Temat: Światłolecznictwo

Opracowane w oparciu o notatki z wykładów uzupełnione przy użyciu następujących podręczników:
- Fizykoterapia ogólna i kliniczna - J. Jankowiak

- Fizykoterapia - T. Mika

- Medycyna fizykalna - I. Konarska

- Medycyna fizykalna. Straburzyński

- Podstawy fizykoterapii - J. Łazowski

Światłolecznictwo - metoda leczenia wykorzystująca wpływ biologiczny części promieniowania elektromagnetycznego zawartego między 200 a 1500 nm. długości fali na organizm ludzki. Promieniowanie to mieści się między mikrofalami a promieniowaniem RTG.

Właściwości fizyczne promieniowania świetlnego:

- składa się z kwantów energii zwanych fotonami. Energia fotonu jest mierzona w eV i jest odwrotnie proporcjonalna do długości fali promieniowania.

- może podlegać: odbiciu, rozproszeniu, pochłanianiu, ugięciu, załamaniu

- efekt biologiczny, np. w tkankach, zależy od wielkości pokładów energii (prawo Grothusa-Drapera)

Prawo Grothusa-Drapera

Przemiany fotochemiczne układu regulującego wywołuje promieniowanie pochłonięte; na przebieg reakcji fotochemicznej nie ma wpływu promieniowanie odbite, przepuszczone lub rozproszone

Promieniowanie podczerwone IR (Infra Red)

Niewidzialne promieniowanie elektromagnetyczne emitowane przez ciała ogrzane przy czym długość fali jest odwrotnie proporcjonalna do temperatury promiennika.

Prawo Viena

Długość fali promieniowania emitowanego przez ogrzane ciało jest odwrotnie proporcjonalne do jego temperatury bezwzględnej.

Prawo Stefana-Boltzmana

Każde ciało o temperaturze wyższej od zera bezwzględnego jest źródłem promieniowania elektromagnetycznego, którego ilość jest wprost proporcjonalna do czwartej potęgi jego temperatury w skali Kelvina.

Promieniowanie IR ze względu na skutek biologiczny dzielimy na:

- IR A - krótkofalowe o dł. 770-1500 nm.

- IR B - średniofalowe o dł. 1500-4000 nm.

- IR C - długofalowe o dł. 4000-15000 nm.

Wymiana ciepła:

- kondukcja

- konwekcja

- radiacja

Charakterystyka promieniowania IR

- głębokość przenikani a IR przez skórę zależy od długości fali - im krótsza fala tym większe przenikanie

- głębokość penetracji IR:
+IR A - wnika na ok 30 mm w głąb tkanek, a pochłaniane są na 10 mm.
+IR B - wnika na ok 10 mm w głąb tkanek, a pochłaniane są na 3-5 mm.

+IR C - wnika na ok. 0,5 do 3 mm w głąb tkanek

+ promieniowanie FIR (Far Infra Red) - o średniej długości fali dochodzącej do 25 000 nm.

Działanie biologiczne:

- działanie miejscowe i odległe przez odruchy konsensualne

- przekrwienie tkanek poddawanych zabiegowi

- odruch działania na narządy wewnętrzne

- krótkofalowe IR można ogrzewać wybiórczo głębsze warstwy skóry i tkanki podskórnej

- reakcja naczyń zgodnie z prawem Dasre-Morata

- zmniejszenie napięcia mięśniowego

- podwyższenie progu odczuwania bólu

- pobudzenie receptorów cieplnych

- zwiększenie przemiany materii

- podniesienie temperatury tkanek

- utrata płynów, pocenie, wydalanie mocznika i kwasu moczowego

Działanie cieplne

- odczyn skóry
+ miejscowy

+ ogólny

Rumień cieplny w IR:
- znika po zaprzestaniu ekspozycji na promieniowanie, ok 1h, czas utrzymania zależy od dawki

- nierównomierny, plamisty, czerwony z jasnymi plamami

- powstaje bez okresu utajenia, występuje w czasie i bezpośrednio po zabiegu

- skutek rozszerzenia naczyń głębiej położonych

- intensywność zależna od dawki i czasu zabiegu

- nie daje pigmentacji

Może występować nie kosmetyczna, nieprawidłowa, pigmentacja pstra, gdy IR działa dłuższy czas, dużą dawką. Pigmentacja pstra może utrzymywać się bardzo długo.

