DUSZNOŚĆ
(dyspnoe)
Definicje
klasyczna, kliniczna Meakinsa (1934r):
uświadomienie sobie potrzeby wzmożenia
czynności oddechowej,
patofizjologiczna Rossiera i Buhlmanna (1959r):
odczuwalne zwiększenie pracy oddychania
Definicje
neurologiczna Campbella i Howella
(1959r):
duszność jest wynikiem zaburzenia stosunku długości i napięcia mięśni oddechowych;
powstaje wskutek zaburzenia stosunku uzyskanej wentylacji do wysiłku mięśniowego (length - tension inappropriateness).
Duszność
jest objawem subiektywnym,
odczuwa ją tylko pacjent przytomny.
Czynniki wpływające na powstanie duszności:
częstość oddechów - bez bezpośredniego związku,
hipoksja - często towarzyszy duszności, odgrywa jednak niewielką
rolę w jej powstawaniu,
hiperkapnia - bez bezpośredniego związku.
Z praktycznego punku widzenia
uczucie duszności powstaje w następujących sytuacjach:
w przypadkach zwiększenia pracy oddychania,
w przypadkach wzmożonej wentylacji płuc,
w przypadkach osłabienia mięśni oddechowych.
Pracę oddychania zwiększają:
stany gorączkowe, niedokrwistość, wysiłek fizyczny,
zmniejszona podatność płuc („sztywne płuca”),
upośledzenie drożności dróg oddechowych,
ograniczenie ruchów klatki piersiowej.
Duszność związana z hiperwentylacją występuje w:
w znacznej hipoksji (obrzęk płuc),
kwasicy metabolicznej,
w przypadkach zwiększenia objętości
fizjologicznej przestrzeni bezużytecznej
(rozedma płuc, zator tętnicy płucnej),
wskutek czynników psychogennych
(n.p. hiperwentylacja histeryczna)
Osłabienie mięśni oddechowych występuje w:
uszkodzeniu nerwów,
poliomyelitis,
miastenii.
Duszność jest objawem wieloznacznym
ustalenie jej etiologii wymaga zebrania dokładnego wywiadu,
uwzględnienia innych dodatkowych objawów,
badania przedmiotowego,
zastosowania badań dodatkowych
Analiza duszności
ocena stopnia nasilenia,
ocena czasu trwania i okoliczności towarzyszących,
ocena typu oddechu i rodzaju duszności (wdechowa, wydechowa),
objawy towarzyszące duszności,
badania dodatkowe.
Ocena nasilenia duszności
stopień 0 - duszność fizjologiczna,
stopień I - duszność wysiłkowa,
stopień II - duszność spoczynkowa,
stopień II a - ortopnoe,
stopień III - asfiksja.
Skala nasilenia duszności MRC (Medical Research Council)
0 - duszność występuje jedynie podczas dużego wysiłku fizycznego,
1 - duszność występuje podczas szybkiego marszu po płaskim terenie
lub wchodzenia na niewielkie wzniesienie,
2 - z powodu duszności chory chodzi wolniej niż rówieśnicy lub idąc we
własnym tempie po płaskim terenie musi się zatrzymać dla nabrania tchu,
3 - po przejściu około 100 m lub kilku minutach marszu po płaskim terenie
chory musi się zatrzymać, by nabrać tchu,
4 - duszność uniemożliwia choremu opuszczanie domu lub występuje
podczas ubierania się lub rozbierania.
Duszność fizjologiczna
Jest objawem spowodowanym zmniejszeniem ilości tlenu w zamkniętych pomieszczeniach lub na dużych wysokościach.
Duszność wysiłkowa
Jest odczuwana, gdy praca oddychania przekroczy pięciokrotnie wartości spoczynkowe. Jej odczuwanie zależy od stopnia wytrenowania. Za objaw chorobowy uważa się duszność występującą podczas codziennych zajęć.
Duszność spoczynkowa
Każdorazowo wymaga ustalenia przyczyny!
Ortopnoe jest szczególną postacią duszności spoczynkowej.
Występuje po 1 - 2 min. po położeniu się, ustępuje po przyjęciu pozycji siedzącej lub
stojącej. Jest wyrazem niewydolności lewej komory serca . Świadczy o zastoju płucnym.
Duszenie się (asphyxia)
Jest stanem ostrej niewydolności oddechowej zagrażającej życiu!
