Schizofrenia - (schizis - rozszczepienie struktury osobowości), dawniej zwana chorobą Bleulera od nazwiska psychiatry, który jako pierwszy opisał tę jednostkę chorobową. Schizofrenia to zaburzenie psychiczne zaliczane do grupy psychoz endogennych. Objawia się upośledzeniem postrzegania lub wyrażania rzeczywistości, najczęściej pod postacią omamów słuchowych, paranoidalnych lub dziwacznych urojeń albo zaburzeniami mowy i myślenia, co powoduje znaczącą dysfunkcję społeczną lub/i zawodową. Ze względu na często niejednorodny obraz kliniczny powstała hipoteza, że schizofrenia to nie jedno zaburzenie, lecz grupa chorób, dla których stosuje się określenie zbiorcze psychozy schizofreniczne. Objawy predysponujące do wystąpienia tej choroby często są widoczne już w dzieciństwie.
Wczesne sygnały ostrzegawcze schizofrenii to:
- wycofanie, niechęć do spędzania czasu z rówieśnikami
- utrata pamięci - zapominanie
- zaburzenia percepcji związana z rozmiarami, kolorami
- objawy paranoi: przekonanie, że wszyscy o tobie plotkują i robią różne rzeczy przeciwko/za twoimi plecami
- nadmierne zainteresowanie religią, filozofią, okultyzmem
- niespójne, nielogiczne lub irracjonalne argumenty
- łatwość rozpraszania się, trudności z koncentracją
- depresja
- agresja, rozdrażnienie, lęk, drżenie glosu, drżenie rąk
- brak aktywności
- zaburzenia snu, odżywiania
- nie dbanie o higienę osobistą
- urojenia
Diagnozę stawia się na podstawie wywiadu z pacjentem, a także na podstawie zaobserwowanego zachowania. Wykrycie schizofrenii nie jest możliwe za pomocą współcześnie dostępnych badań laboratoryjnych. Z uwagi jednak na możliwe rozwinięcie na podłożu organicznych schorzeń mózgu zaburzeń o obrazie podobnym do schizofrenii, należy je wykluczyć. Kryteria diagnostyczne ICD-10 nie pozwalają także rozpoznać schizofrenii u osób z upośledzeniem umysłowym oraz przebytymi poważnymi urazami mózgu.
ROZPOZNAWANIE SCHIZOFRENII WEDŁUG ICD-10
Należy stwierdzić obecność przynajmniej jednego z następujących objawów:
1. Echo myśli, nasyłanie i zabieranie myśli oraz rozgłaśnianie (odsłonięcie) myśli. (Echo myśli czyli słyszenie swoich myśli w postaci głosów) |
2. Urojenia oddziaływania, wpływu lub owładnięcia, wyraźnie odnoszone do ruchów ciała lub kończyn albo do określonych myśli, działań czy odczuć, spostrzeżenie urojeniowe. |
3. Głosy omamowe (halucynacje) komentujące na bieżąco zachowanie pacjenta albo dyskutujące o nim między sobą albo innego typu głosy omamowe pochodzące z jakichś części własnego ciała. |
4. Utrwalone urojenia innego rodzaju, których treść jest niedostosowana kulturowo i zupełnie niemożliwa do zaistnienia |
Lub obecność przynajmniej dwóch z następujących objawów:
1. Utrwalone omamy z zakresu jakiegokolwiek zmysłu, jeżeli towarzyszą im zwiewne lub na wpół ukształtowane urojenia bez wyraźnej treści afektywnej, bądź utrwalone myśli nadwartościowe, albo gdy występują codziennie od tygodni lub miesięcy. |
2. Neologizmy albo przerwy lub wstawki w toku myślenia, prowadzące do rozkojarzenia lub niedostosowania wypowiedzi. |
3. Zachowania katatoniczne, takie jak pobudzenie, zastyganie lub giętkość woskowa (zmniejszona wrażliwość na bodźce, a także skłonność do pozostawania w jednej pozycji. Części ciała osoby z takim objawem utrzymują się w określonej, nadanej wcześnie pozycji.), negatywizm, mutyzm (uporczywe milczenie przy nieuszkodzonych ośrodkach mowy) i osłupienie. |
4. Objawy „negatywne”, takie jak: apatia, zaburzenie wypowiedzi oraz spłycenie lub niespójność reakcji emocjonalnych (należy stanowczo wykluczyć ich zależność od depresji i od leczenia lekami neuroleptycznymi). |
