Data złożenia wniosku:
Podpis osoby
przyjmującej wniosek:

Wydziałowa Komisja Stypendialna

Wyższej Szkoły Zarządzania Ochroną Pracy

w Katowicach (WSZOP)

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM ZA WYNIKI W NAUCE
NA ROK AKADEMICKI ……………

………………...…………… ……………. studia stacjonarne / studia niestacjonarne*

/imię i nazwisko studenta/ / nr albumu/

Kierunek…………………………………..….. Specjalność………………………………………………

Rok studiów: ……………………………….... Semestr: …………………………………………….…...

Moja średnia ocen w roku akademickim ………………… wynosi ……………..

Oświadczam, że:

1. zapoznałem się z warunkami przyznawania świadczeń pomocy materialnej zamieszczonymi w „Regulaminie ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów WSZOP”,

2. wyrażam zgodę na gromadzenie, przechowywanie i przetwarzanie przez WSZOP moich danych osobowych do celów stypendialnych.

…………….………………………….

/data i podpis studenta/

Proszę o przekazanie kwoty przyznanych świadczeń pomocy materialnej na rachunek bankowy **:

Nazwa i adres banku: ………………………………………………………………………………………………………….....

Numer rachunku:

…………….………………………….

/data i podpis studenta/

Wypełnia WSZOP:

Średnia ocen w roku akademickim ……………… wynosi:

………………..………………….……

/data i podpis pracownika dziekanatu/

Decyzja Wydziałowej Komisji Stypendialnej z dnia …………..

w sprawie przyznania stypendium za wyniki w nauce

na rok akademicki ……………...

Przyznano stypendium za wyniki w nauce Panu / Pani

……………………………………………………………………………………………………….…………...……………….

/imię, nazwisko i numer albumy studenta/

w wysokości ……………... zł (słownie: .……………………………...................................................................................... zł)

Nie przyznano stypendium za wyniki w nauce.

Uzasadnienie

…………………………………………………………………………………………….……………………………………....

………………………………………………………………………………………………………….…………….…………...

……………………………………………………………………………………………………………………….….………...

Podpisy członków Wydziałowej Komisji Stypendialnej

1………………….……... ………. 2 ……………………………….….

3………………………………….. 4……………………………..……

5………………………….……….. 6……………………………..……

………………………………… 7 ………………………….………

/miejscowość i data/

*) niepotrzebne skreślić

**) zmiana numeru rachunku bankowego powinna być niezwłocznie zgłoszona do kwestury na piśmie

---