Wymaga natychmiastowego rozpoznania i energicznego leczenia.
Przyczyny i objawy asfiksji
Zahamowanie oddechu pochodzenia centralnego
w zatruciach,
urazach czaszki i mózgu,
guzach mózgu,
zapaleniu opon mózgowych i mózgu
oddech powierzchowny nieregularny, zwolniony, bezdech
Zahamowanie oddechu pochodzenia nerwowego lub mięśniowego
poliomyelitis,
przełom miasteniczny,
zatrucie kurarą,
tężec
oddech utrudniony powierzchowny, bezdech
Ostra niedrożność dużych dróg oddechowych (do ostrogi tchawicy)
ostry obrzęk nagłośni u dzieci,
zachłyśnięcie się ciałem obcym
stridor wdechowy i wydechowy, sinica
Ostra niedrożność obwodowych dróg oddechowych (poniżej ostrogi tchawicy)
napad astmy oskrzelowej,
jednostronne zachłyśnięcie się ciałem obcym
stridor wydechowy, patologiczne zmiany osłuchowe nad płucami
Zaburzenia oddychania zależne od
zmian w opłucnej i ścianie klatki piersiowej
odma samoistna,
złamanie wielu żeber
zmiany patologiczne nad płucami stwierdzane oglądaniem,opukiwaniem i osłuchiwaniem
Zaburzenia pęcherzykowo-włośniczkowej wymiany gazowej
zator tętnicy płucnej
obrzęk płuc,
wstrząs,
zatrucie CO
Zmiany patologiczne stwierdzane oglądaniem
Narastanie duszności w czasie:
duszność napadowa,
duszność stała.
Najczęstsze przyczyny duszności napadowej
Czas wystąpienia
gwałtownie
w ciągu minut ,
godzin
odma opłucnowa
zatorowość płucna
aspiracja ciała obcego
astma
ostra niewydolność lewokomorowa serca
Różnicowanie w napadowej duszności
Oskrzelowa (skurcz oskrzeli)
młodsi pacjenci
nie stwierdza się choroby serca
nad płucami - świsty, furczenia, wydłużony wydech
Sercowa (zastój płucny)
starsi pacjenci
choroba serca obciążająca lewa komorę
nad płucami - rzężenia wilgotne
Duszność napadowa
pochodzenia płucnego:
- odma opłucnowa,
- napad astmy oskrzelowej,
- ciało obce w krtani, tchawicy, dużych oskrzelach
pochodzenia sercowo-naczyniowego:
- obrzęk płuc,
- zator tętnicy płucnej,
- tamponada serca.
3. pochodzenia psychogennego:
- oddech wzdychający,
- hiperwentylacja psychogenna,
4. pochodzenia metabolicznego:
- kwasica metaboliczna w cukrzycy,
- mocznica,
- zatrucia.
Duszność narastająca w czasie miesięcy
pochodzenia płucnego:
- płyn w jamie opłucnowej,
- nowotwór oskrzela,
- zwłóknienie płuc,
- gruźlica płuc,
pochodzenia sercowo-naczyniowego:
- przewlekła niewydolność serca,
- niedokrwistość,
- zatorowość płucna,
pochodzenia nerwowo-mięśniowego:
- miastenia.
Duszność narastająca latami
pochodzenia płucnego:
- przewlekłe zapalenie oskrzeli,
- pylica płuc,
- zwłóknienia płuc,
2. pochodzenia sercowo-naczyniowego:
- przewlekła niewydolność serca,
3. pochodzenia mechanicznego:
- otyłość,
- zesztywniające zapalenie kręgosłupa,
- twardzina układowa.
Rodzaje oddechu patologicznego
miarowa hiperwentylacja:
- oddech Kussmaula w kwasicy metabolicznej,
- uszkodzenia mostu,
- śródmiąższowe zapalenia płuc,
- zespół hiperwentylacyjny,
miarowa hipowentylacja:
- powierzchowny oddech w zasadowicy metabolicznej,
- powierzchowny oddech
w skrajnej otyłości,
naprzemiennie występująca hipo- i hiperwentylacja
(oddech Chyene'a i Stokesa):
- po udarze mózgu,
- jako objaw encefalopatii metabolicznej,
- w niewydolności serca
4. szybkie i płytkie oddychanie
(oddech Biota):
- w stanach zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego,
- uszkodzenia rdzenia przedłużonego,
- w śpiączce polekowej,
5. bezdechy i spłycenia oddechu w czasie snu:
- obturacyjny bezdech senny,
- centralny bezdech senny,
6. oddech wzdychający,
7. oddech przyspieszony (tachypnoe),
oddech zwolniony (bradypnoe).
