Ćw -1 Kardiologia 20.02.2008

Wywiad internistyczny

1. Badanie przedmiotowe

• Imię

• nazwisko

• wiek

• zamieszkanie

• kiedy przyjęty do kliniki

• zawód wyuczony

• zawód wykonywany

2. Główne skargi chorego

• Dlaczego trafił do szpitala (choroba podstawowa) - jeśli pacjent podaje 2 powody przyjęcia analizujemy oba.

• Objawy

• Od kiedy

• Czy wiąże z jakąś sytuacją

• Jak często

• Z jakim natężeniem

• Stałe / okresowe

• Jak długo trwają

• Ustępują same czy po czymś (leki, posiłek)

• Charakter dolegliwości

Wywiad szczegółowy

• Dolegliwości ogólne (o każdy pozytywny objaw pytamy wg powyższego schematu)

• Ciśnienie

• Gorączka

• Dreszcze

• Osłabienie

• Poty

• Utrata masy ciała

• Dolegliwości bólowe

• Bóle w klatce piersiowej

• Wysilkowe

• oddechowe

• Charakter

• Kłujący

• 
  Gniotący

• Piekący charakterystyczne dla bólu wieńcowego

• Rozpierający

• 
  Czy gdzieś promieniuje

• LKG

• Bark

• Żuchwa Wieńcowy

• Międzyłopatkowo

• Do nadbrzusza

• Przyczyny bólu

• Kostne (kłujące oddechowe)

• Złamania żeber

• Neurologiczne (ucisk na nerw przykręgosłupowy)

• Zawał, choroba wieńcowa

• Choroby płuc (od zapalenia do zatoru t. płucnej)

• Ból opłucnowy (opłucnowy, kłujący, po jednej stronie -> odma)

• Po czym ustępuje (przy wieńcowych- nitraty odpoczynek)

• Dolegliwości układu oddechowego

• Zatkane zatoki

• Niedrożność górnych dróg oddechowych

• Krwawienia z górnych dróg oddechowych

• Duszność

• Wysiłkowa

• Spoczynkowa

• Napadowa

• Stała

• Nocna

• Wdechowa

• Wydechowa

• Paniczne lęki przed dusznością

• Czy duszności towarzyszą:

• Świsty

• Granie

• Bulgotanie

• Kaszel

• Suchy

• Mokry

• Z plwociną

• Czy głęboki

• Kolor

• Gęstość

• Lepkość

• Z krwią

• obfitość

• Bez plwociny

• Chrypka

• Krwioplucie

• Jednorazowe

• Z czym się łączy

• Dolegliwości układu pokarmowego

• Jamy ustnej

• Dolegliwości bólowe

• Trudności z gryzieniem

• Poruszaniem językiem

• Zmiany (nadżerki, pleśniawki...)

• Suchość

• niesmak

• pragnienie

• łaknienie

• apetyt

• wstręt do potraw

• problemy z zębami

• krwawienia (dziąsła, j ustna, gardło)

• Przełyku

• Problemy z połykanie

• Co można połykać a co nie

• Dolegliwości bólowe

• W nadbrzuszu

• W śródbrzuszu

• Pieczenie

• Rozpieranie

• Szybkie uczucie sytości

• Zgaga

• Odbijanie

• Puste (powietrzne)

• Z treścią pokarmową

• Nudności

• Wymioty

• Chlustające (raptowne)

• Długotrwałe

• Z treścią pokarmową

• Z żółcią

• Fusowate (przy krwawieniach)

• Brunatno-zielonkawe (zastojowe) - gdy żołądek się nie opróżnia

• ciąża

• Wzdęcia

• Kurcze

• Przelewanie

• Czkawka (gdy trudno ustępuje nacieki na n błędny -> nowotwory żołądka)

• Jelitowe (stolec)

• Regularność oddawania

• Wygląd

• Barwa (czarny - krwawienia)

• Uformowanie

• Z domieszką

• Śluzu

• Krwi

• Ropy

• Niestrawione resztki

• Pasożyty

• Gazy

• Owrzodzenia

• Zmiany guzowate

• Reflux

• Wrzody

• Zaburzenia układu krwionośnego

• Zaburzenia czynności serca

• Kołatanie

• Szybciej

• Nie równo

• Przerwy

• Uderzenia w klatkę

• Zaburzenia układu moczowego

• Dolegliwości bólowe

• Lędźwiowe

• Brzucha w przebiegu moczowodu

• W podbrzuszu

• Podczas oddawania moczu

• Pieczenie

• Krwawienie

• Zabarwienie

• słomkowy

• Ciemny

• Krwisty

• Popłuczyny mięsne

• Częstość oddawania

• Objętość

• Parcie na pęcherz / Bezwiednie

• Czy się pieni (obecność białka, cukru)

• Mętnienie

• Osady

• Zaburzenia układu płciowego

• Kobiety

• Miesiączkowanie

• Regularność

• Kiedy przestała miesiączkować

• Krwawienia

• Plamienia

• Upławy

• Bóle w podbrzuszu

• Mężczyźni

• Niemoc płciowa

• Zaburzenia układu nerwowego

• Bóle

• Zawroty głowy

• Zaburzenia świadomości

• Niepamięć

• Rozdrażnienie

• Niepokój

• Lęk

• Smutek

• Przygnębienie

• Ciężka głowa

• Objawy wytwórcze (często po zatrzymaniu krążenia i niedotlenieniu OUN)

• Majaczenie

• Omamy

• Szum w uszach

• Zaburzenia narządu ruchu

• Bóle

• Kostne

• Mięśniowe

• Stawowe

• Sztywność poranna

• Obrzęki

• Ograniczenie ruchomości

• Skurcze

• Zaburzenia skórne

• Wysypka

• Obrzęki

• Plamy

• Łuszczenie się

• Poty

• Żółtaczka

• Parestezje (urojeniowe zaburzenia czucia)

• Świąt

• Włosy i paznokcie (wypadanie, łamanie)

• Wywiad dotyczący przeszłości

• Warunki pracy

• Aktywność fizyczna

• Nawyki

• Papierosy

• Ile pał / obecnie ile pali (paczkola - 1 paczka dziennie x ilość lat)

• Od którego roku życia

• Kawa

• Alkohol

• Jak często

• Jaki

• Ile

• Do obiadu

• wieczorem

• przebyte choroby wieku dziecięcego

• zapalenie płuc

• żółtaczka

• gruźlica

• dna moczanowa

• grypa angina

• obecne choroby

• pobyt w szpitalach

• przebyte operacje

• zabiegi

• wypadki

• porody

• poronienia

• żywienie

• ile razy dziennie

• mięso

• tłuszcze

• posiłki domowe/ na mieście

• regularność

• napoje

• genetyczny

• choroby rodziców

• rodzeństwa

• dziadków

• dzieci

• w jakim wieku

• nagłość

5

---