MEDYCYNA RATUNKOWA- SEMINARIUM 4 - STANY NAGŁE WIEKU DZIECIĘCEGO

Zdzisłam Rondio: Dziecko nie jest miniaturką dorosłego

Odcięcie pępowiny - zmusza do samodzielnych funkcji życiowych ( oddychanie, utlenowanie krwi)

Przyjście na świat jest również dla matki ogromnym wysiłkiem fizycznym, często związanym z bólem i różnymi lękami.

30-35% pacjentów w oddziel ratunkowym - to dzieci

3-6% ogólnie pacjentów - ciężkie stany zagrożenia życia

< 1 r.ż. 40%

1-5 r.ż. 30%

6-10 r.ż. 10%

11-15 r.ż. 5%

>15 r.ż. 5%

I powód wizyt u lekarza -> gorączka

Stany nagłe u dzieci zagrażające życiu:

1. zespół zaburzeń oddychania ( dysplazja)

2. zaburzenia sercowo - naczyniowe

3. zespół wstrząsu (sepsa, hipowolemia)

4. obrażenia ciała w następstwie urazów (urazy sportowców u starszych dzieci)

5. zaburzenia spowodowane czynnikami środowiskowymi ( hipo/ hipertermia, ukąszenie )

6. stany nagłe przebiegające z utratą przytomności

Odrębności anatomiczno- fizjologiczne u dzieci:

1. układ sercowo naczyniowy

2. układ kostno - stawowy

3. termoregulacja

Skala Apgar :

Oceniamy parametry	0	1	2
Zabarwienie skóry	Blado-sine	Sinica kończyn	Różowe
Napięcie mięśni	wiotkie	nieznaczne	dobre
Akcja serca	0	<100	>100
Oddechy	brak	Wolne nieregularne	Prawidłowe
Odp. Na drażnienie cewnikiem	brak	Nieznaczny grymas twarzy	Żywa, płacz noworodka

5 pkt to dziecko zmęczone porodem, pilna obserwacja!

Uszkodzenie poporodowe :

Najczęściej

1. złamania kości, zwykle obojczyka

2. krwiaki śródczaszkowe

3. uszkodzenia nerwów, splotów np.: barkowego

4. uszkodzenie mięśni - MOS (tzw. kręcz szyi)

5. krwawienia do skóry, spojówek oka i/ lub OUN (częste u wcześniaków z masą <1000g)

Różnice anatomiczne :

1. proporcje ciała

2. duża głowa, niezbyt dobrze chroniona

3. krótka szyja

4. długi tułów

5. długie kończyny

6. wyższy współczynnik powierzchni do masy ciała

Proporcje ciała:

• duża głowa

• duży tułów

• krotka szyja

• długie kończyny

Różnice anatomiczne- fizjologia :

I układ oddechowy i krążenia

• przy przyjściu na świat w układzie krążenia zachodzą istotne zmiany

• pierwszy krzyk powoduje gwałtowne rozprężanie płuc

• zarośnięcie przewodu Botalla w ciągu 24-48h

II w okresie płodowym

• mięsień serca - mniej elementów kurczliwych

• rzut serca zależy głównie od częstości

• stosunki ciśnień w krążeniu systemowym i płucnym upodobniają się do dorosłych w wieku 3-4 lat

• słabiej rozwinięty układ autonomiczny serca

Konsekwencje :

• wzrost pojemności minutowej odbywa się kosztem zwiększonej czynności serca ( tachycardia)

• spadek akcji serca powoduje spadek pojemności minutowej - zatrzymanie krążenia / bradykardia u dorosłego np. sportowców jest stanem dobrym/

• czynność serca w mniejszym stopniu uzależniona od spadku ciśnienia

Układ oddechowy :

1. wąskie i długie nozdrza

2. duży cofnięty ku tyłowi język - łatwość niedrożności dróg oddechowych

3. długa nagłośnia - znaczenie przy intubacji, zakrywa wejście do krtani

4. najwęższe miejsce - okolica podgłosniowa ( dorosły - szpara głośni )

5. mała średnica tchawicy, ściany cienkie i miękkie

6. duża ilość tkanki łącznej w obrębie krtani i tchawicy - łatwo infekcje

Oddychanie :

1. gł. Nosem

2. przepona - gł. Mięsień oddechowy, mały udział mm. między żebrowych

3. objawy oddechowe - zależy wyłącznie od przepony ( TV= 8- 80 ml/ kg m.c.)

