Uniwersytet Medyczny

w Lublinie

Zakład chirurgii

i pielęgniarstwa chirurgicznego.

Konspekt edukacyjny dla pacjenta z żylakami kończyn dolnych.

LUBLIN 2010

SPIS TREŚCI

Wstęp str.3

Część teoretyczna str.4

I. Żylaki kończyn dolnych - definicja. str.4

II. Czynniki zwiększające ryzyko rozwoju żylaków pierwotnych str.4

III. Umiejscowienie żylaków str.5

IV. Klasyfikacja żylaków kończyn dolnych. str.6

V. Rozpoznanie. str.6

VI. Leczenie. str.7

Część badawcza str.11

I. Opis sytuacji zdrowotnej pacjentki z żylakami kończyn dolnych str.11

II. Opieka pielęgniarska str.13

Bibliografia str.17

Wstęp

Żylaki kończyn dolnych należą do najczęściej spotykanych chorób. W krajach uprzemysłowionych występują u 20-50% całej populacji. Częściej występują u kobiet niż u mężczyzn. Zachorowalność wynosi 2,6% na rok w przypadku kobiet i 2% w przypadku mężczyzn. W Polsce badania przeprowadzone w różnych populacjach wykazały występowanie żylaków średnio u około 25% osób dorosłych. Wśród losowo wybranej populacji jednej z dzielnic Warszawy w 1989roku stwierdzono je u 15,7%badanych, a w 2000 roku - u 13,7% badanych.

Część teoretyczna

I. Żylaki kończyn dolnych - definicja.

Żylakami kończyn dolnych nazywa sie trwałe poszerzenia żył powierzchownych w postaci węzłowatych sznurów, splotów lub kłębów, często z balonowatymi uwypukleniami.

Odróżnia się żylaki pierwotne, o nieznanej etiologii, występujące przy prawidłowym stanie żył głębokich, oraz wtórne, które pojawiają się po zapaleniach lub urazach żył powierzchownych lub jako powikłanie niewydolności żył głębokich, przeszywających albo przetok tetniczo-żylnych. Żylaki są najczęstszą postacią kliniczna przewlekłej niewydolności żylnej.

II. Czynniki zwiększające ryzyko rozwoju żylaków pierwotnych:

1. Dziedziczność

Mimo powszechnego przekonania o znaczeniu czynników genetycznych w rozwoju żylaków, ich rola nie została ostatecznie potwierdzona. Jak dotąd nie udało sie ustalić typu dziedziczenia. Niemniej jednak wyniki wielu badan wskazują na dominującą role dziedziczności w rozwoju tej choroby. Stwierdzono, że jeżeli oboje rodziców mają żylaki, ryzyko ich wystąpienia u dzieci wynosi 90%. Jeżeli żylaki rozpoznano u jednego z rodziców, ryzyko u dzieci wynosi 60% u kobiet i 25% w przypadku mężczyzn.

2. Otyłość

Przekroczenie należnej masy ciała o ponad 20% wyraźnie powiązane jest z częstszym występowaniem niewydolności żylnej. Otyłość szczególnie znacząco zwiększa ryzyko rozwoju żylaków u kobiet.

3. Ciąża

Powszechnie uznaje sie, ze żylaki mogą pojawić się po raz pierwszy podczas ciąży, lub tez mogą się z jej powodu powiększać. Wydaje sie, ze ciąża może nasilać działanie czynników predysponujących do wystąpienia choroby, ale nie jest jej pierwotna przyczyna. W badaniach epidemiologicznych stwierdzono dodatnią korelacje pomiędzy częstością występowania żylaków a liczba wcześniejszych ciąż.

4. Wiek

Częstość występowania żylaków zwiększa się wraz z wiekiem badanych. U dzieci zdarzają się rzadko. U ludzi po ukończeniu 60. roku życia lat występują 6-krotnie częściej niż u osób 30-letnich.

5. Styl życia

Długotrwała praca w pozycji stojącej lub siedzącej uznawana jest za oczywisty czynnik zwiększający ryzyko pojawienia sie żylaków, choć nie wszystkie badania potwierdzają te tezę, Inne wymieniane czynniki ryzyka związane ze sposobem życia to: noszenie obcisłej bielizny, ubogo resztkowa dieta będąca przyczyna zaparć, brak wysiłku fizycznego, palenie tytoniu, stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych.

