Przestrzeń zaotrzewnowa. Układ moczowy-SEMINARIUM
1.Przestrzeń zaotrzewnowa:
-rozciąga się od przepony do miednicy
-przednie ograniczenie tworzy otrzewna ścienna
tylne powięź poprzeczna
-powięź nerkowa łączą się z powięzią boczną a ta z otrzewną ścienną w obrębie zachyłków przyokrężniczych
-powięź nerkowa dzieli ją na dalsze części
2.Przestrzeń zaotrzewnowa: podział
-Przestrzeń przynerkowa przednia - między otrzewną ścienną a przednią powięzią nerkową:
- okrężnica wstępująca
- okrężnica zstępująca
- trzustka
- część XII-cy
-przestrzeń okołonerkowa - ograniczona powięziami nerkowymi przednią i tylną:
nerki
nadnercza
-tylna przestrzeń przynerkowa -pomiędzy tylną powięzią nerkową a powięzią poprzeczną:
duże naczynia (aorta, żyła główna dolna)
węzły chłonne
3.Metody badania układu moczowego
-USG
-Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej
-Urografia
-Cystografia mikcyjna
-TK
-MR
-Scyntygrafia
4.USG: przygotowanie pacjenta
Dorosły: Na czczo lub co najmniej 5 godzin bez posiłku
Pełny pęcherz
Dziecko: Na czczo lub w zależności od wieku 3 - 5 godzin bez posiłku
W miarę możliwości pełny pęcherz
Zaczynamy od badania pęcherza moczowego
Brak przeciwwskazań do badania możliwie na każdy etapie postępowania diagnostycznego.
5.USG: głowica
Dorosły: convex, sektor, 3,5 MHz
Dziecko: convex, sektor, linearna, 5 MHz lub wyżej
6.USG:
-dobrze ocenia nerki i pęcherz moczowy
-prawidłowe moczowody nie są widoczne
-możliwe jest uwidocznienie poszerzonych moczowodów
-ocena przebiegu moczowodów utrudniona - gazy jelitowe
7.USG: ocenia
-kształt
-wielkość
-zewnętrzne zarysy
-szerokość miąższu: kora/rdzeń
-echogeniczność miąższu: kora/rdzeń
-zatokę nerkową
8.prawidłowe nerki
pamiętaj! U dzieci echoujemne piramidy to norma a nie zniekształcone kielichy
9.Nerka gąbczasta:
łagodna postać torbielowatości rdzenia
-funkcja nerki nieupośledzona
- złogi
- USG:odwrócenie zróżnicowania korowo-rdzeniowego
10.USG: Zatoka nerkowa
-zajmuje centralną część
-echogeniczność wyższa od miąższu
-zawiera:
+ kielichy -widoczne jedynie przy poszerzeniu
+miedniczkę: szerokość zależna od stopnia nawodnienia
+naczynia
+tkankę tłuszczową
11.USG: diagnostyka różnicowa
Nieregularny obrys nerki
-torbielowatość wrodzona lub pasożytnicza
-przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek
-wieloogniskowe zawały nerek
-guz
-ropień
12.USG :
-różnicuje zmiany lite i torbielowate
-rozpoznaje torbiel nerki prawie w 100 %
-pojedyncza duża torbiel wymaga wykluczenia dużego wodonercza
- u dzieci wykluczenia zdwojenia UKM z wodonerczem jednej części
13.USG: diagnostyka różnicowa. Brak prawidłowej nerki
-agenezja
-zbyt mała aby była widoczna w badaniu USG, hypoplazja, marskość
-ektopia
-przemieszczenie np. przez guz, wady kręgosłupa…..
-stan po nefrektomii
14.USG: diagnostyka różnicowa. Powiększenie nerki: nefromegalia
-wodonercze
-torbielowatość
-ostry zakrzep żyły nerkowej
-przerost wyrównawczy
-guz, ropień
-torbiele bąblowca
-płyn okołonerkowy
15.USG: diagnostyka różnicowa. Płyn okołonerkowy
-krew
-ropa
-mocz
Badanie USG nie pozwala na różnicowanie rodzaju płynu
16.USG:diagnostyka różnicowa. Nerka mniejsza, mała
-nerka marska
-zapalenie kłębuszków nerkowych
-przewlekłe odmiedniczkowe zapalnie nerek
-zawał lub przewlekła zakrzepica
-wrodzony niedorozwój
17.USG: diagnostyka różnicowa. Zwiększona echogeniczność miąższu nerki
-ostre i przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek
-chłoniaki, białaczka
-toczniowe zapalenie nerek
-stwardnienie naczyniowe nerek
-amyloidoza
-AIDS
18.USG pozwala na ocenę:
-wad nerek
-wodonercza
-kamicy nerek i pęcherza moczowego
-guzów nerek i pęcherza moczowego
-umożliwia dobrą ocenę wrastania guza w żyłę nerkową lub główną dolną
-chorób miąższu nerki
-okołonerkowych zbiorników płynu / urazy
-nerki przeszczepionej
-Doppler ocena stopnia zwężenia tętnicy nerkowej
19.Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej:
-Obejmuje górne bieguny nerek i spojenie łonowe
-Umożliwia uwidocznienie:
+zarysów mięśni biodrowo -lędźwiowych
+cieni uwapnionych: złogi, flebolity, zwapnienia w węzłach chłonnych, zwapnienia w ścianie naczyń
+zmian kostnych np. wady/rozszczep - pęcherz neurogenny
+ gazów w układzie moczowym -przetoka moczowo-pokarmowa
20.Urografia:
-zawsze poprzedzona zdjęciem przeglądowym
-po dożylnym podaniu jodowego środka kontrastowego (1ml/kg - 3 ml/kg masy ciała) wykonuje się serię zdjęć jamy brzusznej w pozycji leżącej na plecach.