Dość często spotyka się pogląd, że nie ma objawów patognomonicznych schizofrenii tj. takich, które występują wyłącznie w tym schorzeniu i których stwierdzenie byłoby równoznaczne z rozpoznaniem tej choroby. ICD-10 jednakże rozpoznaje schizofrenię na podstawie jednego bądź dwóch objawów. Jak również psychiatra Kurt Schneider sklasyfikował objawy odróżniające schizofrenię od innych zaburzeń psychotycznych. Nazwano je objawami pierwszeorzędowymi i mimo iż zostały one zakwestionowane nadal są uwzględniane w obecnych kryteriach rozpoznawczych. Należą do nich:
- Głosy komentujące
Omamy głosowe komentujące w trzeciej osobie działania chorego
- Głosy dyskutujące lub sprzeczające się
Omamy dwóch lub więcej głosów dyskutujących lub sprzeczających się ze sobą
- Ugłośnienie (echo) myśli
Słyszenie własnych myśli (jako głosów)
- Nasyłanie myśli
Pojawianie się w obrębie własnych myśli myśli odbieranych jako cudze, obce, nasyłane przez inną osobę lub siłę
- Zabieranie myśli
Poczucie, że inna osoba lub siła zabiera z umysłu chorego, wbrew jego woli jego myśli
- Rozgłaśnianie (przesyłanie) myśli
Doznanie, że własne myśli stają się bezpośrednio jawne dla innych osób (rozgłośnione)
- Doznania zewnętrznego wpływu na wolę lub działanie
Przekonanie i przeczucie, że inna siła lub osoba kieruje wolą i postępowaniem
- Doznania zewnętrznego wpływu na afekt
Poczucie, że przeżywane emocje są emocjami innej osoby lub siły, albo przez nią kierowane
- Oddziaływanie somatyczne (owładnięcie)
Doświadczenie głębokiego, obezwładniającego wpływu innej siły lub osoby na swoje ciało
- Spostrzeżenie urojeniowe
Urojeniowa interpretacja prawidłowo spostrzeganego faktu, przedmiotu lub sytuacji
Schizofrenia uważana jest za chorobę ludzi młodych (późna adolescencja i wczesna dorosłość), chociaż jej wystąpienie możliwe jest w każdym wieku. Pierwsze objawy ujawniają się zwykle w okresie dojrzewania, a więc wtedy gdy zaczyna się właściwa strukturalizacja osobowości. Najpóźniej ujawnia się postać paranoidalna. Początek choroby występuje typowo wcześniej u mężczyzn niż u kobiet, ze szczytem zachorowań u mężczyzn przypadającym na 20-28 rok życia, a u kobiet na 26-32. Bardzo rzadko dochodzi do zachorowań w wieku dziecięcym lub po 45 roku życia (15% przypadków). Prawdopodobieństwo zachorowania na schizofrenię dziecięcą jest znikome.
W dzieciństwie jednak spotyka się zwykle mniej typowy obraz schizofrenii, z dziwacznością zachowania lub mowy, atakami lęku z omamami itd. Należy jednak pamiętać, że autyzm dziecięcy, przez lata utożsamiany ze schizofrenią, dziś stanowi odrębną jednostkę kliniczną.
Schizofrenia, która pojawia się po raz pierwszy w okresie pełnej dojrzałości lub starości, okazuje się nierzadko nawrotem; przebyty w młodości epizod chorobowy mógł minąć niepostrzeżenie. Może też wiązać się z okresem przejściowym, zwłaszcza u kobiet, czy też z organicznymi uszkodzeniami mózgu.
Przyczyna choroby jest niejednoznaczna. Badania zorientowane biologicznie wykazały, że największy związek ze schizofrenią mają niewielkie odchylenia od normy w strukturze mózgu oraz czynniki dziedziczne. Pewne, choć zdaje się mniejsze znaczenie mogą mieć również wirusy grypy, retrowirusy, jak również bakterie, grzyby i paciorkowce.
Wspomnieć należy jeszcze o nadwrażliwości receptorów dopaminowych oraz wszelkiego rodzaju zaburzeniach metabolicznych czy immunologicznych (np. autoagresji), mogących mieć zasadniczy wpływ na powstanie predyspozycji do zachorowania. Badania zorientowane psychospołecznie podzielić można na dwa zasadnicze nurty. Pierwszy, związany z indywidualnym podejściem psychologicznym, zajmuje się cechami osobowości i jej rozwojem w związku z wczesnodziecięcymi interakcjami (podejście psychoanalityczne), drugi, interakcyjny, bada związki interpersonalne potencjalnego chorego z otoczeniem, szczególnie z rodziną.
