Leczenie choroby niedokrwiennej serca

1. Ogólne zasady leczenia choroby wieńcowej i zawału serca

1. zwalczanie czynników ryzyka choroby wieńcowej

2. normalizacja warunków pracy i wypoczynku

3. właściwa aktywność fizyczna

4. odpowiednie leczenie chorób współistniejących

2. Leczenie farmakologiczne i interwencyjne

Zwalczanie czynników ryzyka choroby wieńcowej w tym zawału serca obejmuje:

1. bezwzględny zakaz palenia tytoniu

2. redukcja otyłości i nadwagi

3. normalizacja ciśnienia poniżej 140/90 mmHg

4. zwalczanie zaburzeń lipidowych, należy rozpoczynać zawsze od leczenia dietetycznego przez 3 miesiące w przypadku braku efektu należy włączyć leczenie hipolipemizujące

5. wskazana jest aktywność fizyczna odpowiednia do stanu wydolności wieńcowej i krążenia

Leczenie stabilnej choroby wieńcowej, grupy leków:

1. leki „wieńcowe”:

1. azotany (trójazotan glicerolu, monoazotany i diazotany)

2. leki beta - adrenolityczne

3. antagoniści kanałów wapniowych

4. leki antyagregacyjne

5. ACE-I

2. leki przeciwkrzepliwe

3. leki hipolipemizujące

Ad 1:

1. azotany

Mechanizm działania przeciwdławicowego związany jest :

• z uwalnianiem NO, przez co dochodzi do relaksacji naczyń krwionośnych, z większym wpływem na naczynia żylne (rozszerzenie tętnic - wysokie dawki),

• bardzo ważnym mechanizmem jest wpływ na obciążenie wstępne zmniejszenie powrotu żylnego co powoduje zmniejszenie zużycia tlenu przez serce i zapobiega wystąpieniu bólu dławicowego,

• oczywiście w działaniu przeciwdławicowym ma swój udział pewne obniżenie obciążenia następczego,

• ważnym problemem jest przyspieszanie czynności serca, dlatego najlepiej łączyć je razem z lekami β-adrenolityncznymi w celu uzyskania optymalnego efektu,

• leki te powodują oprócz innych działań poprawę przepływu podwsierdziowego bez zmian w całkowitym przepływie wieńcowym,

• istnieją dane sugerujące wpływ przeciwpłytkowy leków z tej grupy mechanizm głównie poprzez wzrost cGMP który redukuje napływ wapnia i powoduje zmniejszenie powinowactwa fibrynogenu do receptora płytkowego GP IIb/IIIa,

• nitraty powodują relaksację nie tylko mięśni gładkich naczyń ale także: mięsni dróg moczowych, żółciowych, przełyku, macicy. Eliminacja jest związana z wiązaniem z glutationem, nitrogliceryna podlega efektowi pierwszego przejścia i dlatego należy ją podawać podjęzykowo.

b) Beta blokery:

• w chorobie niedokrwiennej zmniejszają częstość skurczów serca i obniżają ciśnienie tętnicze w czasie wysiłku dzięki czemu opóźniają wystąpienie dławicy piersiowej lub podnoszą próg niedokrwienia mięśnia sercowego

• jako docelową dawkę leku uważa się taką, która powoduje obniżenie częstości skurczów serca do 55-60 /min. (oczywiście wszystko zależy od stanu klinicznego i niebezpieczeństwa rozwinięcia się bloku serca)

• zastosowanie tych leków w chorobie niedokrwiennej serca jest ważne nawet w okresie początkowym ponieważ zmniejszają śmiertelność najistotniejsze dowody co do tego, odnoszą się do chorych, którzy przebyli zawał serca

• w leczeniu stabilnej choroby leki te łączy się z azotanami: ponieważ azotany podnoszą napięcie układu współczulnego oraz mogą powodować odruchową tachykardię (oba te objawy znosi zastosowany beta bloker), natomiast nitrogliceryna przeciwdziała potencjalnemu zwiększeniu objętości lewej komory, ciśnienia końcowo-rozkurczowego i napięcia ściany komory spowodowanej zwolnieniem czynności serca przez beta-bloker.

• potencjalnym pozytywnym połączeniem jest zastosowanie beta blokerów z antagonistami kanałów wapniowych (długodziałające pochodne dihydropirydyny; tachykardia, znoszenie negatywnego metabolicznego wpływu beta blokerów); oczywiście nie należy łączyć leków tych z blokerami kanałów wapniowych działających depresyjnie na węzeł zatokowo-przedsionkowy

• Istotne jest również zwrócenie uwagi na to, że w naczynioskurczowej postaci choroby niedokrwiennej może dochodzić do nasilenia objawów po podaniu beta blokerów dlatego w tej sytuacji klinicznej należy ich unikać.

• bezwzględne przeciwwskazania to: blok II, III stopień, znaczna objawowa bradykardia, ciężka niestabilna niewydolność krążenia

• względne to: astma, i inne stany skurczowe oskrzeli, depresja, choroba tętnic obwodowych, cukrzyca u chorych leczonych insuliną

• przykładowe działania niepożądane: zmęczenie, niezdolność do wykonywania wysiłku, senność lub bezsenność, koszmary senne, nasilenie chromania przestankowego i impotencja.

c) antagoniści kanałów wapniowych:

• mechanizm działania polega na zmniejszeniu oporu wieńcowego poprzez rozszerzenie tętniczek oporowych i tętnic nasierdziowych.