Dawka zależy od:

- odległości źródła promieniowania od powierzchni skóry

- czasu ekspozycji

- kąta padania promieni

- wielkości powierzchni

Generatory IR:
- świetlne

- nieświetlne

Wskazania stosowania IR

- przewlekłych i podostrych procesach zapalnych i reumatycznych stawów oraz części miękkich kończyn:

- przewlekłych i podostrych stanach zapalnych jamy nosowej, zatok przynosowych, ucha zewnętrznego i stawów żuchwy;

- nerwobólach oraz zespołach bólowych; O stanach po zapaleniu bakteryjnym, odmrożeniu i uszkodzeniu promieniami rtg lub UV; w chorobach naczyń krwionośnych i obwodowych np. choroba Reynaud'a

- naciekach i ropniach tkanek miękkich, naciekach po zbyt płytko podanych zastrzykach;
- jako zabieg przygotowawczy przed masażem, kinezyterapią i niektórymi zabiegami z zakresu elektrolecznictwa, jak np. jontoforeza.

Przeciwwskazania stosowania IR

- nieodwracalne uszkodzenia skóry i naczyń (zmiany troficzne, miażdżyca tętnic) oraz obrzęki;

- zaburzenia czucia;

- świeże urazy grożące krwawieniem oraz choroby zakrzepowe (np. zakrzepowe zapaleń żył);

- choroby nowotworowe:

- starość (miażdżyca oraz niewydolność krążenia są bezwzględnym przeciwwskazaniem)
- nadciśnienie tętnicze od II stopnia wg WHO;
- okres ciąży:
- miesiączka:

- stany podgorączkowe i gorączka;

- niewydolność mięśnia sercowego, stan po zawale, wady serca;

- choroby nerek

- ostre stany zapalne jajników, wyrostka robaczkowego, pęcherzyka żółciowego

Należy stosować zasadę, że im starszy wiek pacjenta oraz gorszy stan ogólny tym bardziej powinno ograniczać się naświetlanie promieniowaniem. Promieniowanie IR jest bardzo groźne dla oczu, przyspiesza bowiem mętnienie soczewki.

Prawo Dasre-Morata

Dot. Zachowania się naczyń krwionośnych pod wpływem ciepła. Bodźce termiczne działające na duże powierzchnie skóry powodują przeciwne do naczyń skóry zachowanie się dużych naczyń klatki piersiowej i jamy brzusznej. Naczynia nerek, śledziony i mózgu mają taki sam odczyn jak skóra.

Filtry ograniczające emisję promieniowania podczerwonego

- filtr niebieski - uśmierza ból, stosowany w leczeniu nerwobólu i przeczulicy

- filtr czerwony - w stanach zapalnych, trudno gojących się ranach, nadmiernym odczynie rumieniowym, leczeniu odczynów skóry po promieniowaniu RTG.

Charakterystyka światła widzialnego

- dł. 380-780 nm.

- duża jego część odbija się od skóry

- pozostała część wnika do skóry a część dostaje w pobliże tkanki podskórnej

- światło widzialne i IR nie wywołują reakcji fotochemicznych (tak jak UV)

Wpływ biologiczny

- każdy element światła widzialnego ma wpływ biologiczny na organizm

- podwyższa samopoczucie

- wpływa na procesy fizjologiczne, zwłaszcza uzależnione od rytmów biologicznych - wzrost promieniowania zwiększa aktywność człowieka

Narządy pośredniczące to oczy i szyszynka, która bierze udział w produkcji witaminy D3 współdziałającej z melatoniną.

W ciemności wzrasta stężenie melatoniny we krwi, co powoduje kurczenie ziarenek melaniny i ułatwione wnikanie światła widzialnego do skóry - dochodzi do syntezy witaminy D3.