Osobowość potencjalnego schizofrenika może mieć wpływ na predyspozycje do uaktywnienia chorobowego. Jak wynika z przeprowadzonych badań, u osób, które cechuje tendencją do wycofywania się z kontaktów z innymi ludźmi przy jednoczesnej silnej potrzebie tworzenia intensywnych relacji, występuje większe prawdopodobieństwo zachorowania, niż u tych, którzy cech takich nie wykazują.
W psychoanalitycznym podejściu do schizofrenii zasadniczą role odgrywa wspólne dla wszystkich koncepcji założenie, że przyczyna objawów tkwi jakimś nie rozwiązanym problemie ukrytym w podświadomości.
Funkcjonują również uogólnione ujęcia, w których powstawanie predyspozycji do schizofrenii przypisywane jest zaburzeniom wewnątrzrodzinnej komunikacji.
Na Zachodzie wyróżniano historycznie 4 typy schizofrenii: prosty, hebefreniczny, katatoniczny i paranoidalny. Obecnie w klasyfikacji DSM-IV wyróżniono 5 rodzajów schizofrenii:
- rezydualna - obraz kliniczny powstający w wyniku wieloletniego przebiegu schizofrenii. Objawy pozytywne są nieobecne lub występują w niewielkim natężeniu. Dominują objawy negatywne oraz dziwaczność, ekscentryczność zachowania i wypowiedzi.
- paranoidalna - obecne są urojenia i omamy, ale brak wyraźnych cech zdezorganizowanego zachowania, myślenia i emocji.
- zdezorganizowana, dawniej hebefreniczna - dominują cechy dezintegracji poszczególnych funkcji psychicznych. Występuje spłycenie afektu, zaburzenia myślenia i emocjonalności wyższej.
- katatoniczna - w obrazie dominują zaburzenia psychomotoryczne; może wystąpić stupor katatoniczny i giętkość woskowa
- schizofrenia niezróżnicowana - występują mieszane objawy z wyżej wymienionych grup nie dające podstaw do zakwalifikowania schizofrenii jako wyłącznie rezydualnej, paranoidalnej, zdezorganizowanej i katatonicznej.
oraz kilka rodzajów jej przebiegu:
- subchroniczny
- chroniczny
- subchroniczny z zaostrzeniem
- chroniczny z zaostrzeniem
- choroba w remisji
- przebieg nieokreślony
W ICD-10 wyróżnia się 2 dodatkowe podtypy:
depresja poschizofreniczna - epizod depresyjny rozwijający się w następstwie schizofrenii. Niektóre niewielkie objawy schizofrenii mogą być obecne.
schizofrenia prosta - pozornie niegroźne, lecz postępujące rozwijanie się znaczących objawów negatywnych przy braku epizodów psychotycznych.
LECZENIE
Dawniej uważano osoby chore na schizofrenię za obłąkanych, opętanych, raczej nie rozważano ich zachowania w kontekście choroby. W XVIII wieku F. Pinel we Francji i W. Tuke w Anglii przeciwstawili się traktowaniu obłąkanych jak dzikich bestii, które należało przykuwać łańcuchami do ściany i trzymać w lochach. Zapoczątkowali proces podejścia do obłąkanych, jak do dzieci, które należy wychowywać. Zaproponowaną przez nich terapię nazwano moralną. Dziewiętnastowieczne społeczności terapeutyczne, stosujące terapię moralną, istniały jednak przez krótki okres czasu. Podstawowym celem takich
społeczności było nauczenie pacjentów samokontroli, adekwatnej samooceny i przewidywania konsekwencji własnych zachowań.