4. mała rezerwa oddechowa

5. płuca mało podatne, ograniczona objętość przestrzeni pęcherzykowej

6. mała rezerwa oddechowa

7. duże zużycie tlenu w stosunku do ciężaru ciała

8. dwufazowa odpowiedź na niedotlenienie

Mechanizm oddychania :

• przepona - niewielka ilość włókien mięśniowych odpornych na zmęczenie

• objętość oddechowa zależy praktycznie od pracy przepony

• dwufazowa odpowiedź na niedotlenienie

Konsekwencje:

• łatwo dochodzi do hipoksji i hiperkapnii

• niedrożność przewodów nosowych - niewydolność oddechowa

• niewielki obrzęk w obrębie krtani/tchawicy - utrudnienie przepływu powietrza

• łatwość infekcji i stanów zapalnych

• kompensacja wentylacji

• szybkie wyczerpywanie energii spowoduje wysiłek oddechowy

Utrata drożności wskutek obrzęku dróg oddechowych :

Wiek dziecka	Noworodek	1 r.ż.	3r.z.	10 r.ż
Normalna średnica	4,5 mm	5,5 mm	7,0 mm	9,0 mm
Utrata średnicy z powodu obrzęku okolicy podgłośniowej o 1 mm	70%	60%	50%	40%

Gospodarka wodno- elektrolitowa :

Skład płynów ustrojowych w stosunku do masy ciała

Płyn wewnątrzkomórkowy 35% 40%

Płyn zewnątrzkomórkowy 40% 20%

• niedojrzałość nerek

• spadek zdolności do zagęszczania moczu

• spadek zdolności do wyrównania zaburzeń kwasowo - zasadowych, skłonność do kwasicy

Konsekwencje :

• intensywna przemiana materii i duża powierzchnia ciała wymagają proporcjonalnie większej podaży płynów dla wyrównania fizjologicznych strat

• u małych niemowląt stosunkowo niewielki deficyt płynów w krótkim czasie prowadzi do odwodnienia i głębokich zaburzeń krążenia

Układ nerwowy :

• podlega ciągłemu rozwojowi

• niepełna mielinizacja

• mózg szczególnie wrażliwy na niedotlenienie i niedokrwienie

• przepływ mózgowy zależy gł. Od ciśnienia tętniczego krwi, metabolizm mózgu noworodka - 30 - 50% całości przemian metabolicznych (dorośli 20%)

• krzywizny kręgosłupa niewykształcone

• rdzeń kręgowy rozciąga się do L3

Odruchy fizjologiczne :

Moro - zanika 1-3 miesiąc

Chwyt ręką - zanika 4 miesiąc

Chwyt stopą - zanika 8-15 miesiąc

Stąpanie - zanika 3-4 miesiąc

Dodatni odruch Babińskiego - może utrzymywać się do 2,5 r.ż.

Termoregulacja:

• duża powierzchnia ciała

• dziecko traci dużo energii gdyż ma nieowłosioną skóę

• źródłem energii - brązowy tłuszcz

dziecko jest wrażliwe na niedocukrzenie krwi.

Gospodarka węglowodanowa :

• stężenie glukozy we krwi :

1. noworodki 50-115 mg/ dl

2. dzieci

- u wcześniaków i noworodków- przejściowa hipoglikemia < 40 mg/dl

- noworodki i wcześniaki wrażliwe na niedobór glukozy

Ocena wstępna:

I wrażenie

1. ocena przytomności, oddychania , krążenia

2. algorytm ABC

3. normalne, zdrowe niemowlę

4. dobre napięcie mięsni, dobry kontakt wzrokowy

5. prawidłowe zabarwienie skóry ( sprawdzamy na tułowiu )

ocena skóry - na tułowiu, jamie brzusznej, klatce piersiowej => tu nie zależy od wpływów czynników środowiskowych; krążenie, kolor, sinica, bladość, ciepłota skóry

Oddychanie :

• pozycja ciała : dowolna, przymusowa

• wysiłek oddechowy

• nieprawidłowe ruchy klatki piersiowej

• nieprawidłowe dźwięki ( stridor )