• poza tym powodują zmniejszenie zapotrzebowania na tlen poprzez zmniejszenie oporu obwodowego i obniżenie ciśnienia systemowego krwi

• zastosowanie w chorobie niedokrwiennej znalazły długodziałające pochodne dihydropirydyny: leki tego typu można stosować u chorych u których wystąpiły objawy niepożądane po beta blokerach lub ich stosowanie jest przeciwwskazane (należy oczywiście pamiętać, że stosowanie krótkodziałających pochodnych - nifedypina - jest przeciwwskazane)

• oczywiście zastosowanie znalazły też leki z innych grup antagonistów kanału wapniowego zwalniające przewodzenie tzn: werapamil, diltiazem

• przeciwwskazania do dwóch ostatnich to: dysfunkcja węzła zatokowego, niewyrównana klinicznie niewydolność serca

• działania niepożądane to: hipotonia, zaburzenia kurczliwości mięśnia sercowego, obrzęki, bóle głowy, zaczerwienienie twarzy, zaparcia, zawroty głowy.

Ad 2:

Kwas acetylosalicylowy: mechanizm działania polega na hamowaniu cyklooksygenazy i tym samym syntezę tromboksanu A2 w płytkach krwi. Dawka leku to 75 - 150 (50) mg na dobę w jednorazowej dawce. Lek ten powinno się stosować rutynowo jeśli tylko nie ma przeciwwskazań, u wszystkich chorych z ostra lub przewlekłą chorobą niedokrwienną serca niezależnie od tego czy występują objawy podmiotowe.

Tiklopidyna: stosuje się w przypadku nietolerancji kwasu acetylosalicylowego. Jest to pochodna tienopirydyny,

• hamuje agregację krwinek wywołaną przez ADP i PAF (czynnik aktywujący płytki), poprzez nieselektywne zablokowanie błonowych receptorów P2 odpowiadających za pobudzenie płytek (blokowanie hamowania zależnego od ADP cyklazy adenylowej;

• blokowanie łączenia białek G z błoną płytek,

• dochodzi również do obniżenia poziomu fibrynogenu w osoczu.

Bardzo istotne jest to aby pamiętać o potencjalnych działaniach niepożądanych: biegunka , nudności, wymioty, małopłytkowość, żółtaczka cholestatyczna, wzrost stężenia cholesterolu w surowicy a nawet (ciężkie, niekiedy śmiertelne, zaburzenia hematologiczne pod postacią neutropenii)

Klopidogrel: jest to również pochodna tienopirydyny (różni się od tiklopidyny jednym podstawnikiem), mechanizm działania jest podobny ale lek powoduje mniej działań niepożądanych

Dipirydamol: lek powodujący rozszerzenie naczyń oporowych w krążeniu wieńcowym oraz wykazuje działanie przeciwzakrzepowe. Powoduje podniesienie zawartości cAMP w komórkach, hamuje fosfodiesterazę oraz wychwyt adenozyny ze śródbłonka naczyniowego. Niestety rozszerzenie naczyń spowodowane podniesieniem poziomu adenozyny może skutkować zespołem podkradania mimo pozytywnego wpływu na krzepliwość nie należy go stosować

Ad 4: Grupa leków hipolipemizyjących:

1. statyny

2. fibraty (poch. kwasu fibrynowego)

Statyny: są to leki hamujące aktywność 3-hydroksy-3-metyloglutarylo-koenzymu A (HMG-CoA), działają kompetytywnie na powyższy enzym. Zahamowanie jego funkcji powoduje zwolnienie tempa wytwarzania cholesterolu przez co na hepatocytach dochodzi do zwiększonej ekspresji receptorów wiążących lipoproteiny LDL, mogą także powodować zmniejszenie syntezy apoliproteiny B-100 przez co obniżać stężenie VLDL (bogatej w trójglicerydy)

Podział:

1. statyny wytwarzane przez grzyby w procesie fermentacji: lowastatyna, prawastatyna, simwastatyna

2. statyny synetyczne: atorwastatyna, fluwastatyna, ceriwastatyna

• Działanie statyn na poziom cholesterolu polega przede wszystkim na obniżeniu stężenia frakcji LDL a także niewielkim wzroście HDL (oprócz badania z atorwastatyną gdzie przy dawce 80 mg wykazano obniżenie stężenia cholesterolu HDL)

Działania niepożądane: toksyczny wpływ na wątrobę i mięśnie (może dochodzić do około 3 krotnego wzrostu stężenia aminotransferaz, poza tym wzrost stężenia kinazy kreatynowej i objwy miopatii co jest o tyle istotne, że może gozić mioglobinurią co może z kolei prowadzić do niewydolności nerek

Badania kliniczne w których wykazano skuteczność statyn:

• 4S, CARE, LIPID, WOSCOPS, AFCAPS

Fibraty: pochodne kwasu fibrynowego, które wykazują działanie obniżające poziom trójglicerydów, podnoszą poziom HDL, pozostają ze względnie małym wpływem na LDL. Ostatnio ukazały się wyniki badań VA-HIT w którym zastosowanie jednego z fibratów gemfibrozilu wiązało się z obniżeniem częstości zgonów a także hospitalizacji z powodu zaostrzeń choroby wieńcowej a także uzyskano pewną małą tendencję w występowaniu udarów mózgu. Ważne jest to aby pamiętać o tym, że pozytywny wpływ na śmiertelność w grupie leczonej ujawnił się po około 2 latach od stosowania leków. Natomiast w przypadku choroby niedokrwiennej serca ważne jest aby dokładnie zwracać uwagę na wskazania: podniesiony poziom TG, obniżony HDL przy względnie prawidłowym poziomie LDL. Poza tym badania ze statynami były przeprowadzone na dużo większej grupie pacjentów. Działania niepożadane to dolegliwosci z układu pokarmowego, kamica żólciowa, rhabdomioliza (miopatia), rozwoj nowotworow (Klofibrat wg. WHO).

3

6

Leczenie choroby niedokrwiennej serca

---