……………………… ………………….

miejscowość data

PEŁNOMOCNICTWO PROCESOWE DO ODBIORU PISM

Ja, niżej podpisany, dnia …………………. udzielam pełnomocnictwa Panu (i) …………………………. zamieszkałemu w …………………………………………….. legitymującego się dowodem osobistym seria …………………………… nr ………………………… wydanym przez …………………………………….. do odbioru pism procesowych wysyłanych do mnie w związku z postępowaniem sądowym toczącym się w Sądzie Rejonowym w ………………………. Pomiędzy mną a ……….………………………….…………………………………………………………………………………………………..

o

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

sygn. akt. ……………………………………………………

…………………………………………………………………..

( znaki opłaty skarbowej ) ( podpis )

---