• podskakiwanie głowy - objaw ciężkiej niewydolności oddechowej

• zaciąganie międzyżebrzy, okolicy nadobojczykowej, okolicy podmostkowej

• rozszerzanie skrzydełek nosa

• u niemowląt - „podskakiwanie głowy”

Stan skóry - krążenie obwodowe:

1. odzwierciedla stan perfuzji narządowej i prawidłowy rzut serca

2. zmiany ukrwienia skóry wyrażają się bladością , plamicą, sinicą,- spadek przepływu skórnego

3. ocena zabarwienia skóry twarzy, klatki, brzucha, kończyn

4. ocena śluzówek warg i śluzówek jamy ustnej

5. ocena ciepłoty skóry

Przyczyny stanów zagrożenia życia:

1. nagłe zachorowanie o ostrym przebiegu

2. gwałtowne pogorszenie chorób przewlekłych

3. zadziałanie czynników zewnętrznych (uraz, zatrucie, utopienie)

4. trudności porozumiewania się z dzieckiem - często jedyną skargą dziecka jest płacz

Badanie szczegółowe :

1. dzieci są szczególna populacją

2. każde dziecko wymaga indywidualnego podejścia

3. umiejętność komunikacji z dzieckiem i otoczeniem dziecka

4. nie zawsze wiek dziecka koresponduje z rozwojem fizycznym, emocjonalnym, zmysłowym (dzieci specjalnej troski)

Komunikacja z dzieckiem :




Dziecko






Lekarz rodzice

Niewerbalna - 60% , werbalna 40%

Badanie przedmiotowe dziecka :

1. wywiad

2. początek choroby

3. alergie

4. leki używane doraźnie, stale

5. poprzednie problemy zdrowotne

6. wywiad rodzinny

Badanie dziecka :

• poznaj imię dziecka i zwracaj się do niego po imieniu

• podejdź do dziecka spokojnie, nie używaj podniesionego, zniecierpliwionego głosu

• pozwól zatrzymać podczas badania ulubioną zabawkę

• obserwuj zachowanie dziecka i stosunek do opiekunów

• kolejność badania: obserwacja, osłuchiwanie, palpacja

• najbardziej wrażliwa/bolesna okolica ciała na końcu

Dziecko w stanie zagrożenia życia - obraz kliniczny :

• senność z małym zainteresowaniem badaniem , słaby/ brak płaczu

• bóle głowy i światłowstręt

• uporczywa wymioty

• napady drgawek z gorączką

• nadmierna pobudliwość - brak możliwości uspokojenia dziecka nawet w obecności rodziców

• osłabienie odruchu ssania, niedożywienie

• gorączka lub hipotermia

• uporczywe wymioty

• napady drgawkowe

• zmiana w stanie psychicznym

• zespół zaburzeń oddychania

• ślinienie się lub świst krtaniowy

• upośledzenie krążenia obwodowego

• sinica warg i kończyn

• wybroczyny krwawe lub plamica z towarzyszącą gorączką

Postępowanie z dzieckiem w stanie zagrożenia życia :

• cel - przywrócenie oddechu

• ograniczenie zużycia tlenu: kontrola ciepłoty ciała

Ocena wstępna :

Oparta o proste objawy kliniczne ( podstawowe funkcje życiowe)

Tlenoterapia

Płynoterapia, zaopatrzenie obrażeń, złamań, leki p/bólowe, ochrona przed utratą ciepła

Wyrównanie zagrażających życiu zaburzeń!

Stabilizacja :

• zapewnienie drożności dróg oddechowych

• zapewnienie spokoju i komfortu (obecność rodziców )

• ograniczenie „traumatycznych „ procedur diagnostycznych i badań labolatoryjnych

Najczęstsze błędy w postępowaniu w stanach zagrożenia życia :

• nie zapewnienie drożności dróg oddechowych

• nie zapewnienie odpowiedniej resuscytacji płynowej

• nie rozpoznanie i nie podjęcie leczenia krwawienia wewnętrznego

• nie przeciwdziałanie hipotermii

• brak leczenia p/bólowego

Postępowanie z dzieckiem nieprzytomnym :

1. zapewnić drożność dróg oddechowych , zabezpieczyć kręgosłup szyjny w przypadku urazu

