PROCES PIELĘGNOWANIA PROWADZONY W OPARCIU O TEORIĘ Virginii Henderson.

Uzasadnienie wyboru teorii pielęgnowania :

Do pielęgnowania pacjenta w oddziale intensywnej opieki medycznej wybrałam teorię pielęgnowania Virginii Henderson, ponieważ precyzyjnie określa potrzeby człowieka, których zaspokojenie jest niezbędne do życia i rozwoju, opierając się na potrzebach wyodrębnionych przez Maslowa, oraz skupia się na postrzeganiu pacjenta jako całości. Zastosowanie tej teorii gwarantuje więc profesjonalną i kompleksową opiekę nad pacjentem.

DATA

DIAGNOZA PIELĘGNIARSKA

CEL PIELĘGNOWANIA

PLAN PIELĘGNOWANIA

REALIZACJA w kolejnych dniach

OCENA OPIEKI

06.12

07.12

Stan zagrożenia życia spowodowany niewydolnością oddechową. Możliwość wystąpienia zaburzeń oddychania z powodu zalegającej wydzieliny w drzewie oskrzelowym. Ryzyko pojawienia się odleżyn spowodowane długotrwałym unieruchomieniem w łóżku. Deficyt samo opieki i samo pielęgnacji wynikający ze stanu zdrowia pacjenta. \ Podatność na infekcje z powodu obniżonej odporności i stanu pacjenta. Brak aktywności ruchowej spowodowany długotrwałym unieruchomieniem Zgon pacjentki z powodu niewydolności krążeniowo- oddechowej.

Wczesne wykrycie objawów świadczących o bezpośrednim zagrożeniu życia. Poprawa drożności dróg oddechowych. Zminimalizowanie ryzyka powstania odleżyn. Utrzymanie w czystości skóry i śluzówek pacjenta. Zmniejszenie ryzyka wystąpienia infekcji. Uniknięcie lub zmniejszenie ryzyka wystąpienia powikłań unieruchomienia, tj. odparzenia, odleżyny, choroba zakrzepowo- zatorowa. Wykonanie toalety pośmiertnej zmarłej z zachowanie szacunku dla zwłok.