Wskazania:

- depresje sezonowe

- depresje częściowo zależne od sezonu

- zaburzenia wynikające z pracy zmianowej

- zaburzenia po długodystansowych lotach, dotyczące podróżujących pasażerów oraz personelu lotniczego - tzw. zespół „jetlag”

- ZNP (zespół napięcia przedmiesiączkowego)

- bóle głowy w przebiegu pracy zmianowej i gwałtownych zmian stref czasowych

Helioterapia - wykorzystanie do leczenia światła słonecznego

Działanie biologiczne

- wzmożona przemiana materii

- pobudzenie czynności krwiotwórczych

- zwiększenie odporności ustroju na zakażenie

- pobudzenie wpływu na gruczoły wydzielnicze zewnętrzne

- działanie odczulające

- działanie przeciwkrzywicze

Helioterapie stosuje się w leczeniu:

- gruźlicy kostno-stawowej

- gruźlicy dróg moczowych,

- gruźlicy węzłów chłonnych,

- przewlekłych stanów zapalnych stawów

- przewlekłych nieżytów dróg oddechowych

- łuszczycy

- czyraczności

- trądziku pospolitego

- zaburzeń wzrostu kości u dzieci.

Przeciwwskazaniem do stosowania kąpieli słonecznych jest:

- gruźlica płuc,

- niewydolność kręcenia,

- choroba nowotworowa,

- skłonność do krwawień z narządów wewnętrznych,

- nadczynność tarczycy

- zaawansowana miażdżyca.

Chromoterapia - zabiegi z zastosowaniem światła o określonej długości odpowiadającej jakiejś barwie.

- barwa czerwona - pobudza, uaktywnia, dynamizuje

- barwa niebieska - hamuje, koncentruje, uspokaja

- barwa żółta - pobudza, wzmacnia, tonizuje

- zielona - uspokaja, odpręża, likwiduje napięcie mięśniowe

- pomarańcz - ożywia i pobudza

- fiolet - odpręża i zmniejsza pobudzenie

Nadfiolet, ultrafiolet, UV

UV A - 400-315 nm. - długofalowe

UV B - 315-280 nm. - średniofalowe

UV C - 280-200 nm. - krótkofalowe

Charakterystyka nadfioletu:

- poniżej 290 nm.

- niewidzialny dla oczu

- bardzo silne działanie biologiczne ponieważ ma dużą energię kwantów światła, zdolne do jonizacji atomów i cząsteczek w większości działanie wyniszczające (UV B, UV C), powoduje:

+ zmianę struktur kwasów nukleinowych

+ denaturację białek, rozkład aminokwasów

+ śmierć komórek bakteryjnych

+ modyfikację kodu genetycznego, mutacje

+ UV C zatrzymywane jest przez warstwę ozonową

+ mają działanie fotochemiczne i fitotoksyczne, utlenianie i redukcja, fotoliza, fotoizomeryzacja

Przenikalność promieni nadfioletowych przez powłoki skórne jest wprost proporcjonalna do długości fali, dlatego najgłębiej bo do skóry właściwej, penetruje promieniowanie UV A.

Zgodnie z teorią kwantową im krótsza fala, tym większa energia kwantów.

Znaczna dawka energii kumulująca się w powierzchownej warstwie skóry wywołuje liczne reakcje chemiczne i efekty biologiczne, określane nazwą rumienia fotochemicznego. Reakcja ta różni się diametralnie od rumienia cieplnego wywoływanego przez promieniowanie IR oraz skutków ekspozycji na światło widzialne.

UV traktowane jest przez organizm jako szkodliwe, z wyjątkiem istotnego udziału promieniowania nadfioletowego w produkcji i metabolizmie witaminy D3.

Rumień popromienny wynika z uszkodzenia struktur tkankowych. Reakcja barwna lub pogrubienia warstw skóry mają zmniejszać głębokość przenikania promieni nadfioletowych, a przez to ograniczyć negatywne skutki biologiczne.

Barwnik melanina staje się tarczą nieprzenikalną tych promieni, które mogłyby niszczyć jądra komórkowe. Promieniowanie nadfioletowe C, o największej energii, niszczy najsilniej struktury białkowe jąder komórkowych.

Korzystne działanie promieniowania UV:

- zapoczątkowanie syntezy witaminy D3

- działanie immunologiczne

- wzmacnianie mechanizmów obronnych

- zwiększanie wydolności ogólnej

- ekonomizacja krążenia

- pobudzenie układów enzymatycznych

- pobudzenie układów dokrewnych

- stymulacja przysadki

- pobudzenie układów autonomicznych

- poprawa samopoczucia

- poprawa reaktywności organizmu

- zwiększenie zawartości wapnia i fosforanów we krwi

- spadek lepkości krwi

- zwiększenie odżywienia i dotlenienia tkanek

- zwiększenie fagocytozy białych krwinek

- uwolnienie histaminy do krwi i rozszerzenie naczyń krwionośnych

- działanie przeciwbólowe

Głębokość przenikania UV zależy od:

- dł. Fali

- UV C wchłanianie głównie przez warstwę rogową naskórka

- UV B zmniejszenie przenikania, max 10% do warstw podstawnych naskórka

- UV A dociera do skóry właściwej do 2 mm.