III. Umiejscowienie żylaków

1. żylaki żyły odpiszczelowej, poszerzonej odcinkowo lub na całym swym przebiegu, które umiejscawiają się na przednio-przyśrodkowej powierzchni uda oraz na wewnętrznej, przedniej i przednio-zewnętrznej powierzchni podudzia

2. żylaki żyły odpiszczelowej dodatkowej przedniej - umiejscawiają się na przedniej powierzchni uda, schodząc ku obwodowi kończyny po stronie zewnętrznej rzepki na przednio-boczna powierzchnie goleni

3. żylaki żyły odpiszczelowej dodatkowej tylnej, niewidoczne zwykle w '13 bliższej uda, pojawiają się na tylno- przyśrodkowej i tylnej powierzchni uda oraz bocznej powierzchni podudzia

4. żylaki krocza, spostrzegane u kobiet po porodach w postaci licznych małych żylaków, które często łącza się ze sobą, tworząc siec ("grona") na przednio-wewnętrznej powierzchni uda;

5. żylaki żyły odstrzałkowej umiejscowione na tylnej powierzchni goleni, często niewidoczne w jej bliższej połowie, pojawiają się na obwodzie szczególnie w okolicy kostki bocznej.

IV. Klasyfikacja żylaków kończyn dolnych.

1. Żylaki pierwotne - spowodowane są występowaniem mniejszej ilości tkanki sprężystej w ścianach naczyń żylnych, co zmniejsza ich odporność na rozciąganie. Rozszerzenie światła przyczynia się do niewydolności zastawek żylnych, co umożliwia cofanie się i zaleganie większej ilości krwi i powoduje dalsze poszerzanie naczynia.

2. Żylaki wtórne - powstają na skutek zwiększonego przepływu krwi przez żyły powierzchowne kończyn dolnych spowodowanego niedrożnością żył głębokich. Niedrożność jest następstwem przebytej zakrzepicy. Niekiedy zwiększony przepływ może być spowodowany uszkodzeniem zastawek żył głębokich lub przeszywających.

V. Rozpoznanie.

Badanie kliniczne obejmuje:

• badanie podmiotowe,

• badanie przedmiotowe,

• badanie specjalistyczne.

1. Badanie podmiotowe

Kluczem do postawienia prawidłowego rozpoznania jest zebranie dokładnego wywiadu.

• Występowanie w rodzinie chorób naczyń żylnych i/lub tętniczych.

• Choroby towarzyszące np. (cukrzyca, dyslipidemie, nadciśnienie tętnicze, miażdżyca...).

• Leki np.. (β-blokery, pochodne ergotaminy...).

• Informacje o ostatniej ciąży i porodzie.

• Urazy i przebyte operacje.

2. Badanie przedmiotowe - oglądanie:

• Zmiany zabarwienia skóry (zblednięcie, sinica, plamy brunatne),

• Zaniki mięśni (charakterystyczne dla przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych, dotyczą przeważnie stóp i goleni),

• Obrzęki (występują zwłaszcza w niewydolności naczyń żylnych obejmujące okolice stawu skokowego i ustępujące podczas snu).

Objawy kliniczne

• Obrzęk,

• Zmiany skórne,

• Bóle,

• Uczucie ciężkości kończyn dolnych,

• Kurcze kończyn dolnych,

• Zespół niespokojnych nóg w nocy

VI. Leczenie

Żylaki można leczyć operacyjnie, wstrzyknięciami leków powodujących ich zarastanie (skleroterapia) lub zachowawczo. Wybór metody zależy przede wszystkim od rozległości

żylaków, a także stanu zdrowia oraz wieku chorego.

Leczenie zachowawcze

Leczenie zachowawcze jest zalecane w przypadku chorych, którzy:

• nie decydują się na operację;

• u których istnieją przeciwwskazania do operacji;

• mają niewielkie pojedyncze żylaki.

W leczeniu zachowawczym żylaków zaleca się te same metody, co w leczeniu przewlekłej niewydolności żylnej kończyn dolnych. U kobiet w ciąży żylaki leczy się zachowawczo. Przez całą ciążę wskazane jest stosowanie odpowiednio dobranych pończoch lub rajstop elastycznych.

