1. WPROWADZENIE
Serce wraz z systemem naczyniowym jest układem hydraulicznym przetaczającym krew poprzez narządy ciała człowieka. Właściwą sekwencję skurczów poszczególnych jam serca oraz niezbędną dla pokrycia bieżącego zapotrzebowania na tlen częstość skurczów zabezpiecza autonomiczny układ generowania i przewodzenia bodźców elektrycznych. Jedną z często występujących nieprawidłowości w pracy serca jest tzw. arytmia, czyli nierównomierna jego praca. Zarówno zbyt częste skurcze (tachykardia), zbyt rzadko występujące (bradykardia), jak i ich całkowity brak (asystolia) wymagają odpowiedniego postępowania leczniczego. Przyczyną zaburzeń rytmu pracy serca mogą być nieprawidłowości w przewodzeniu bodźców elektrycznych zarówno w obrębie przedsionków jak i komór. Występowanie bradykardii lub asystolii wymaga zastosowania stymulatora przywracającego właściwy rytm jego pracy. Może to być kardiostymulator czasowy, a jeżeli uszkodzenie układu elektrycznego serca ma charakter stały - kardiostymulator wszczepiony. Umiarowienie nie ustępującej samoistnie tachykardii możliwe jest, (w zależności od miejsca i przyczyny występowania), przez zastosowanie szybkich impulsów stymulatora ("overdrive"), impulsów o małej częstości ("underdrive"), stymulacji programowanej (np. "scanning") lub dostarczenie do serca impulsu elektrycznego o stosunkowo dużej energii (tzw. Kardiowersja elektryczna).
Oddzielną, lecz bardzo istotną nieprawidłowością w pracy serca jest migotanie, czyli
chaotyczna praca komórek mięśniowych. Jeżeli dotyczy komór, powoduje zatrzymanie krążenia. Stanowi to bezpośrednie zagrożenie dla życia, i wymaga natychmiastowego dostarczenia do serca impulsu elektrycznego o dużej energii (tzw. defibrylacji elektrycznej). Migotanie przedsionków jest przeważnie arytmią mniej niebezpieczną dla życia, jednak utrzymujące się dłużej powinno być umiarowione kardiowersją elektryczną, czyli defibrylacją synchronizowaną.
Co to jest defibrylacja i kardiowersja?
Defibrylacja i kardiowersja są to zabiegi wykonywane w sytuacjach alarmowych, kiedy życie pacjenta zagrożone jest ustaniem krążenia spowodowanym migotaniem przesionków i komór serca. Do klatki piersiowej nieprzytomnego pacjenta, pod i nad sercem przykłada się dwie elektrody dające silny impuls prądu stałego poprzez rozładowanie kondensatora. W ten sposób pacjentowi aplikuje się wstrząs elektryczny( defibrylacja pośrednia ).
Energia powstała na skutek wstrząsu przywraca prawidłowy rytm serca, jeśli oczywiście akcja ratunkowa się powiedzie.
Kiedy przeprowadza się defibrylację i kardiowersję?
Niektóre rodzaje zaburzeń rytmu serca mogą spowodować nieregularne bicie serca i zatrzymanie krążenia krwi. Dochodzi wtedy do zahamowania wytwarzania bodźców elektrycznych, zmieniających przebieg pracy mięśnia sercowego i pojawiają się bezładne drgawki jego włókien. Serce nie jest już w stanie przepompowywać więcej krwi do układu obwodowego. W takich przypadkach, gdy zaburzenia pracy komór serca stanowią bezpośrednie zagrożenie dla życia, stosuje się defibrylację. Jeżeli pierwotna przyczyna zaburzeń pracy serca kryje się w zaburzeniach pracy przedsionków, choroba jest nieco mniej niebezpieczna. W takich przypadkach lekarze stosują defibrylację synchronizowaną, czyli innymi słowy kardiowersję elektryczną.
Kardiowersja polega na zastosowaniu impulsu elektrycznego w momencie pełnego pobudzenia mięśnia komór, rozpoznawanego na podstawie EKG. Stosowana jest w przypadku migotania przedsionków, aby zażegnać niebezpieczeństwu migotania komór, a także przy leczeniu napadów częstoskurczu.
Jakie skutki przynosi defibrylacja i kardiowersja?
Silny wstrząs elektryczny powoduje całkowite elektryczne rozładowanie wszystkich komórek mięśnia sercowego. Wszystkie występujące do tego momentu zaburzenia elektryczne w pracy serca również ulegają wygaszeniu. Dlatego w tym momencie, po zastosowaniu wstrząsu, pojawia się szansa na przywrócenie normalnego rytmu.