Działanie biologiczne:

- zwiększenie naczyń, odżywienie, elastyczność i sprężystość skóry

- zwiększenie odporności skóry na zakażenia

- zgrubienie naskórka

- pobudzenie warstw rozrodczych - leczenie ran, owrzodzeń

- stymulacja czynności oddechowej skóry, czynności gruczołów potowych i łojowych

Właściwości promieniowania UV

- działanie bakteriobójcze głównie na dł. 280-252 nm.

Przy dłuższym stosowaniu

- skóra staje się sucha, pęka, traci elastyczność, dochodzi do zmian zwyrodnieniowych w kolagenie

- mogą to być zmiany nieodwracalne

Działanie metaboliczne

- wpływ na przemianę materii

- rozkładanie białek

- zmniejszanie stężenia cukru we krwi

Wpływ promieniowania ultrafioletowego na organizm:

- Wpływ promieni UV na skórę.

Skóra staje się lepiej unaczyniona, odżywiona, staje się elastyczna, sprężysta, zwiększa się

odporność skóry na zakażenia, odczyn rumieniowy zwiększa dopływ leukocytów do skóry, w

związku z czym owrzodzenia, ubytki skóry goja się stosunkowo szybko poprzez pobudzenie

ziarninowania. Ale w tym miejscu należy pamiętać, i_ nadmiar światła UV powoduje

wysychanie skóry, jej zgrubienie, pękanie a przy szczególnie długim działaniu moje dojść do

tworzenia nowotworów skóry.

- Działanie bakteriobójcze i bakteriostatyczne.

Promieniowanie ultrafioletowe wykazuje właściwości bakteriobójcze (zwłaszcza wiązka C) i

bakteriostatyczne, które powodują zahamowanie podziału komórek bakterii, zarówno na

podłożu sztucznym, jak i _żywym (np. prątek gruźlicy, paciorkowce, maczugowiec błonicy,

pałeczka okrężnicy). Promienie UV działają równie_ na wirusy (półpasiec), grzybice skórne,

drożdżaki i pleśniawce. To bakteriobójcze działanie promieniowania tłumaczy się

uszkodzeniem struktury białek bakterii przez powstające bezpośrednio w komórce reakcje

biochemiczne, które równocześnie mogą prowadzić do zahamowania wzrostu i podziału

bakterii, a tak e blokada syntezy DNA, jak równie_ powstawaniem w procesie utleniania pod

wpływem promieni UV substancji toksycznych dla bakterii.

- Wpływ na szpik kostny

Promienie UV posiadają właściwości stymulujące produkcje erytrocytów, hemoglobiny,

okresowo zwiększają ilość płytek krwi. W leczeniu promieniowaniem UV anemii wtórnej w

licznych badaniach stwierdzono poprawę stanu krwi. Przy prawidłowej ilości erytrocytów nie

ulegają one zwiększeniu natomiast gdy ich liczba jest obniżona wówczas po naświetlaniu

następuje wzrost ilości erytrocytów. Należy pamiętać, _e u ludzi starszych naświetlanie

promieniami UV moje doprowadzić do powstania ryzyka zakrzepicy.

- Wpływ na gruczoły wewnętrznego wydzielania.

Promienie UV zwiększają produkcje hormonów takich gruczołów jak przysadka mózgowa,

tarczyca, nadnercza, trzustka i jajniki. O Wpływ na układ nerwowy .

Przy właściwym dawkowaniu obserwuje się korzystny wpływ na stan psychiczny

(uspokojenie, powraca sen i stabilność układu nerwowego).

- Wpływ na przemianę materii.

Po naświetlaniu następuje przyspieszenie ogólnej przemiany materii. Poziom cholesterolu

wyraźnie spada w surowicy krwi (miażdżyca jest przeciwwskazaniem).