• Unikanie długotrwałego i zbędnego stania.

• Unikanie długotrwałego siedzenia zwłaszcza ze zgiętymi kończynami w stawach biodrowych i kolanowych.

• Poranne i wieczorne ćwiczenia wspomagające odpływ żylny.

• Unoszenie goleni i stóp podczas spania.

• Wskazane jest noszenie opaski elastycznej.

• Ważne jest obniżenie masy ciała u osób otyłych.

Leczenie obliteracyjne

Leczenie obliteracyjne, czyli skleroterapia, polega na wstrzyknięciu do światła żylaka środka chemicznego, który uszkadzając śródbłonek, prowadzi do reakcji zapalnej i zarośnięcia naczynia.

Powikłania

Wczesne powikłania leczenia obliteracyjnego żylaków to: odczyny alergiczne, nadmierny odczyn zapalny żyły przechodzący na sąsiednie tkanki, martwica skóry w miejscu wstrzyknięcia środka, rozległe zapalenia żył powierzchownych, zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna.

Powikłaniami późnymi są: przebarwienia pojawiające

się w miejscu wstrzyknięcia leku, zespół pozakrzepowy,

owrzodzenia goleni.

Leczenie operacyjne

Wskazaniami do operacji są:

• krwotoki z żylaków;

• owrzodzenia goleni spowodowane niewydolnością żył

powierzchownych;

• żylaki nawrotowe;

• powiększanie się żylaków u chorych leczonych zachowawczo;

• żylaki powodujące poważny defekt kosmetyczny.

Ustalając wskazania i wybierając metodę operacji, należy pamiętać, że żyła odpiszczelowa może być potrzebna choremu jako materiał do pomostowania tętnic. Nie należy jednak popadać w drugą skrajność i starać się zachować tę żyłę mimo jej patologicznych zmian, gdyż zmieniona chorobowo żyła nie będzie mogła być wykorzystana w chirurgii

tętnic.

Przeciwwskazaniem do operacji żylaków są:

• niedokrwienie kończyny;

• niedrożność żył głębokich uda;

• skaza krwotoczna;

• obrzęk limfatyczny.

Zależnie od obecności refluksu i jego umiejscowienia oraz rozległości żylaków operacja może polegać na:

• częściowym lub całkowitym usunięciu żyły odpiszczelowej

lub odstrzałkowej;

• podwiązaniu żył przeszywających;

• usunięciu lub obliteracji poszczególnych żylaków.

Każda z tych operacji może być wykonana jako jedyny

zabieg. Autorzy uważają, że u większości chorych istnieją wskazania do przeprowadzenia wszystkich tych operacji jednocześnie (operacja radykalna).

Postępowanie przedoperacyjne

• Dokładne określenie patologii żylaków na podstawie prób klinicznych i ewentualnie flebografii.

• Drenaż ułożeniowy kończyn po ustąpieniu obrzęku.

• Wyleczenie owrzodzenia i innych zmian zapalnych na skórze kończyn dolnych.

• Przed operacją należy dokładnie oznaczyć na skórze kończyny, w pozycji stojącej chorego, miejsca zasadniczy rozszerzeń żylnych przez skaryfikację naskórka lub 10% roztworem azotanu srebra. Inne sposoby oznaczania żylaków są zacierane podczas mycia pola operacyjnego.

Postępowanie pooperacyjne

• Wczesne uruchomienie chorego (w kilka godzin po operacji), chory powinien chodzić, stawianie chorego przy łóżku lub sadzanie nie zmniejsza zastoju żylnego.

• W czasie leżenia w łóżku operowana kończyna powinna być ułożona na szynie Browna.

• W spoczynku chory powinien wykonywać ruchy zgięcia podeszwowego i grzbietowego stopy co 30min.

• Zdjęcie opatrunku pooperacyjnego po 5 dniach, jeżeli nie było krwawienia z ran.

• Opatrunek z opaski elastycznej na operowaną kończynę w czasie chodzenia przez pierwsze 4 tyg. po operacji.

• Noszenie do 3 miesięcy po operacji pończoch elastycznych podkolanowych obejmujących stopę.

• Profilaktyka przeciw obrzękowa - w okresie do 6 miesięcy po operacji 2-3 razy w ciągu dnia leżenie przez 15-20min z operowaną kończyną ułożoną wyżej po kontem 60 stopni.