Przebieg akcji ratunkowej wydaje się postronnemu obserwatorowi niezwykle brutalny. Zupełnie, jakby ktoś chciał zmusić zepsuty silnik samochodu do pracy, uderzając w niego z całej siły młotkiem. Tymczasem dla nieskoordynowanie bijącego serca jest to jedyna możliwość, która może przynieść ratunek.
Zazwyczaj nie udaje się pobudzić serca już za pierwszym razem i dopiero po kilku próbach zaczyna ono reagować na bodźce. Do czasu aż serce zacznie bić normalnie, ratownicy przeprowadzają masaż serca i sztuczne oddychanie między poszczególnymi wstrząsami.
Czy defibrylacja i kardiowersja są niebezpieczne?
Kardiowersja elektryczna jest łagodniejszym zabiegiem niż defibrylacja, ponieważ w trakcie jej przeprowadzania impuls elektryczny następuje w momencie, w którym nie może nastąpić uszkodzenie serca. Można tego dokonać obserwując jednocześnie wykres EKG.
Jednak w obu przypadkach personel pracujący przy chorym jest szczególnie narażony na niebezpieczeństwo i musi bezwzględnie przestrzegać określonych zasad. Nikt nie może dotykać, ani metalowych części łóżka chorego, ani samego pacjenta w trakcie zabiegu, w przeciwnym przypadku można ulec porażeniu prądem. Defibrylacja nie gwarantuje skuteczności powodzenia akcji. Sukces zależy właściwie od ogólnego stanu pacjenta. Często jednak to jedyna metoda, która stwarza nadzieję na uratowanie jego życia.
Postępowanie przed defibrylacją
Bezpieczne użycie tlenu podczas defibrylacji - w atmosferze wzbogaconej tlenem iskrzenie wskutek niedokładnego przyłożenia łyżek może stać się przyczyną zapłonu; ryzyko zapłonu w trakcie defibrylacji może zostać zminimalizowane przez zachowanie następujących
środków ostrożności: 1. Zdejmij pacjentowi maskę tlenową lub wąsy tlenowe i odsuń je na odległość, co najmniej metra od jego klatki piersiowej; 2. pozostaw worek samorozprężalny, jeśli jest podłączony do rurki intubacyjnej lub innych przyrządów służących do udrażniania dróg oddechowych; alternatywnie rozłącz worek samorozprężalny od rurki intubacyjnej(LMA, Combitube, maski krtaniowej) i odsuń na odległość co najmniej metra od klatki piersiowej pacjenta; 3. jeżeli pacjent jest podłączony do respiratora na sali operacyjnej lub na OIOM pozostaw zamknięty układ oddechowy respiratora podłączony do rurki intubacyjnej, o ile uciskanie klatki piersiowej nie przeszkadza w dostarczaniu odpowiedniej objętości oddechowej; ·gdyby tak się działo zastąp pracę respiratora wentylacją za pomocą worka
samorozprężalnego; jeśli rury respiratora są odłączone, upewnij się, że znajdują się co
najmniej metr od pacjenta lub co bardziej bezpieczne, wyłącz respirator; 4. minimalizuj ryzyko iskrzenia w trakcie defibrylacji; teoretycznie mniej prawdopodobne jestpowstanie iskry przy użyciu elektrod samoprzylepnych, niż kiedy używa się tradycyjnych łyżek; 5. Technika umieszczania łyżek na klatce piersiowej; optymalna technika defibrylacji ma na celu dostarczenie prądu do mięśnia sercowego objętego migotaniem w czasie, gdy impedancja klatki piersiowej jest minimalna; techniki przedstawione poniżej mają
zapewnić umieszczenie elektrod w pozycji, która umożliwi osiągnięcie minimalnej impedancji klatki piersiowej;
Usuwanie owłosienia z klatki piersiowej -u pacjentów z owłosioną klatka piersiową pod elektrodą zostaje „uwięziona” warstwa powietrza, co powoduje niedostateczny kontakt elektrody ze skórą; zwiększa to impedancję, redukuje skuteczność defibrylacji,
stwarza ryzyko powstania łuku elektrycznego (iskrzenia) pomiędzy elektrodą a skórą i
pomiędzy elektrodami oraz zwiększa ryzyko oparzenia klatki piersiowej pacjenta;
szybkie golenie miejsc przyłożenia elektrod jest uzasadnione jeśli nie opóźnia defibrylacji;
Siła przyłożenia łyżek -
łyżki należy mocno przycisnąć do ściany klatki piersiowej; redukuje to impedancję przez zapewnienie lepszego kontaktu na granicy elektrody - skóra i zmniejsza objętość klatki piersiowej; w przeciwieństwie do elektrod samoprzylepnych, powierzchnię klasycznych łyżek
stanowi warstwa metalu, w związku z tym w celu poprawienia przewodnictwa elektrycznego wskazane jest umieszczenie pomiędzy metalem a skórą pacjenta materiału przewodzącego;
używanie metalowych łyżek bez materiału przewodzącego zwiększa znacznie impedancję
klatki piersiowej, podnosząc ryzyko powstania łuku elektrycznego i pogłębienia oparzeń
skóry na skutek defibrylacji;
Ułożenie elektrod - przepływ prądu przez mięsień sercowy podczas defibrylacji będzie największy, jeśli pomiędzy elektrodami znajdzie się okolica serca objęta migotaniem, np.