2. sprawdzić poziom cukru we krwi i temp. ciała

3. badania laboratoryjne, płynu mózgowo - rdzeniowego

4. wskazana krótkotrwała hospitalizacja w celu ustalenia etiologii

5. Pozycja bezpieczna

6. zapewnić efektywną wentylację

7. zapewić wydolne krążenie

8. monitorować funkcje zyciowe

9. ochładzaj dziecko: fizykalnie i farmakologiczne (paracetamol 15 mg p.r. >3 miesiąca)

Napady drgawek - różnicowanie :

1. drgawki gorączkowe 6mż - 5rż

2. zapewnij drożność dróg oddechowych

3. nie próbuj rozewrzeć zębów w celu wprowadzenia szpatułki / sprzętu

4. podaj tlen

5. diazepina 0,25-0,4 mg/kg iv. Lub p.r.

6. poziom cukru we krwi i temperatura ciała

Postępowanie :

Ochłodzenie - by nie było 38 stopni C , letnia kąpiel od 37 stopni C w dół , okłady w okolicy watroby i szyi ( duże naczynia ) , fizykochemicznie lub farmakologicznie (paracetamol 15mg/kgmc >3mż)

Przyrządowe metody udrożnienia dróg oddechowych :

• rurki ustno - gardłowe

• maski krtaniowe

• intubacja

Niewydolność oddechowa:

• brak zdolności do utrzymywania prężności tętniczej tlenu ( paO2 ) i dwutlenku węgla w granicach wartości fizjologicznych

• niewydolność ostra i przewlekła

• przyczyny: niedostateczny napęd oddechowy, niewydolność mięśni oddechowych, mechaniczne uszkodzenie ściany klatki piersiowej

Objawy niewydolności oddechowej :

1. brak zdolności utrzymania prężności tętniczej tlenu i CO2

2. bladość, sinica

3. przyspieszenie oddechu

4. wysiłek oddychania

5. orthopnoe, objaw piłki ( podskakiwania głowy )

6. tachykardia

7. przymusowa pozycja ciała - ortopnoe

8. niepokój, pobudzenie

9. zaburzenia świadomości

Objawy niewydolności oddechowej ciężkiej :

1. narastające zaburzenia świadomości lub brak reakcji na bodźce

2. zwolnienie częstości oddechania, zmniejszenie wysilku oddechowego

3. zwolnienie akcji serca -> zatrzymanie krążenia

Objawy niewydolności oddechowej w oddziale ratunkowym (postępowanie wczesne) :

1. podaż tlenu

• efektywna tlenoterapia

• monitoring stanu dziecka, puls, EKG

B. drożność dróg oddechowych

C .dostęp żylny

D. zapewnienie spokoju, odpowiednia pozycja

E. zapewnienie efektywnej wentylacji

F. wskazanie do intubacji dotchawiczej

G. ograniczenie do minimum niezbędnych rękoczynów i badań

Zapalenie dróg oddechowych :

• zapalenie krtani, tchawicy, zapalenie oskrzeli, płuc

• zagrażające życiu - zapalenie nagłośni- epiglatotis

• obowiązkowo hospitalizacja, intubacja

Różnicowanie infekcji dróg oddechowych :

	Laryngotracheitis ( krup wirusowy)	Bakteryjne zapalenie tchawicy	Zapalenie nagłośni
Przyczyna	Parainfluenza	Staphylococcus, Streptococcus, H. Influenzae	H.influenza / staphylococcus, streptococcus
Wiek	3mies-3 lata	3m-ce- 3 lata	2 - 7 lat
Obraz kliniczny	Umiarkowana temp, szczekający kaszel, sezon zimowy	Powikłanie krupu, nagły skok temp, duszność, brak ślinienia	Nagły skok temp., brak kaszlu, zaburzenia połykania, ślinienie, ciężki stan dziecka
Badanie RTG	niepotrzebne	Przydatne	przydatne
Terapia	Nawilżanie, sterydy, adrenalina	Intubacja, antybiotyki	Intubacja/ tracheotomia, antybiotyki

PAMIETAJ !!!

Nie kładź dziecka z zapaleniem nagłośni bo spowodujesz zatrzymanie oddechu i wtórnie zatrzymanie krążenia !!!