Formy leczenia schizofrenii bardzo zmieniły się na przestrzeni lat. Pierwsza metoda leczenia o udowodnionej skuteczności (stosowana na początku lat 30. XX wieku) polegała na zastosowaniu celowej śpiączki insulinowej. Zazwyczaj nie doprowadzano pacjenta do głębszego wyłączenia świadomości niż sopor, czyli przedśpiączki (lub pogranicze soporu i śpiączki), stan ten przerywano poprzez podanie do żołądka roztworu cukru trzcinowego, później też dożylnego podania glukozy. Do momentu zastosowania w lecznictwie leków przeciwpsychotycznych metoda ta uchodziła za skuteczną metodę w przypadkach, gdzie dominowały objawy osiowe choroby. Najistotniejszym powikłaniem tej formy terapii jest śpiączka przedłużona, która grozi defektem organicznym. Z tego powodu obecnie nie jest stosowana i ma znaczenie historyczne. W końcu lat 30. zastosowanie elektrowstrząsów dało wyraźną poprawę u chorych, u których dominowały objawy obniżonego nastroju. Metoda ta była (i jest nadal) skuteczna w przypadkach katatonii, w ostrej katatonii często ratowała życie. Próby stosowania barbituranów okazały się mało skuteczne, pozwalały jedynie silnie uspokoić chorego, jednak ze wszystkimi negatywnymi następstwami, jakie barbiturany niosą. Przełomem okazało się zsyntetyzowanie chloropromazyny, pierwszego skutecznego leku przeciwpsychotycznego. Na przełomie lat 70. i 80. pojawiła się klozapina - pierwszy atypowy neuroleptyk. Ta gałąź farmakoterapii odnosi obecnie największe sukcesy (np. olanzapina, risperidon i inne) i w niej upatrywane są nadzieje dla wielu chorych. Dawniej jedna z metod leczenia chorych na schizofrenię lub inne poważne zaburzenia psychiczne była lobotomia. Celem była redukcja procesów emocjonalnych, które zwykle towarzyszą procesom poznawczym - myślom i wspomnieniom (a więc i myślom natrętnym lub halucynacjom). Jednym z poważniejszych skutków ubocznych lobotomii przedczołowej jest utrata przez pacjenta poczucia "ciągłości własnego ja", świadomości, że jest tą samą osobą, którą był wczoraj i będzie jutro. Lobotomia jest to zabieg neurochirurgiczny polegający na przecięciu włókien nerwowych łączących czołowe płaty mózgowe ze strukturami międzymózgowia (najczęściej podwzgórzem lub wzgórzem).
Wprowadzenie do leczenia leków neuroleptycznych (1952r.) było prawdziwą rewolucją w leczeniu schizofrenii. W porównaniu ze skromnymi efektami wcześniejszych terapii było zaskakujące, że w czasie leczenia neuroleptykami u wielu chorych stosunkowo łatwo ustępowały objawy psychozy takie jak urojenia i omamy. Neuroleptyki nazwano więc lekami przeciwpsychotycznymi - do dziś są one podstawowymi lekami stosowanymi w leczeniu tej choroby. Poza nimi, jako środki uzupełniające, bywają stosowane leki przeciwlękowe i normotymiczne. W początkowej fazie leczenia jest ono w stanie zmniejszyć (wyciszyć) objawy pozytywne psychozy, w dalszym ciągu trwania terapii stopniowo zaznaczając wpływ na objawy osiowe. Większość neuroleptyków zaczyna działać po 7-14 dniach, niemniej do oceny skuteczności danego leku u konkretnego pacjenta potrzebny jest okres 4 tygodni (w przypadku klozapiny - nawet 3 miesięcy). Stosowanie klasycznych leków przeciwpsychotycznych wiąże się z występowaniem licznych działań ubocznych. Działania uboczne można podzielić umownie na takie, które związane są z samym wdrożeniem leczenia (lub zwiększeniem dawki), i na takie, które są konsekwencją długotrwałej (wieloletniej) terapii. Do pierwszych zalicza się do nich: senność, sztywność mięśni, zawroty głowy, drżenie kończyn, akatyzję, akinezę. Do drugich późne dyskinezy. Akatyzja to niemożność siedzenia, poczucie wewnętrznego niepokoju, wyrażające się stereotypowymi nerwowymi ruchami. Akineza polega na redukcji zachowań spontanicznych pacjenta (gestów, mimiki twarzy), a późne dyskinezy - na wykonywaniu ruchów mimowolnych. Nowsze, atypowe leki przeciwpsychotyczne są stosowane znacznie częściej, ponieważ w przeciwieństwie do klasycznych zmniejszają objawy ujemne oraz wykazano mniejsze ryzyko dyskinez późnych, chociaż częściej wywołują zespół metaboliczny, przyrost masy ciała i choroby związane z otyłością. Doniesiono o podniesieniu poziomu prolaktyny u ludzi przyjmujących neuroleptyki atypowe, chociaż pochodne fenotiazyny również wykazują takie działanie. Nie wykazują działania depresjonotwórczego, co się obserwuje na przykładzie np. haloperidolu i niektórych piperazynach. Nie wiadomo, czy nowsze neuroleptyki zmniejszają ryzyko wystąpienia złośliwego zespołu neuroleptycznego (rzadkiego, ale groźnego i potencjalnie śmiertelnego powikłania neurologicznego najczęściej związanego z działaniem ubocznym neuroleptyków)
