Patogeneza i leczenie choroby wrzodowej

Obecnie w patogenezie uznaje się czynniki że humoralne niż nerwowe. Przypisuje się szczególną rolę gastrynie, która jest najsilniejszym czynnikiem wydzielania kwasu. Drugim ważnym czynnikiem jest stan zapalny na skutek obecności HP (koncepcja Warrena i Marshala 1983). Bakteria ta bierze również udział w pierwszym mechaniźnie. Zatem w patogenezie oba te czynniki biorą udział, z tym, że wzajemny udział jednego lub drugiego czynnika jest u podstaw bądź wrzodów żołądka lub dwunastnicy.

Dwunastnica

Koncepcja Wyatta:

U podstaw leży infekcja Helicobacter, które początkowo kolonizują cz. Odzwiernikową żołądka. Siedząc tam, wytwarzają N-alfa-metylohistaminę, która silnie pobudza komórki G do wytwarzania gastryny. Ta z kolei jest najsilniejszym czynnikiem wydzielania HCL.

Z drugiej strony HP hamują wydzielanie somatostatyny z komórek D, somatostatyna jest silnym czynnikiem hamującym wydzielanie żołądkowe w odpowiedzi na zakwaszenie odźwiernika.

Tak wiec, kwas leje się do dwunastnicy, której błona śluzowa ulega w odpowiedzi na to metaplazji żołądkowej. Nabłonek żołądkowy jest z kolei korzystny dla osiedlenia się tam h. pylori. Bakterie te w tym miejscu powodują reakcję zapalną, w wyniku, której słabną bariery obronne dwunastnicy i łatwo powstaje wrzód.

Żołądek tym miejscu należy przypomnieć, że żółć jest silnym czynnikiem uszkadzałam barierę. Jej znaczenie jest istotne przy zapaleniu Żołądek być może raku w kikucie poresekcyjnym po BII.

Żołądek

W przypadku wrzodów żołądka, prawdopodobnie tylko typ I ma odmienną patogenezę, związaną raczej z uszkodzeniem bariery śluzówkowej na skutek przewlekłych procesów zapalnych (HP, NSAIDs) niż nadkwaśnością. Typ II i III bardziej kojarzony jest z patomechanizmem podobnym do wrzodu dwunastnicy. Typ IV to inaczej I - tj wrzód na granicy strefy komorek G i okładzinowych, ale przesunięty proksymalnie do okolicy wpustu.

Ciekawa jest koncepcja McColla, która mówi, że jeżeli kolonizacja HP następuje w części odźwiernikowej to powstaje wrzód dwunastnicy (mechanizm jak wyżej). Jeżeli natomiast kolonizacja następuje w trzonie, to dalej jest pobudzanie do wydzielania gastryny, ale komórki okładzinowe mają upośledzoną zdolność do odpowiedzi na to pobudzanie - chyba na skutek uszkodzenia przez przewlekły proces zapalny (stąd może być prawidłowa lub obniżona kwaśność), za to w stale toczącym się przewlekłym procesie zapalnym na skutek HP i zniszczeniu bariery rozwija się wrzód żołądka lub rak. Bariera ochronna na tyle jest osłabiona, że nawet przy prawidłowej kwaśności może dojść do uszkodzenia.

Tu na marginesie warto wspomnieć o chorobie, w której do nadmiernego rozrostu fałdów śluzówki dochodzi w wyniku stałej stymulacji gastryną. Jeżeli towarzyszy jej nadmierne wydzielanie kwasu to jest zespół Zollingera, jeżeli nadmierne wydzielanie białka to choroba Menetiera.

Leczenie operacyjne

Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy niepowikłana

1. leczenie zachowawcze skuteczne w większości przypadków

2. w przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego choroby wrzodowej dwunastnicy operacją z wyboru jest HIV

3. w przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego choroby wrzodowej dwunastnicy operacją z wyboru jest wagotomia z antrektomią . Operacja ta jest przy swojej skuteczności jest obarczona znaczną liczbą powikłań.

Choroba wrzodowa żołądka powikłana

1. Krwawienie z wrzodu żołądka

1. Endoskopowe tamowanie krwawienia w 93 % jest skuteczne przy pierwszym krwawieniu.

2. Skuteczność drugiej endoskopii 50 % (bo chory jest wykrwawiony i możliwości hemostazy mniejsze) - wówczas należy się przygotować do leczenia operacyjnego a przy trzecim krwawieniu operować - leczeniem z wybory jest BI (Rydygier)

3. Jeżeli tamowanie endoskopowe było skuteczne to zawsze następnego dnia kontrola endoskopowi.

4. Należy od razu włączyć Omeprazol iv 1xdz

5. Jeśli w czasie pobytu nie krwawi to w 5-6 dniu następna kontrola endoskopowa z pobraniem wycinków

6. Do domu 6 dnia na Losecu

2. Perforacja wrzodu żołądka

1. Leczeniem z wyboru jest BI (Rydygier)

Choroba wrzodowa dwunastnicy powikłana

3. Krwawienie z wrzodu dwunastnicy

1. Endoskopowe tamowanie kwawienia w 93 % jest skuteczne przy pierwszym krwawieniu.

2. Skuteczność drugiej endoskopii 50 % (bo chory jest wykrwawiony i możliwości hemostazy mniejsze) - wówczas należy się przygotować do leczenia operacyjnego a przy trzecim krwawieniu operować - leczeniem z podkłucie wrzodu + vagotomia + pyloroplastyka

3. Jeżeli tamowanie endoskopowe było skuteczne to zawsze następnego dnia kontrola endoskopowi.

4. Należy od razu włączyć Omeprazol iv 1xdz

5. Jeśli w czasie pobytu nie krwawi to w 5-6 dniu następna kontrola endoskopowa z pobraniem wycinków

6. Do domu 6 dnia na Losecu

4. Perforacja wrzodu dwunastnicy

1. Leczeniem z wyboru jest wycięcie brzegów owrzodzenia + vagotomia + pyloroplastyka

2. Proste zaszycie wrzodu + eredykacja HP zalecane u wyselekcjonowanej grupy chorych starszych obciążonych. Jako postępowanie nierutynowe można rozważyć laparoskopię.

5. zwężenie odźwiernika

1. leczeniem z wyboru jest gastrojejunostomia

2. zabiegi resekcyjne niewskazane z uwagi na następstwa

1. dumping syndrom

2. zespół pętli doprowadzającej

3. owrzodzenie zespolenia

---