Ze względu na fazy oddychania wyróżnia się:
duszność wdechową,
duszność wydechową,
duszność mieszaną.
Ze względu na objawy towarzyszące wyróżnia się:
duszność pochodzenia płucnego,
duszność pochodzenia sercowego,
duszność z przyczyn ekstratorakalnych,
duszność psychogenną.
Duszność pochodzenia płucnego
w schorzeniach przebiegających z restrykcją:
- tachypnoe, płytki oddech,
- FEV1 prawidłowa,
stany kliniczne:
- niedodma,
- płatowe zapalenie płuc,
- zwłóknienie płuc,
- resekcja płuca,
- płyn w opłucnej,
- garb,
- miastenia
w schorzeniach z obturacją:
- liczba oddechów prawidłowa lub bradypnoe,
- oddechy głębsze,
- utrudniony wdech i wydech,
- zmiany osłuchowe nad płucami,
- VC prawidłowa,
- FEV1 zmniejszona
Stany kliniczne:
- astma oskrzelowa,
- przewlekła obturacyjna choroba płuc,
- rozedma płuc,
- zapalne lub nowotworowe zwężenie dużych oskrzeli
Dusznośc pochodzenia sercowego
napadowa, typu ortopnoe,
napadowa duszność nocna,
- budzi chorego ze snu,
- pojawia się o wiele później po położeniu się
- ustępuje znacznie wolniej niż ortopnoe,
po ponad 30 minutach,
duszność z powodu spadku rzutu serca,
duszność w czasie wysiłku jest „równoważnikiem dławicy piersiowej
Duszność pochodzenia sercowego występuje w:
niewydolności serca,
wadach serca,
nadciśnieniu tętniczym,
chorobie wieńcowej,
zapaleniach mięśnia sercowego
Duszność z przyczyn ekstratorakalnych
zmniejszona pojemność minutowa z upośledzeniem przepływu mózgowego, (zator tętnicy płucnej),
zaburzenie czynności ośrodka oddechowego (miażdżyca tętnic mózgowych),
zwiększone zużycie tlenu (gorączka, upał, tyreotoksykoza),
ograniczenie pojemności transportowej O2(niedokrwistości)
kwasica metaboliczna (ketonowa, mleczanowa, w mocznicy),
wzrost pracy oddychania (skrajna otyłość),
zatrucia lekami (salicylany)
Przyczyny duszności
Upośledzenie wymiany gazowej w płucach,
- zmniejszenie wentylacji,
- bloki pęcherzykowo-włośniczkowe,
- niedostateczna perfuzja,
- zniekształcenia kostne klatki piersiowej,
- niewydolność mięśni oddechowych,
- uszkodzenie nerwów,
2. spadek stężenia hemoglobiny (wiązanie Hb przez CO lub cyjanki),
3. zmniejszenie perfuzji tkanek (niewydolność serca),
4. wzrost zużycia tlenu (wysiłek, gorączka),
5. niedostateczne stężenie tlenu w powietrzu,
6. Pobudzenie ośrodka oddechowego przez
egzo- i endogenne toksyny, choroby OUN,czynniki psychiczne.
Patofizjologiczny podział duszności
duszność uwarunkowana głodem tlenowym tkanek,
duszność bez głodu tlenowego tkanek.
Duszność uwarunkowana głodem tlenowym tkanek
choroby układu oddechowego,
choroby serca,
niedokrwistości, nadkrwistości, blokada Hb przez CO i cyjanki,
nadmierne zużycie tlenu przez tkanki,
niedostateczna zawartość tlenu w powietrzu oddechowym.
Duszność bez głodu tlenowego tkanek
toksyny egzo- i endogenne,
leki pobudzające ośrodek oddechowy,
nerwice oddechowe,
zaburzenia kwasowo-zasadowe,
choroby OUN i naczyń mózgowych.
Choroby układu oddechowego
choroby dróg oddechowych,
choroby miąższu płucnego,
choroby opłucnej,
choroby kośćca klatki piersiowej,
choroby mięśni oddechowych,
choroby nerwów,
zaburzenia ośrodka oddechowego.