naczyniówką, powstaje na skutek urazu, często przebiega ze stłuczeniem mózgu, uszkodzenie tt. szyjnych, kręgowych, podstawowych, moze mieć postać ogniskową rzadziej rozlana, natyczmiastowa utrata przytomności (!!!),
INNE POWIKŁANIA - przetoki płynowe, odma czaszkowa, wodogłowie pourazowe, rozwarstnienie tt. szyjnych wewnętrznych, zakrzepica zatok żylnych, uszkodzenie nerwów czaszkowych, padaczka pourazowa,
POWIKŁANIA ZAPALNE URAZÓW CZASZKOWO - MÓZGOWYCH :
- stany zapalne (pow. miękkich głowy, kości czaszki),
- ropniak nad i podtwardówkowy,
- zapalenie opon mózgowych,
- zaburzenia motoryki np. niedowład jednej kończyny, połowiczy, czterokończynowy, początkowa wiotkość może przejść w spastyczność lub sztywność,
- żrenice i ruchomość gałek (wielkość, kształt, realcja na światło, zez zbieżny, nieprawidłowe odruchy oczno - głowowe),
- obiawy „wegetatywnej burzy” - wahania tętna, wahania ciśnienia, zaburzenia pniowe oddechu i temperatury, zaburzenia pocenia,
- inne : grymas twarzy na ból, nieobecne odruchy gardłowe,
KRYTERIA ŚMIERCI MÓZGU :
brak odruchów ocznych (Członkowska),
pacjent nie zpełnia wszystkich kryteriów śmierci mózgu tzw. stan wegetatywny (zasler),
NASTĘPSTWA URAZÓW MOZGU I PNIA :
mioklonie, bezruch/ spowolnienie ruchowe,
stesobasophobia,
chód patologiczny,
ataksja pourazowa,
zaburzenia rytmu snu i czuwania,
bezsenność,
narkolepsja,
bezdech senny,
znieczulenie / niedoczulica / przeczólica,
parastezje,
dermoleksja,
bóle wzgórzowe,
zaburzenia wzroku i słuchu (uszkodzenie n.wzrokowego, skrzyżowania wzrokowego, aprosopognezja, anosognozia),
zaburzenia „porozumiewania się” kory mózgowej z układem
szkieletowo - mięśniowym,
zaburzenia mowy : dysartia, mutyzm, dysfonia,
afazja pourazowa,
zaburzenia pamięci,
luka pamięciowa / amnezja (całkowita / częściowa),
otępienie,
zaburzenia fizjologiczne (czynność zwieraczy, zaburzenia żywienia)
1