Część badawcza

1. OPIS SYTUACJI ZDROWOTNEJ PACJENTKI Z ŻYLAKAMI KOŃCZYN DOLNYCH.

• Dane personalne

Płeć: K

Wiek: 60

Stan cywilny: mężatka

Wykształcenie: pomaturalne

Zawód: technik ekonomista

Miejsce zamieszkania: Miasto

• Sytuacja zdrowotna

Rozpoznanie medyczne : Żylaki kończyn dolnych

U pacjentki żylaki kończyn dolnych rozpoznano w 2004r przez lekarza rodzinnego, który stwierdził ze główną przyczyną powstania żylaków jest mało aktywny tryb życia. Dlatego też zostało wprowadzone leczenie zachowawcze poprzez zwiększenie aktywności fizycznej. Lekarz także poinformował pacjentkę o innych metodach profilaktyki. Pacjentka przyznała się do palenia papierosów w przeszłości.

Pacjentka obecnie przebywa w szpitalu. Czeka ją zabieg operacyjny mający na celu usunięcie żylaków prawej kończyny dolnej. Pacjentka zgłasza obniżenie nastroju, smutek, niechęć, dolegliwości bólowe, ma problemy z poruszaniem się co uniemożliwia jej szybkie dotarcie do łazienki. Pacjentka ponadto leczy się na nadciśnienie tętnicze.

• Dane o funkcjonowaniu poszczególnych układów:

UKŁAD KRĄŻENIA:

Tętno prawidłowe: 66 uderzeń/minutę, miarowe, dobrze napięte

Ciśnienie tętnicze krwi powyżej normy 160/71 mmHg

UKŁAD ODDECHOWY:

Częstość oddechów: 20/min; oddech miarowy

Drogi oddechowe drożne

UKŁAD NERWOWY:

Pełna świadomość, dobry kontakt słowny

Pacjentka chętnie opowiada o sobie, łatwo nawiązuje rozmowę.

Pacjentka cierpi na bezsenność, zażywa leki nasenne

FUNKCJONOWANIE ZMYSŁÓW:

Wzrok - nieprawidłowy ( nosi okulary )

Słuch - prawidłowy

Czucie dotyku i temperatury - prawidłowe

UKŁAD POKARMOWY:

Łaknienie i pragnienie - obniżone

Stan jamy ustnej - pacjentka nosi protezę, brak zmian na śluzówce

Wydalania stolca - zaparcia

STAN ODŻYWIENIA:

Ciężar ciała - 77kg

Wzrost - 163cm

Wskaźnik BMI: 29- nadwaga

WŁOSY, PAZNOKCIE:

Włosy krótko obcięte, zadbane

Paznokcie pogrubione, czyste

POWŁOKA SKÓRNA:

Plamy na kończynach dolnych, widoczne pogrubienia żył.

WIEDZA PACJENTA DOTYCZĄCA:

Istoty i przebiegu choroby - niepełna.

Rehabilitacji, leczenia - pacjent posiada umiarkowaną wiedzę.

• Aktualny stan psychiczny

Pacjentka o obniżonym nastroju, wyraża niepokój związany ze zbliżającym się zabiegiem operacyjnym, oraz z powodu żylaków. Akceptuje zalecenia pielęgniarskie i lekarskie. Pacjentka podczas rozmowy podaje, że posiada niewystarczającą wiedzę na temat istoty i przebiegu choroby i posiada umiarkowaną wiedzę na temat rehabilitacji i leczenia.

• Sytuacja rodzinno - społeczna

Pacjentka posiada dobre warunki mieszkaniowe, mieszka z mężem. Ma jedno dziecko. Jest odwiedzana przynajmniej raz w tygodniu przez kogoś z rodziny. Pacjentka nie skarży się na jakiekolwiek braki finansowe.

2. OPIEKA PIELĘGNIARSKA

Na podstawie zebranych danych, które posłużyły opisaniu aktualnej sytuacji zdrowotnej pacjentki zostały rozpoznane problemy opiekuńcze i sformułowane diagnozy pielęgniarskie na podstawie, których wyznaczono cele opieki i zaplanowano działania opiekuńcze wobec podmiotu opieki.