Uważa się, że obie klasy leków w równym stopniu działają na objawy pozytywne. Niektórzy badacze sugerują, że leki atypowe dostarczają dodatkowe korzyści ze strony objawów negatywnych i deficytów poznawczych związanych ze schizofrenią, chociaż do tej pory nie wykazano kliniczne takiej skuteczności. Poprawiają funkcjonowanie społeczne w związku z mniej zaznaczonymi działaniami sedatywnymi. Stąd są korzystne wśród pacjentów aktywnych zawodowo. Niedawne przeglądy prac naukowych obaliły twierdzenia o mniejszych pozapiramidowych działaniach atypowych neuroleptyków względem typowych, zwłaszcza gdy te drugie stosuje się w mniejszych dawkach lub wybiera się leki o mniejszym potencjale przeciwpsychotycznym
Odpowiedź na leczenie jest różnorodna. "Lekooporna schizofrenia" jest określeniem stosowanym na określenie sytuacji, w której dochodzi do niepowodzenia w osiąganiu zadowalających wyników leczenia przy zastosowaniu co najmniej dwóch różnych neuroleptyków. Pacjentom z tej kategorii można zapisać klozapinę. Jest to leczenie o wysokiej skuteczności, ale wiąze się z kilkoma potencjalnie śmiertelnymi działaniami niepożądanymi, jak agranulocytoza i zapalenie mięśnia sercowego. Klozapina może przynosić dodatkowe korzyści w postaci zmniejszenia skłonności do nadużywania różnych substancji przez pacjentów ze schizofrenią. U pacjentów niechętnych lub niezdolnych do regularnego przyjmowania leków można zastosować iniekcje z form depot neuroleptyków, które podaje się co 2-4 tygodnie. Pozwala to osiągnąć właściwą kontrolę leczenia. Psychoterapia jest także szeroko zalecana i stosowana jako forma leczenia schizofrenii, chociaż w praktyce działania są często ograniczone do farmakoterapii z powodu problemów związanych ze zwrotem kosztów leczenia lub brakiem odpowiedniego wyszkolenia. Terapia poznawczo-behawioralna jest stosowana do zmniejszenia objawów oraz poprawienia powiązanych kwestii, takich jak samoocena, funkcjonowanie społeczne oraz wgląd. Innym podejściem jest poznawcza terapia naprawcza, technika nakierowana na naprawienie deficytów neuropoznawczych czasami obecnych w schizofrenii. Oparto ją na technikach neuropsychologicznej rehabilitacji, a wczesne wyniki wykazały jej skuteczność w aspekcie poznawczym oraz poprawy aktywności mózgu. Podobnym podejściem, którego skuteczność została wykazana, jest poznawcza terapia ulepszająca, która skupia się na społecznym poznaniu, a także neurokognitywistyce (dziedzinie zajmującej się funkcjonowaniem mózgu i umysły w najszerszym znaczeniu)
Terapia rodzin, która jest skierowana na cały system rodzinny osoby chorej na schizofrenię, ma konsekwentnie wykazane korzyści, przynajmniej jeśli czas trwania interwencji jest długi. Wpływ schizofrenii na rodziny oraz obciążenie dla opiekunów jakie powoduje, przyczyniło się obok zastosowania terapii do wzrostu dostępności książek mających pomóc w tym temacie. Istnieją również pewne dowody na korzyści, jakie przynosi uczenie się umiejętności społecznych, chociaż wyniki innych badań wskazują na efekty negatywne. W kilku pracach naukowych zbadano możliwe korzyści ze stosowania muzykoterapii oraz innych kreatywnych terapii, ale ich wyniki są niepewne.
Rokowanie w przebiegu schizofrenii jest ostrożne, choć znacznie lepsze niż kilkanaście lat temu. Zależy ono od podatności chorego na określone działania terapeutyczne, leczeniu regularnym i stałym, często do końca życia chorego.
Ok 30% dobrze leczonych rokuje się, że wróci do domu i do życia zawodowego
Ok 30% wraca do domu, ale nie do pracy
Ok 30% odpowiada na terapię w stopniu pozwalającym na zamieszkanie w domu pomocy
U ok 10% ciężko stwierdzić przebieg choroby.
leki na schizofrenie to neuroleptyki klasyczne i atypowe. objawy pozytywne i negatywne sa w notkach od Markiewicza.