Zap. nagłośni: powoduje całkowitą niewydolność dróg oddechowych

jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia

Stany nagłe - hipoglikemia :

• najczęstsze zaburzenie metaboliczne u najmłodszych dzieci

• glukoza i.v. / glukagon i.m.

Ból brzucha:

• najczęstsza przyczyna cierpienia dziecka w I czterech miesiącach życia - tzw. Kolka brzuszna ( krzyk, wzdęty brzuch )

• bóle brzucha powodują intensywny krzyk zdrowego niemowlęcia

• przyczyny kolki - namierne rozdęcie pętli jelitowych, spowodowane niedojrzałością ich motoryki i nadmiernym łykaniem powietrza

Znaczenie bólu u dzieci :

• błędne podejście do problemu bólu u dzieci

• ból wieloskładnikowy - cierpienie psychiczne i fizyczne

• ocena bólu trudna u dzieci młodszych <3 rż

• u dzieci starszych >3 r.ż. użyteczna skala analogowa

• u dzieci szkolnych skala numeryczna

Analgezja u dzieci:

• niewielki ból :

paracetamol 10-15 mg/ kg 3-4 x dziennie p.o.

• średni ból- ibuprofen 5 mg/kg 4x dziennie p.o.

• silny ból:

6 - 12 mies. Morfina do 100 mikrog/kg i.v.

>12 mies. Morfina do 200 mikrog/kg i.v.

Specjalne problemy:

- zapewnienie dostępu do żył

- zespół maltretowanego dziecka

- dostęp chirurgiczny

- sprzęt wykorzystywany musi być odpowiedniej wielkości

- powikłania

Zespół dziecka maltretowanego (ZDZM) :

rodzaje

• zaniedbanie fizyczne i emocjonalne ( 60%)

• przemoc fizyczna ( 23%)

• przemoc seksualna (9%)

• „shaken Baby Syndrom”

• zespół Munchausena

ZDZM :

• mechanizm urazu niejasny lub trudny do wytłumaczenia

• brak opieki medycznej lub zwłoka w wezwaniu pomocy lekarskiej

• obustronne symetryczne urazy, sińce w trudno dostępnych okolicach

• charakter obrażeń :

1. wybroczyny

2. krwiaki

3. zasienie w okolicach trudno dostepnych

• obrażenia często odpowiadają kształtowi przedmiotów (typowe przedmioty)

• cechy niedożywienia, zaniedbanie higieniczne

• upadki z wysokości, porażenie prądem, podtopienie

• narażanie dziecka na niebezpieczeństwo fizyczne lub psychiczne

charakterystyka obrażeń:

• mnogie złamania kości (długich)

• oparzenia różnej lokalizacji (pośladki)

• zniszczenia włosów

• krwotoki do siatkówki

• obrażenia narządów jamy brzusznej

Shaken baby syndrom:

• obraz krwawienia podpajeczynókowego

• pod wpływem ciśnienia dochodzi do pękania tt. Pajęczynówki

• zespół dziecka potrząsanego

• może spowodować cichy zgon dziecka

Zespół Pierre - Robin :

• brak żuchwy

• trudna intubacja ( podobnie jak w przypadku guzów okolicy szyi, oparzeń dróg oddechowych - konikotomia)

• rozszczep podniebienia

Dostęp do naczyń ( płynoterapia ):

1. Dostęp żylny :

• wewnętrzna strona nadgarstka

• okolica kostki przyśrodkowej, nadgarstka

• zwalczanie bólu- krem EMLA ( m.in. zawiera lidokainę, po 45 min - bezbolesne wkłucie)

2. Gdy brak dostępu żylnego to standartowo wkłuwamy się do jamy szpikowej np. nasada dalsza kości udowej grubym wenflonem, igłą . Można podawać ta droga prawie wszystko- wlewy, resuscytacja płynowa, GKS

3. Wenesekcja

4. Cewnikowanie naczyń pępowinowych

5. dostęp centralny

Inne zabiegi :

1. procedury toksykologiczne - płukanie żołądka

2. procedury intensywnej terapii

3. odbarczanie odmy

4. pomiar ciśnienia -pamiętaj o odpowiednim doborze mankietu

Taśma Braselow'a - w zależności od długości i wagi dziecka są różne przygotowane pakiety do resuscytacji oznakowane różnymi kolorami.

ANETKA, AGATKA, OLUŚ , ANIA

---