Problemy pielęgnacyjne:

Problem I:

Dyskomfort fizyczny i psychiczny pacjentki spowodowany trudnościami w poruszaniu się.

Cel opieki: Zmniejszenie dyskomfortu.

Planowane działania:

1. Umożliwienie pacjentce poruszania się z pomocą udogodnień ( np. balkonika).

2. Stosowanie rajstop przeciwżylakowych.

3. Pomoc pacjentce w zakresie czynności z którymi ma problemy.

4. Organizacja czasu wolnego w obrębie sali.

5. Umożliwienie pacjentce kontaktu z rodziną.

Problem II:

Możliwość wystąpienie zakrzepowego zapalenia żył powierzchownych z powodów jatrogennych lub jako powikłanie żylaków kończyn dolnych.

Cel opieki: zapobieganie zakrzepowemu zapaleniu żył.

Planowane działania:

1. Zakładanie opasek elastycznych lub proponowanie noszenia pończoch uciskowych.

2. Zalecanie unoszenia kończyny w nocy o 15-20° powyżej poziomu serca.

3. Zalecenie wykonywania ruchów czynnych stopy, np. ćwiczenia rotacyjne w zakresie stawu skokowego lub „ maszerowanie” w wannie w kilkucentymetrowej warstwie chłodnej wody, pamiętając o macie antypoślizgowej na dnie wanny i uchwycie pomocnym przy utrzymaniu równowagi.

4. Zalecenie redukcji masy ciała oraz unikania przyjmowania pokarmów wzdymających i zapierających.

5. Unikanie dymu tytoniowego.

6. Zalecenie noszenia właściwego obuwia na niezbyt wysokim obcasie.

7. Podanie leków przeciwzapalnych na zlecenie lekarza.

Problem III:

Ból prawej kończyny dolnej spowodowany chorobą żył.

Cel opieki: zmniejszenie dolegliwości bólowych.

Planowane działania:

1. stosowanie opatrunku kompresyjnego na kończynę z bandaży elastycznych lub pończoch przeciwżylakowych po doborze przez lekarza stopnia kompresji.

2. Uniesienie kończyny na wysokość 15-20° powyżej poziomu serca.

3. Stosowanie przerywanego ucisku goleni 1 raz dziennie za pomocą mankietu pneumatycznego zwiększającego szybkość przepływu krwi.

4. Pomiar obwodu kończyny 1 raz dziennie w wyznaczanych miejscach-powyżej kostek, w połowie łydki, w połowie uda.

5. Podanie leków farmakologicznych zgodnie ze zleceniem lekarza.

Problem IV:

Trudności w zasypianiu spowodowane zmianą otoczenia.

Cel opieki: Wyeliminowanie zaburzeń snu u chorego.

Planowane działania:

1. Stworzenie warunków prawidłowego snu:

• zlikwidowanie hałasu,

• wyłączenie światła,

• odpowiedni mikroklimat (ok. 18 st. Wilgotność ok. 50 - 60%),

• prześcielenie łóżka przed pójściem chorego spać,

• ułożenie w wygodnej pozycji,

• wygodna bielizna osobista i pościelowa,

• podanie ciepłego napoju do picia np. ciepłego mleka lub herbatki ziołowej,

• pomoc w zaspokojeniu potrzeb fizjologicznych przed snem,

• łagodzenie, likwidowanie ewentualnego bólu, gorączki, duszności (zgodnie z zaleceniem lekarza).

2. Polecenie choremu regularnego udawania się na spoczynek.

3. Zalecenie odpowiedniej ilości snu (przynajmniej 6 - 8 godzin).

4. Mobilizowanie chorego do wstawania z łóżka zaraz po obudzeniu się, bez zbędnego drzemania, wylegiwania się.

5. Dobór odpowiedniej diety

• unikanie produktów wzdymających, ciężkostrawnych, zbyt obfitych,

• unikanie przyjmowania ostatniego posiłku później niż 2 godziny przed snem.

6. Stosowanie zabiegów poprawiających sen:

• ciepła kąpiel, łagodne zabiegi fizykalne: kąpiel stóp, zimne okłady na łydki.

Problem V:

Zaparcia spowodowane zmianą diety i ograniczoną aktywnością fizyczną.

Cel opieki: Ułatwienie wydalenia mas kałowych.