komory w przypadku VF/VT a przedsionki w przypadku migotania przedsionków (AF);
Kardiowersja elektryczna - przywrócenie rytmu zatokowego serca za pomocą energii elektrycznej. Polega na wyzwoleniu impulsu elektrycznego zsynchronizowanego z wewnętrzną aktywnością serca, dzięki zarejestrowaniu załamka R w EKG. Metoda ta daje pewność, że bodziec elektryczny nie pojawi się podczas fazy ranliwej cyklu serca, czyli 60-80 ms przed i 20-30 ms po szczycie załamka T. Kardiowersję wykonujemy ze wskazań planowych lub nagłych:
1. Kardiowersja planowa:
- migotanie przedsionków
- trzepotanie przedsionków
2. Kardiowersja ze wskazań nagłych:
- napadowe częstoskurcze (nadkomorowe i komorowe, migotanie i trzepotanie przedsionków), jeśli towarzyszą im zaburzenia hemodynamiczne jak zespół małego rzutu, objawowa hipotonia, wstrząs, zaostrzenie objawów wieńcowych
- częstoskurcze niereagujące na leczenie farmakologiczne
Przeciwwskazania:
- bezwzględne: zatrucie glikozydami naparstnicy
- względne:
migotanie przedsionków- małe szanse na przywrócenie i utrzymanie rytmu zatokowego: długi czas trwania (>5 lat), znaczne powiększenie lewego przedsionka (>6 cm), nawroty po poprzednich kardiowersjach pomimo włączonego leczenia antyarytmicznego
Przygotowanie pacjenta:
- chory na czczo
- kontrola poziomu potasu i ewentualne wyrównanie niedoborów
- jeśli migotanie przedsionków > 48 h, przygotowanie lekami przeciwkrzepliwymi przez 4 tygodnie
Wykonanie zabiegu:
- wkłucie do żyły
- znieczulenie- najczęściej etomidat (Hypnomidate) w dawce 0.2 mg/kg
- odpowiednie przyłożenie nażelowanych elektrod- jedna w prawej okolicy podobojczykowej, druga w okolicy koniuszka serca (jeśli rozrusznik- kardiowersja przednio-tylna). Należy pamiętać, że w kardiowersji z elektrod przykładanych do klatki piersiowej tylko 25% wyzwolonej energii przechodzi przez serce. Około 75% energii pochłanianej jest przez tkanki otaczające serce, co m.in. powoduje skurcz mięśni szkieletowych towarzyszący zabiegowi
- wyzwolenie impulsu prądu: w trzepotaniu przedsionków wstępna dawka energii o jednofazowym kształcie może być mała-50 J, większa dawka wymagana jest dla kardiowersji migotania przedsionków-początkowo 200 J. Następne dawki energii należy zwiększać o 100 J, aż do osiągnięcia maksymalnej wartości 400 J. Można rozpoczynać zabieg od razu od wyższych wartości energii, by liczba wyładowań była mniejsza. W przypadku dwufazowego kształtu fal stosuje się mniejsze wartości energii. Krótki odstęp między wyładowaniami zwiększa stopień uszkodzenia. Dlatego zaleca się powtarzanie wyładowań w odstępach co najmniej 3-minutowych.
- zastosowanie leczenia przeciwzakrzepowego przez 4 tygodnie po umiarowieniu oraz ewentualne włączenie leczenia antyarytmicznego
Stymulacja
-należy ją rozważyć w przypadku leczenia pacjentów z objawową bradykardią
oporną na leki antycholinergiczne i inne sposoby leczenia; wskazana jest natychmiastowa
stymulacja, zwłaszcza jeśli blok występuje na poziomie lub poniżej pęczka PurkiniegoHissa;
jeśli stymulacja przezskórna jest nieskuteczna, należy rozważyć stymulację elektrodą
endokawitarną (rozrusznik serca)
Przygotowanie pacjenta takie samo jak do kardiowerscji.