Uzależnienie od opioidów, leczenie, tolerancja

Tolerancja - wzrost dawki potrzebnej do wywołania określonego efektu farmakologicznego;

W przypadku stosowania opioidów rozwija się ona bardzo szybko, już w ciągu 12-24 godzin po podaniu morfiny. Dotyczy ona większości farmakologicznych działań morfiny, w tym działania przeciwbólowego, wymiotnego, euforyzującego i wywołującego depresję oddechową; znacznie słabiej wyrażona jest tolerancja w zakresie działania zapierającego i zwężającego źrenice.

Tolerancja jest zjawiskiem, które dotyczy wszystkich rodzajów receptorów opioidowych.

Z klinicznego punktu widzenia, na skutek rozwoju tolerancji wymagane jest zwiększanie dawek opioidów stosowanych jako leki przeciwbólowe, co jednak nie stanowi większego problemu terapeutycznego.

Mechanizmy odpowiadające za tolerancję i zależność od opioidów tłumaczymy faktem, że morfina hamuje cyklaze adenylową w komórkach mózgu, zmniejszając produkcję cAMP. Następuje wtórny wzrost ekspresji cyklazy, dlatego produkcja cAMP powraca do normy w obecności morfiny. Po odstawieniu morfiny dochodzi do znacznego wzrostu produkcji cAMP, powstają objawy abstynencji utrzymujące się do czasu normalizacji ekspresji cyklazy adenylanowej. Tolerancji towarzyszy zespół fizycznych objawów odstawienia.

Na zależność od opioidów składa się zależność fizyczna i psychiczna. Zależność fizyczna charakteryzuje się występowaniem zespołu abstynencji. Jego objawy przypominają silną grypę, występuje ziewanie, rozszerzenie źrenic, gorączka, zlewne poty, piloerekcja („gęsia skórka"), nudności, biegunka i bezsenność. Pacjenci są bardzo niespokojni, pozostają w głębokim dyskomforcie, z wielkim pragnieniem przyjęcia narkotyku. Największe nasilenie objawów występuje około 2 doby od odstawienia i ustępują one po 8-10 dniach. Ponadto morfina powoduje silne uzależnienie psychiczne, wyrażone jako pragnienie otrzymania środka narkotycznego. Jest ono głównym czynnikiem, wywołującym uzależnienie u ludzi.

Stopniowane skojarzone leczenie bólu

Eksperci WHO opracowali metodę podawania leków przeciwbólowych, która stała się światowym standardem leczenia. Jest to tak zwana trójstopniowa drabina analgetyczna. Charakteryzuje się ona stosowaniem leków przeciwbólowych w zależności od nasilenia bólu.

Zasady kojarzenia leków p/bólowych

1. kojarzenie leków o różnych mechanizmach działania, np. opioidowych z nieopioidowymi

2. niełączenie leków o tym samym punkcie uchwytu, należących do tej samej grupy (brak jednak jednoznacznej opinii co do stosowania jednocześnie kilku silnych opioidów) !!! wyjątek — kojarzenie preparatów o działaniu bezpośrednim z preparatami o działaniu przedłużonym, np. fentanylu TSS z morfiną w zwalczaniu bólów przebijających

3. niestosowanie leków nawzajem się antagonizujących, np. buprenorfiny z morfiną

Leki przeciwbólowe, czyli analgetyki, podzielono na trzy stopnie (grupy):

1. Proste analgetyki: paracetamol (Codipar, Apap, Acenol) niesterydowe leki przeciwzapalne (np. Polopiryna, Ibuprofen, Naproksen, Majamil)

2. Proste analgetyki w połączeniu ze słabymi opioidami: kodeiną

tramadolem (Tramal, Trodon)

3. Proste analgetyki w połączeniu z silnymi opioidami:
morfiną (chlorowodorek lub siarczan morfiny, tabletki MST Continus lub Vendal)

buprenorfiną (Bunondol, Tamgesic) fentanylem (Durogesic - plastry) petydyną (Dolargan)

Na każdym stopniu drabiny analgetycznej stosuje się leczenie wspomagające, polegające na podawaniu w miarę potrzeby środków uspokajających, nasennych, przeciwdepresyjnych, przeciwdrgawkowych oraz kortykosterydów. Leki te wzmagają działanie analgetyków oraz łagodzą skutki uboczne podstawowego leczenia.

Leczenie bólu polega na podawaniu coraz wyższych dawek leków określonego stopnia, a po osiągnięciu ich dawki maksymalnej - na dołączeniu leku ze stopnia wyższego lub zmianie na inny, silniejszy.

Koanalgetyki

Są to leki stosowane uzupełniająco, na każdym ze szczebli drabiny analgetycznej. Zastosowanie znajdują leki z następujących grup:

1. leki p/drgawkowe

2. leki psychotropowe

3. leki steroidowe

LEKI PRZECIWDRGAWKOWE: Stosowane pomocniczo w bólach neuropatycznych, opisywanych jako palące, szarpiące, napadowe. Stosujemy: kwas walproinowy, karbamazepinc (dodatkowo działająca p/bólowo), klonazepam, fanytoinc (p/bólowo)

LEKI PSYCHOTROPOWE:

Znajdują zastosowanie we wszystkich rodzajach bólów neuropatycznych. Można je kojarzyć z opioidami i lekami p / drgawkowymi.

Stosujemy: chloropromazynę (dodatkowo działanie anksjolityczne, przeciwwymiotne, rozluźniające mm szkieletowe), haloperidol, hydroksyzynę, diazepam (anks jolo tyczny i rozluźniający mm), imiprainc;

LEKI STEROIDOWE:

Stosowane pomocniczo w bólach neuropatycznych w celu zmniejszenia obrzęku (ucisku) perineurium, rdzenia kręgowego, mózgu. Ketaminę możemy podawać przy bólach niedokrwiennych, zapalnych, źle kontrolowanych dużymi dawkami morfiny. Stosujemy: prednizolon i deksametazon (o dodatkowym działaniu p/bólowym) oraz ketaminę;

Ocena natężenia bólu

Istnieje wiele narzędzi pomagających pacjentom w określeniu natężenie bólu, jaki odczuwają. Skale oceny stopnia natężenia bólu możemy podzielić na 3 grupy:

WIZUALNA - najbardziej popularna jest tzw. skala wzrokowo -analogowa (VAS - Visual Analogue Score). Posługując się linijką długości 10 cm, chory określa natężenie odczuwanego bólu, gdzie 0 oznacza całkowity brak bólu, natomiast 10 najsilniejszy ból,

jaki może sobie wyobrazić.

Nowe kierunki badań w leczeniu p/bólowym:

-stosowanie inhibitorów enkefalinazy, które hamują degradację endogennych opioidów

-podpajęczynówkowe podawanie przeciwbólowych peptydów tj. somatostatyna i kalcytonina

-niepeptydowi antagoniści substancji P, modulujący przekaźnictwo w rogach tylnych rdzenia

-stosowanie analogów adenozyny i inhibitorów kinazy adenozynowej

-stosowanie agonistów receptorów nikotynowych dla acetylocholiny

-Przeszczepy do kanału rdzenia kręgowego uwalniających enkafeliny komórek rdzenia nadnerczy

1

---