-wymaga dobrego przygotowania pacjenta-gazy jelitowe i masy kałowe przesłaniają pola nerkowe i utrudniają ocenę
21.Urografia:
+Faza nefrograficzna: wydzielnicza: do 1 minuty od wstrzyknięcia środek cieniujący znajduje się w kłębuszkach, kanalikach i cewkach nerkowych powodując równomierne zacienienie miąższu nerek.
+Faza wydalnicza: zacienienie UKM, moczowodów i pęcherza moczowego
22.Urografia:
Nefrogram opóźniony lub o mniejszej intensywności: zaburzenia ukrwienia nerek-zwężenie tętnicy nerkowej
Nefrogram długo utrzymujący się:
- upośledzony odpływ krwi z nerki - zakrzep żyły nerkowej
-zmniejszone wydalanie -zastój w drogach moczowych
Nerka urograficznie niema: brak wydzielania po upływie 3 godzin od podania środka kontrastowego
23.Urografia - wskazania
ocena funkcji nerek: wydzielania i wydalania
ocena kształtu, wielkości, położenia nerek
uwidocznienie dróg wyprowadzających mocz
różnicowanie złogów uwapnionych i nieuwapnionych
ocena zaburzeń rozwojowych
ocena przemieszczenia nerek i dróg moczowych przez patologie spoza układu moczowego-pośredni obraz guza
ocena nacieków nowotworowych na układ moczowy
ocena ciągłości dróg moczowych po urazach lub zabiegach operacyjnych
24.Urografia - przeciwwskazania
Bezwzględne
-uczulenie na środek kontrastowy
-wole toksyczne
-ciąża
-wysoki poziom kreatyniny
-ciśnienie skurczowe poniżej 80mm Hg
-wysoka gorączka
-szpiczak mnogi
Względne
-niewydolność nerek
-odwodnienie
-skąpomocz
-wysokie nadciśnienie
-ciężkie uszkodzenie wątroby
-duże zmiany miażdżycowe
25.Urografia prawidłowa
Moczowody
- nie zawsze widoczne w całości
-ulegają okresowym skurczom
-położenie na brzuchu lepsze wypełnienie, lepsza ocena
trzy fizjologiczne przewężenia:
a. połączenie miedniczkowo-moczowodowe
b. skrzyżowanie z naczyniami biodrowymi wspólnymi
c. połączenie moczowodowo-pęcherzowe
26.Moczowody prawidłowe
1.połączenie miedniczkowo-moczowodowe
2. skrzyżowanie z naczyniami biodrowymi wspólnymi
3.połączenie moczowodowo-pęcherzowe
27.Urografia prawidłowa. Pęcherz moczowy
-kształt zależy od stopnia wypełnienia i oddziaływania narządów sąsiednich
-wypełniony moczem cieniującym ma gładkie, zaokrąglone zarysy
-odcinkowe wyprostowanie lub zniekształcenie zarysów sugeruje chorobę
28.Pielografia:
Wstępująca
Przez cystoskop wprowadzamy cewnik do moczowodu i wstecznie podajemy środek cieniujący
np. Uropolinum 30%
Zstępująca
-środek cieniujący podaje się do dróg moczowych po przezskórnym nakłuciu miedniczki lub jednego z kielichów pod kontrolą USG lub fluoroskopii
-badanie to może poprzedzać wytworzenie czasowego lub trwałego drenażu nerek
29.Cystografia mikcyjna
-Przez cewnik, najlepiej wlewem kroplowym, wprowadza się do pęcherza moczowego rozcieńczony środek cieniujący ( Uropolina 10-15%)
-Wykonujemy zdjęcia: przy pełnym wypełnieniu pęcherza podczas fikcji oraz po mikcji
-Ocena odpływów pęcherzowo -moczowodowych -RVU
zalegania w pęcherzu
cewki moczowej
rozerwania pęcherza
guzów
uchyłków
przetok pęcherzowo-jelitowych
30.Uretrografia
-cystouretrografia mikcyjna -badanie wykonywane podczas mikcji
-uretrografia wstępująca - podczas wstecznego wprowadzania środka cieniującego do cewki moczowej
-umożliwia rozpoznanie:
nabytych lub wrodzonych zwężeń cewki moczowej