- Wpływ na gospodarkę mineralna ustroju

Promienie UV wytwarzają w skórze witaminę D2 i D3, które przechodząc do układu

kręcenia, zwiększają przyswojenie wapnia i fosforu z przewodu pokarmowego oraz utrzymują

ich prawidłowy poziom we krwi, zabezpieczając kości przed odwapnieniem. Stad wynika

zastosowanie promieniowania ultrafioletowego w leczeniu krzywicy, tyczki, złe

zrastających się złamań, złamań samoistnych, gruźlicy kości, próchnicy. Naświetlania ogólne

powodują okresowo obniżenie ciśnienia krwi (nadciśnienie jest przeciwwskazaniem,

ponieważ_ pod wpływem naświetlania występuje duże obciążenie mięśnia sercowego i moje

dojść do zapaści).

- Wpływ na układ oddechowy.

Promieniowanie ultrafioletowe zwiększa możliwości wykorzystania tlenu.

Rumień fotochemiczny

- nie rozchodzi się

- daje pigmentację

- jednolity pod względem barwy, od jasno różowego do ciemno czerwonego z sinawym odcieniem

- występuje po okresie utajenia, im większa dawka tym krótszy okres utajenia

Ulega ewolucji:

- utajenie - 1-6 h

- narastanie - 3-8 h

- ustępowanie - 8-24 h

Powoduje:

Łuszczenie naskórka

Intensywność zależy od:

- dł. Fali

- intensywności naświetlania

- czasu naświetlania

- odległości

- wrażliwości osobniczej

Następstwa:

- zanik rumieniu

- pigmentacja

- pęcherze w naskórku i pod naskórkiem

- zmiany soczewicowate (konieczna wizyta lekarska!)

Wrażliwość skóry jest zmienna i zależy od:

- wieku, spada powyżej 50 r. ż.

- fotosensybiliazatory - fotoutleniacze

- leki

- dziurawiec, marchwe, pietruszka, cytrusy, trawa

- woda kolońska, szare mydło

- przyspieszenie reakcji w niektórych chorobach

Możliwość zwiększenia wrażliwość na naświetlanie poprzez:

- dołączenie środków zwiększających wrażliwość, np. psolarenów

- poprzedzenie naświetlania kąpielą lub naświetlaniem IR

Możliwość zmniejszania wrażliwość na naświetlanie poprzez:

- stopniowe zwiększanie dawki

Minimalna dawka rumieniowa (ang. Minimal Erythema Dose, MED) jest testem medycznym wykonywanym przez specjalistę dermatologa w celu określenia wrażliwości skóry na promieniowanie ultrafioletowe. Pod pojęciem minimalnej dawki rumieniowej rozumie się najmniejszą dawkę promieniowania, która wywołuje po 24 godzinach wyraźny rumień (zaczerwienienie) naświetlonej skóry.

W praktyce minimalną dawkę rumieniową określa się za pomocą skali świetlnej, w której wyznaczone poletka skóry wystawiane są na działanie rosnących dawek promieniowania ultrafioletowego. Rozwój rumienia ocenia się po 24 godzinach od naświetlenia. Wartość MED (czyli wrażliwość skóry na ultrafiolet) zależy od wielu czynników, w tym od rodzaju skóry (fototyp), okolicy ciała oraz wielu innych. MED ulega obniżeniu (czyli wrażliwość na ultrafiolet zwiększa się) w takich chorobach skóry, jak fotodermatozy, fotoalergia, kolagenozy (choroby tkanki łącznej). Na ultrafiolet uczulają również niektóre leki, kosmetyki, perfumy itd.

Minimalna dawka rumieniowa ustalana jest również przed rozpoczęciem testów płatkowych (testy kontaktowe) w kierunku fotoalergii. Rodzaj promieniowania UV ma wpływ na wartość MED: wartość MED dla UVA (20 - 50 J/cm²) jest około 1000 razy większa niż dla UVB (0,038 - 0,053 J/cm²). MED dla UVC wynosi około 0,02 J/cm².

Metoda PUVA

1. Zasada działania PUVA
Puva jest metodą, któraq wykorzystuje leczenie działania światła UVA. W celu zwiększenia działania UVA na skórę przyjmuję się przed naświetlaniem tabletki z tzw. psoralenami (np. Oxoralen lub Geralen). Metodę PUVA stosuje się jako jedną z metod leczenia w takich chorobach jak: łuszczyca, bielactwo, atopowe zapalenie skóry i wielu innych. Naświetlanie przeprowadza się zazwyczaj 3 x w tygodniu, co drugi dzień. Leczenie trwa od kilku tygodni do wielu miesięcy w zależności od rodzaju i nasilenia zmian na skórze oraz szybkości ich ustępowania.