Zaplanowane działania:

1. Wykonanie działań umożliwiających/ wspomagających wypróżnienie:

• Czopki,

• Enema,

• Wlewka doodbytnicza.

2. Działania edukacyjne mające na celu zmianę dotychczasowej (nieodpowiedniej) diety:

• Regularne spożywanie posiłków,

• Dieta zawierająca dużo błonnika,

• Wypijanie dużej ilości płynów.

3. Zadbanie o większą aktywność fizyczną chorego - codzienna gimnastyka przynajmniej dwa razy dziennie - rano i wieczorem.

4. Wykonywanie ćwiczeń mających na celu zwiększenie mięśni brzucha.

5. Wykonywanie zabiegów poprawiających perystaltykę jelit:

• Masaż brzucha,

• Stosowanie ciepłych okładów na powierzchnie brzuszne w godzinę po posiłku,

6. Stosowanie zabiegów stymulujących odbyt:

• Ręczna stymulacja odbytu,

• Stymulacja palcem.

Problem VI:

Zaburzenia nastroju spowodowane hospitalizacją i zbliżającym się zabiegiem operacyjnym.

Cel opieki: Poprawa nastroju.

Zaplanowane działania:

1. Zapewnienie dużej ilości ćwiczeń gimnastycznych i wypoczynku.

2. Rozmowa z pacjentem, mająca na celu zwiększenie poczucia jego własnej wartości i podwyższenie samooceny.

3. Zapoznanie pacjenta z istnieniem grup wsparcia, dostarczenie informacji na ich temat.

4. Skonsultowanie pacjenta ze specjalistą - psychiatrą lub psychologiem.

5. Umożliwienie kontaktu, rozmowy pacjentce z osobą po takim samym zabiegu.

Problemy edukacyjne:

Problem I:

Niedostateczny stan wiedzy na temat istoty i przebiegu choroby.

Cel opieki: Dostarczenie informacji na temat istoty i przebiegu choroby.

Planowane działania:

1. Pogadanka z pacjentka na temat choroby.

2. Pokaz filmu o żylakach.

3. Dostarczenie broszur i ulotek.

4. Umożliwienie pacjentowi rozmowy z innymi chorymi na żylaki kończyn dolnych.

Problem II:

Niepełna wiedza na temat rehabilitacji i leczenia.

Cel opieki: Pogłębienie wiedzy na temat rehabilitacji i leczenia.

Planowane działania:

1. Uzupełnienie niedoborów wiedzy w trakcie rozmowy o rehabilitacji.

2. Skontaktowanie pacjentki z personelem rehabilitacyjnym.

3. Zapoznanie pacjentki z postępowaniem pooperacyjnym:

• W kilka godzin po operacji powinieneś chodzić (stawianie przy łóżku lub siadanie nie zmniejsza zastoju żylnego).

• W czasie leżenia w łóżku operowana kończyna powinna być ułożona na szynie Browna.

• W spoczynku powinieneś wykonywać ruchy zgięcia podeszwowego i grzbietowego stopy co 30min.

• Opatrunek z opaski elastycznej na operowaną kończynę w czasie chodzenia zakładaj przez pierwsze 4 tyg. po operacji.

• Do 3 miesięcy po operacji noś pończochy elastyczne podkolanowe obejmujące stopę.

• Profilaktyka przeciw obrzękowa - w okresie do 6 miesięcy po operacji 2-3 razy w ciągu dnia połóż się na 15-20min z operowaną kończyną ułożoną wyżej pod kątem 60 stopni.

Bibliografia.

1. Góral R.(red.): Zarys chirurgii, wyd. PZWL, Warszawa 1992.

2. Noszczyk W.: Chirurgia, Tom 2, wyd. PZWL, Warszawa 2005.

3. Olszewski W.: Kompendium postępowania przed- i pooperacyjnego w chirurgii ogólnej, wyd. PZWL, Warszawa 1985.

4. Pasierski T.(red.): Angiologia, wyd. PZWL, Warszawa 2004.

5. Rykowski H.(red.): Choroby naczyń, wyd. PZWL, Warszawa 1990.

6. Szmidta J.(red.): Podstawy chirurgii - podręcznik dla lekarzy specjalizujących się w chirurgii ogólnej, wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków 2003.

3

---