przetok pourazowych
uchyłków cewki moczowej
ektopowego ujścia moczowodu
31.Angiografia:
Nieinwazyjne metody jak:
-Doppler USG
-Angiografia MR
-Angiografia TK
-Spowodowały znaczne zmniejszenie ilości wykonywanych
badań naczyniowych
32.Arteriografia
-u chorych z nadciśnieniem tętniczym-ocena tętnic nerkowych: ilość, zwężenie
-guzy nerek: zabieg poprzedzający operacje dużych guzów embolizacja-np. zabieg paliatywny
u chorych z nieoperacyjnymi guzami
-ocena nerki przeszczepionej
-urazy ocena: oderwania i niedrożności tętnicy nerkowej, rozkawałkowania nerek, przetoki tętniczo-żylnej, tętniaka rzekomego
Embolizacja gałęzi tętnicy nerkowej jest metodą z wyboru w leczeniu
przetoki tętniczo-żylnej i tętniaka rzekomego
33.Tomografia komputerowa: TK
1.przed dożylnym podaniem środka kontrastowego lepiej uwidacznia:
-zwapnienia
-złogi w nerkach
-złogi w moczowodach
-złogi pęcherzu moczowym
-świeże krwiaki
2.po dożylnym podaniu środka kontrastowego
-większość zmian
-pozwala ocenić stopień wzmocnienia kontrastowego - jednostki Hounsfielda Hj
-różnicuje zmiany lite i torbielowate
-umożliwia badanie w różnych fazach wzmocnienia
-angio: TK tętnic nerkowych
34.Tomografia komputerowa spiralna:
-to też badanie w płaszczyznach równoległych do siebie
-skraca czas badania
-daje możliwość wykonania rekonstrukcji 2D i 3D
-co pozwala lepiej zobrazować uwidocznione patologie
guzy nerek
wady nerek
naczynia nerek / anomalie naczyniowe
urazy nerek
złogi i ich następstwa
drogi moczowe - moczowód
35.Rezonans magnetyczny MR
lepszy kontrast między tkankami miękkimi
nieco gorsza rozdzielczość przestrzenna
Urografia MR:
1. obrazy silnie T2-zależne obrazują płyny statyczne lub wolno płynące w drogach moczowych
( hydrografia MR)
2.obrazy T1-zależne -obrazują wydalanie podanych dożylnie środków paramagnetycznych (analogia do urografii)
Renografia MR:
1.ocenia dynamikę wzmocnienia kontrastowego nerek
2.pomiar prędkości przepływu krwi w tętnicach nerkowych
36.MR: Rezonans magnetyczny
Wskazania
-zmiany ogniskowe gdy inne metody nie były skuteczne w określeniu charakteru zmian i stopnia ich zaawansowania
-u chorych zakwalifikowanych do badań TK a uczulonych na jodowe środki kontrastowe
-angiografia MR nieinwazyjna metoda stosowana w diagnostyce nadciśnienia naczyniowo nerkowego:zwężenie tętnicy nerkowej
-ocena nerki przeszczepionej
37.Nadnercza, duże naczynia i węzły chłonne
-Obrazowanie trudne, wykorzystywane metody:
-USG
-TK
-MR
-Badania naczyniowe
-Scyntygrafia
-Lymografia
38.Nadnercza patologia:
zmieniają kształt, wielkość, budowę,obrysy
towarzyszą im zmiany hormonalne/lub nie
głównie zmiany guzowate
1. łagodne: lite lub torbielowate
dobrze odgraniczone
przerost incydentaloma
gruczolak,
krwiak, ropień
2. złośliwe: guzy pierwotne i meta
pierwotne: raki, nowotwory zarodkowe,
3. guzy hormonalnie czynne zarówno złośliwe jak i łagodne pheochromocytoma
39.Metody badania nadnerczy:
zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej:
czasem zwapnienia w rzucie nadnerczy
duży guz zmienia rozłożenie pętli jelitowych
urografia: przemieszczenie nerki ku dołowi i do boku
USG guz
TK guz
MR guz
Dla oceny zmian małych konieczne badanie przy użyciu cienkich warstw
Angiografia
Scyntygrafia