- obserwacja świadomości chorej, - stałe monitorowanie czynności pracy serca za pomocą kardiomonitora, -pomiar parametrów- ciśnienia tętniczego krwi, tętna i oddechów oraz temperatury ciała, - ocena ocieplenia skóry dystalnych części ciała, np. palców stóp lub rąk, która dostarcza cennych danych o obwodowym przepływie krwi, - kontrola zmian zabarwienia (zasinienie, zaróżowienie) warg, płatków usznych, ocena wypełnienia żył szyjnych, - kontrola diurezy- prowadzenie bilansu płynów, - stały pomiar wysycenia krwi tętniczej tlenem za pomocą pulsoksymetru -podawanie leków według zleceń lekarza, -dokumentowanie pomiarów, obserwacji oraz wykonywanych czynności. -zgłaszanie zauważonych nieprawidłowości lekarzowi. - obserwacja świadomości, oddechu, tętna, saturacji, powłok skórnych w kierunku sinicy. - kontrola jamy ustnej i jej czyszczenie: usunięcie protezy, ewentualnie obcych ciał za pomocą ssaka lub palca, czy też szpatułki owiniętej gazą, - stosowanie fizykoterapii ( drenaż ułożeniowy, oklepywanie -odsysanie-rozprężanie), w celu usuwania wydzieliny z drzewa oskrzelowego i zapobieganie powstawaniu niedodmy płuc, -poprawa utlenowania krwi przez podawanie tlenu zgodnie ze zleceniem lekarza, -dokumentowanie pomiarów, obserwacji oraz wykonywanych czynności. -zgłaszanie zauważonych nieprawidłowości lekarzowi. - ocena ryzyka rozwoju odleżyn 2 razy w tygodniu przy użyciu jednej ze skal - skali Norton, -określenie czynników ryzyka możliwych do modyfikacji w działaniach pielęgniarskich, -stosowanie sprzętu przeciwodleżynowego- pneumatyczny materac zmiennociśnieniowy, -zmiana pozycji co 0,5- 2 h, -utrzymanie w czystości całego ciała pacjenta, pielęgnacja skóry środkami myjącymi o pH 5,5, -likwidowanie miejscowego ucisku poprzez rozprostowywanie pościeli -stosowanie udogodnień w ułożeniu pacjenta: wałki, poduszki -dokumentowanie pomiarów, obserwacji oraz wykonywanych czynności. -zgłaszanie zauważonych nieprawidłowości lekarzowi -utrzymanie skóry i śluzówek w czystości: toaleta ciała 2 razy dziennie - pielęgnacja jamy ustnej boraksem z gliceryną w zależności od potrzeby, -zmiana bielizny pościelowej chorej w zależności od potrzeby, -dokumentowanie pomiarów, obserwacji oraz wykonywanych czynności. -zgłaszanie zauważonych nieprawidłowości lekarzowi -dezynfekowanie rąk przed każdym kontaktem z wkłuciem centralnym, -dezynfekowanie  portu przed wykorzystaniem, -codzienna kontrola miejsca wkłucia - w przypadku opatrunku nieprzezroczystego sprawdzić wrażliwość bólową na ucisk  -zmiana opatrunku tylko w razie zabrudzenia, odklejenia, zmoczenia, podejrzenia zakażenia, -dezynfekcja miejsca wkłucia roztworem alkoholowym,  -dokumentowanie pomiarów, obserwacji oraz wykonywanych czynności. -zgłaszanie zauważonych nieprawidłowości lekarzowi - zapobieganie odparzeniom poprzez utrzymanie w czystości i suchości skóry oraz oddzielenie powierzchni stykających się. -zapobieganie odleżynom: ocena ryzyka odleżyn wg. przyjętych na oddziale skali, zmiana pozycji co 2 godziny, zastosowanie materaca przeciwodleżynowego, zastosowanie udogodnień ocena stanu skóry przy każdej zmianie pozycji ciała, -zapobieganie chorobie zakrzepowo-zatorowej poprzez masaż kończyn dolnych, uniesienie kończyn powyżej podłoża, podawanie heparyny, -dokumentowanie pomiarów, obserwacji oraz wykonywanych czynności. -zgłaszanie zauważonych nieprawidłowości lekarzowi. - usunięcie wkłucia centralnego, cewnika z pęcherza moczowego, sondy z żołądka, opatrunków, pampersa, umycie zwłok, -zakrycie ciała prześcieradłem, umocowanie prześcieradła w taki sposób, aby się nie zsuwało, - zabezpieczenie zwłok przed dostępem innych pacjentów i ich rodzin, - poinformowanie personelu pomocniczego o konieczności i godzinie zabrania zwłok, -po dwóch godzinach od zgonu przewiezienie zwłok do prosektorium przez personel pomocniczy, który przyjeżdża po nie odpowiednim zamykanym wózkiem, -zabezpieczenie rzeczy pacjentki-spakowanie wszystkich rzeczy pacjentki w plastikowy worek oznaczony imieniem i nazwiskiem chorej, - przekazanie rodzinie chorej jej rzeczy, - uzupełnienie karty opieki pielęgniarskiej-wpisanie daty i godziny zgonu, okoliczności, a także czy rodzina chorej została poinformowana o zgonie przez lekarza dyżurnego czy nie(jak np. późno w nocy)

X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

X X X X X X X X

Wykonanie zaplanowanych działań umożliwiło szybkie wykrycie patologicznych objawów i podjęcie odpowiednich czynności w celu ich zlikwidowania. Podjęte działania spowodowały poprawę drożności dróg oddechowych. Odleżyny nie pojawiły się. Potrzeba czystości została zaspokojona. Infekcja nie wystąpiła. U pacjenta nie zaobserwowano powikłań unieruchomienia.

1

---