Pacjent powinien poinformować lekarza o:
1. wszystkich swoich chorobach i przyjmowanych lekach
2. wszystkich wcześniejszych naświetleniach
3. nadwrażliwości na słońce
4. nowotworach skóry, które wystąpiły w przeszłości u pacjenta i u najbliższych członków rodziny
5. każdym nowym leku, który zaczął przyjmować w trakcie naświetleń
6. pacjentka natychmiast informuje o podejrzeniu ciąży (ciąża i karmienie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do leczenia metodą PUVA)

2. Przygotowanie do naświetlania

• Tabletki Geralen (Oxsoralen) przyjmuje się na ok. 2 godz. (1 godz.) przed planowanym naświetlaniem w dawce zaleconej przez lekarza. Występujące niekiedy po tabletkach nudności można zmniejszyć przyjmując lek z posiłkiem.

• Przez kilka godzin przed naświetlaniem nie powinno się smarować skóry kremami leczniczymi ani kosmetycznymi. Jeżeli lekarz zaleci stosowanie kremu dermatologicznego przed naświetlaniem, pacjent nakłada krem DOKŁADNIE na te okolice ciała, które zalecił lekarz.

• Sugeruje się zasłanianie znamion barwnikowych. Proszę zapytać lekarza, które znamiona kwalifikują się do zasłonięcia.

• W przypadku utrzymania się rumienia (oparzenia) po ostatnim naświetleniu, pacjent jest zobowiązany poinformować o tym pielęgniarkę dermatologiczną przed wejściem pod lampę.

• Lekarz ogląda pacjenta zazwyczaj, co trzy kolejne naświetlenia. Lekarz może ustalić inne terminy kontroli dermatologicznej.

3. Naświetlanie

• W kabinie UVA pacjent bezwzględnie chroni oczy przed promieniowaniem UVA specjalnie do tego przystosowanymi okularami. Sugeruje się też zamknięcie oczu w czasie naświetlania.

• Wskazane jest stosowanie na twarz kremów z filtrem przeciwsłonecznym.

• Pod lampę wchodzi się w bieliźnie (najlepiej jasnej, bawełnianej).

4. Postępowanie po naświetlaniu

• Po zażyciu tabletek (Geralen, Oxsoralen) każdy pacjent musi przez ok. 8 godz chronić skórę i oczy przed wpływem światła słonecznego. Kontakt ze światłem słonecznym (nawet w dzień pochmurny) może grozić poważnym oparzeniem skóry.

W dniu przyjęcia tabletech, aż do zachodu słońca należy: ...nosić okulary przeciwsłoneczne chroniące przed światłem UV
...chronić skórę od światła słonecznego poprzez: unikanie miejsc nasłonecznionych, noszenie gługich rękawów, długich spodni, stosowanie kremów z filtrem SPF powyżej 14. Bezwględnie przeciwwskazane są solaria, które emitują promienie UV.

• Po naświetleniu pacjent natłuszcza skórę w domu kremem natłuszczającym (kosmetycznym lub zaleconym przez dermatologa).

5. Uwagi ogólne
Do natychmiastowych, rzadkich działań niepożądanych PUVA, o których należy powiadomić pielęgniarkę należą:

• rumień utrzymujący się dłużej niż 48 godz po ostatnim naświetleniu

• powstanie nowych zmian skórnych.

Do efektów odległych w przypadku długotrwałych naświetleń lub nie przestrzegania w/w zasad należą:
...zaburzenia okulistyczne
...objawy fotostarzenia skóry (zmniejszenie elastyczności i wysuszenia skóry, przebarwienia)
...nowotwory skóry (zwłaszcza kolczystokomórkowy)
...podwyższenie poziomu enzymów wątrobowych.

W celu uniknęcia objawów niepożądanych kurację metodą PUVA prowadzi się pod stałą kontrolą lekarza dermatologa i pielęgniarki dermatologicznej oraz z okresową kontrolą lekarza okulisty.

METODA SUB

---