ANKIETA
UDAR MÓZGU
INICJAŁY…………………
1. Wiek:……………………
2. Płeć:
□ Kobieta
□ Mężczyzna
3. Wykształcenie:
□ podstawowe
□ średnie
□ wyższe
4. Jaki jest Pana/Pani status zawodowy?
□ urzędnik
□ nauczyciel
□ pracownik biurowy
□ pracownik fizyczny
□ wojskowy
□ rolnik
□ emeryt/rencista
□ bezrobotny
□ Inne:…………………………
5. Miejsce zamieszkania
□ wieś
□ małe miasto (1 - 25 tys. Mieszkańców)
□ średnie miasto (25 - 150 tys. Mieszkańców)
□ duże miasto ( powyżej 150 tys. Mieszkańców)
6. Kiedy przebył Pan/Pani udar mózgu? …………………..
7. Jaki Pan/i miała udar mózgu?
□ Niedokrwienny
□ Krwotoczny
8. Która strona mózgu była objęta udarem?
□ Prawa
□ Lewa
9. Czy leczy się Pan/Pani na którąś z wymienionych niżej chorób. Jeżeli tak, to którą? Proszę zaznaczyć:
□ wcześniej przebyty udar
□ zawał mięśnia sercowego
□ cukrzyca
□ miażdżyca tętnic
□ nadwaga
□ nadciśnienie
10. Czy w czasie ostatnich sześciu miesięcy palił(a) Pan/Pani papierosy?
□ nie
□ tak sporadycznie
□ tak codziennie
11. Czy zdarza się Panu(i) nadużywać alkoholu?
□ nie nigdy
□ rzadko
□ tak, zdarza mi się
12. Jak ocenia Pan/Pani swój poziom aktywności fizycznej:
□ bardzo niski
□ niski
□ przeciętny
□ wysoki
□ bardzo wysoki
13. Jak ocenia Pan/Pani swój poziom stresu?
□ bardzo niski
□ niski
□ przeciętny
□ wysoki
□ bardzo wysoki
14. Jak często Pan/Pani kontroluje swoje wartości ciśnienia tętniczego
□ raz dziennie
□ kilka razy w tygodniu
□ raz na trzy miesiące
□ raz na rok
□ rzadziej
15. Jakie są prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego?......................................
16. Czy picie niewielkich ilości alkoholu przeciwdziała wystąpieniu miażdżycy tętnic?
□ Tak
□ Nie
17. Czy ryzyko wystąpienia udaru mózgu wzrasta wraz z wiekiem?
□ Tak
□ Nie
18. Co to jest udar mózgu?
□ zaburzenie czynności mózgu trwające dłużej niż 24h (lub prowadzące do śmierci) nie mające innej przyczyny niż naczyniowa.
□ zawsze powikłanie znanej lub nieznanej choroby układu krążenia
□ obie poprawne
□ nie wiem
19. Czy po udarze mózgu następuje zawsze pełny powrót do zdrowia?
□ Tak
□ Nie
20. Czy udar mózgu należy do stanów zagrożenia życia?
□ Tak
□ Nie
21. Czy rehabilitacje jest bardzo ważna dla usprawniania pacjentów po udarze mózgu?
□ Tak
□ Nie
22. Czy u pacjentów po udarze mózgu istnieje konieczność rehabilitacji?
□ Tak
□ Nie
23. Jak długo trwa powrót do zdrowia po udarze mózgu?
□ od 1 miesiąca do roku
□ od roku do 3 lat
□ różnie, to zależy od konkretnego przypadku
□ nie wiem
24. Jak ocenia Pan/Pani swoją wiedzę na temat rehabilitacji po przebyciu udaru mózgu?
□ słaba
□ dostateczna
□ dobra
□ bardzo dobra
25. Jak Pan/Pani ocenia skuteczność rehabilitacji po udarze mózgu?
□ niewielka
□ średnia
□ bardzo wysoka
□ nie mam zdania