Neurochirurgia ćw 1 22.11.2010
Początki neurochirurgii w Polsce - 1936r, profesor Choróbski. Pierwszy odział w wawie
1958- prof. Bromowicz tworzy katedrę neurochirurgii wam w łodzi. Pierwsze zajęcia dla studentów
1970 f - klinikę obejmuję płk prof. Haftek. Rozwój kliniki - mikrochirurgia guzów mózgu, chorób naczyniowych, urazy nerwów obwodowych, nerwy czaszkowe, schorzenia i urazy kręgosłupa.
Stany naglące
Specyfika neurochirurgii
-dziedzina z założenia zajmująca się stanami nagłymi.
-sukces terapeutyczny w dużej mierze zależy od dokładnej obserwacji stanu chorego - niezmiernie ważna rola pielęgniarki
-w neurochirurgii “ czas to życie”
Działy neurochirurgii zajmujące się stanami nagłymi
-neurotraumatologia - urazy Oun - efekt masy na wstuka zbierania się krwi, ucisku, obrzęk
-neuroonkologia - nowotwory układu nerwowego
-neurochirurgia naczyniowa - tętniaki, malformacje naczyniowe, krwawienia samoistne
-chirurgia kręgosłupa - ostre urazy rdzenia kręgowego
Stany naglące
Ośrodkowy układ nerwowy
-urayz głowy
-krwawienia podpajęczynówkowe
-krwaiki samoistne
-obrzęk mózgu- pourazowy, pooperacyjny
-ostre wodogłowie
-guzy tylnej jamy
-urazy rdzenia kręgowego
Obwodowy układ nerwowy
-urazy kręgosłupa L/S i ogona końskiego
-urazy nn. Obwodowych
-porażenne postacie dyskopatii lędźwiowej
-krwiaki w loży pooperacyjnej
Urazy głowy
-złamania kości czaszki
Pokrywy
Podstawy
-krwiaki śródczaszkowe
Nadtwardówkowe
Podtwardówkowe
Śródmózgowe
-pourazowy obrzęk mózgu
-pourazowe krwawienie podpajęczynówkowe
Uraz pierwotny - czynniki determinujące - środowisko, wektor siły, ochrona, nie mamy wpływu
Uraz wtórny- indukcja czynników zapalenia w obrębie OUN - uwalniania szeregu czunników nasila obrzęk i wzrost ICP a w efekcie niedokrwienie i niedotlenienie mózgu. Mamy wpływ poprzez odpowiednie postępowanie; miejsce wypadku - OIT
Postępowanie
Na miejscu wypadku:
Udrożnić drogi oddechowe, zapobiec zachłyśnięciu
Kontrolować czynność serca - we masaż serca
Wstępny opatrunek i zatamowanie krwawienia nie czopować przewodu słuchowego
Każdy nieprzytomny musi być traktowane jak chory z złamaniem kręgosłupa
Przy przyjęciu do szpitala
-zwalczanie wstrząsu - dostęp do żyły, pobranie krwi na badania
-ocena chorego- GCS, źrenice, kontrola ciśnienia i tętna
-badanie lekarskie i obrazowe- CT
-w razie wskazań - pilna operacja
Złamania kości czaszki
1, Pokrywy czaszki
-interwencja chirurgicznej wymagają tylko złamania z wgłobieniem
-jednak bardzo często współistnieje krwiaków śródczaszkowych
2. Podstawy czaszki
-objawy- siniec okularowy, krwotok lub płyn otok uszny, nosowy
-częste uszkodzenia nerwów i naczyń biegnących na podstawie czaszki
-chorzy często w ciężkim stanie z powodu uszkodzenia pnia mózgu
-utrzymujący się płyn otok wymaga zabezpieczenia operacyjnego szczególnie nosowy
Obserwacja
-stanu reaktywności - GCS
-ocena stanu źrenic - anizokoria
-tętno, ciśnienie krwi- odruch Cushinga- odwrotność wstrząsu (wzrost RR, obniżenie tętna)
- neurologiczne objawy ubytkowe 0 niedowłady - po stronie przeciwnej do uszkodzenia mózgu
Wklinowanie pod namiot móżdżku
-spowodowane podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym
-dochodzi do wklinowania śródmózgowia pod namiot móżdżku
-anizokoria - zakleszczenie n. okoruchowego we wcięcie namiotu
-utrata przytomności i prężenia wyprostne - wyraz ucisku na struktury śródmózgowia
- w dalszym etapie przy braku leczenia - wklinowanie pnia mózgu do otworu potylicznego wielkiego
Wklinowanie do otworu potylicznego wielkiego
-objawy orzebiegające skrycie
-objwa Cushinga
-ucisk pnia mózgu przez wciskające się w otwór potyliczny wileki migdałku móżdżku
-zaburzenia oddechu do utratu włącznie
-ośrodkowa niewydolność krążenia
Skala śpiączki Glasgow - Glasgow Coma scale
Reakcja ruchowa odpowiedz słowna otwieranie oczu
6 na polenie
5 ukierunkowana 5 zorientowany, odpowiedzi logiczne
4 prawidłowa zgięciowa 4 zdezorientowany 4 spontaniczne
3 nieprawidłowa zgięciowa 3 nieodpowiednie słowa 3 na polecenie
2 nieprawidłowa wyprostna 2 niezrozumiałe dźwięki 2 na ból
1 brak reakcji 1 Krak reakcji słownej 1 nie otwiera
Sumując punkty oceny poszczególnych reakcji, otrzymujemy wynik od 3 do 15 pkt interpretując wynik GCS do ilościowych zaburzeń przytomności uzyskujemy następujące korelacje:
15-13 pkt - chory pod sypiający
9-12 pkt - chory w stanie półśpiączki
8-7 i mniej - chory nieprzytomny, śpiączka
Krwiak nadtwardówkowy
-najczęściej tętnica oponowa środkowa
-dość częste zjawisko lucidum intervallum
-bardzo szybki rozwój objawów - krwawienie tętnicze
-w większości przypadków zabieg operacyjny w trybie pilnym
Obrzęk mózgu
1 naczyniopochodny
Urazy, krwiaki śródmózgowe, guzy, ropnie, zawały, zapalenie - uszkodzenie bariery krew- mózg
2 cytotoksyczny
Niedokrwienie, hipoksja, hipotermia, zatrucia - uszkodzenie błony komórkowej astrocytów
Leczenie - elewacja głowy, kontrolowana hiperwentylacja, środki osmotyczne czynne (mannitol) i diuretyki, steroide(guzy) sedacja
Samoistny krwiak śródmózgowy
1 czeste współistnienie z nadciśnieniem tętniczym
2 postępowanie zależne od stanu chorego
3 konieczna bardzo wnikliwa obserwacja stanu reaktywności chorego
4 w przypadku pogarszanie się stanu chorego zabieg operacyjny usunięcia krwaika