Historia choroby
Katedra i Klinika Neurologii CM UMK w Bydgoszczy
Asystent: dr n. med. Beata Kukulska-Pawluczuk
Student: Paweł Oleszak
Rok IV, grupa VIII
Dane personalne:
Imię i nazwisko: Ryszard Wolf
Wiek: 56 lat
Miejsce zamieszkania: Brzoza
Zawód: pracownik Działu Gazów Medycznych
Data przyjęcia do kliniki: 26.12.2012r.
Powód przyjęcia:
Chory lat 56, przyjęty do Kliniki Neurologii dnia 26.12.2012 r. z powodu nagłego osłabienia siły mięśniowej lewej kończyny górnej i dolnej w wyniku którego pacjent upadł.
Dotychczasowy przebieg choroby:
Podczas próby wstania z kanapy chory odczuł nagłe osłabienie siły mięśniowej po lewej stronie ciała w wyniku którego upadł. W wyniku upadku doznał stłuczenia żeber, głównie po lewej stronie ciała. Od około tygodnia nie zażywał leku na nadciśnienie tętnicze (Amlozek).
Choroby przebyte i towarzyszące:
proteza lewego oka
nadciśnienie tętnicze
leki przyjmowane na stałe: Amlozek
podczas pobytu w Klinice Neurologii rozpoznano cukrzycę (leczenie dietą) oraz zatorowość płucną
Przebyte zabiegi operacyjne
złamanie kończyny dolnej (2000r.)
Wywiad rodzinny:
nieobciążony
Warunki socjalno-bytowe:
- dobre, mieszka z żoną.
Używki:
Papierosy - od 10 lat nie pali
Alkohol - codziennie ok. 1 l piwa
Dolegliwości ze strony pozostałych układów i narządów:
Skóra: nie podaje.
Oczy: proteza oka lewego
Uszy: nie podaje
Nos, zatoki, jama ustna, gardło, zęby: dolegliwości nie zgłasza.
Układ sercowo- naczyniowy: nadciśnienie tętnicze
Układ trawienny: dolegliwości brak, prawidłowy rytm wypróżnień.
Układ moczowy: nykturia - oddaje mocz 2-5 razy/noc
Układ endokrynny: nie podaje.
Układ narządów płciowych: nie podaje.
Układ kostno-mięśniowy: nie podaje.
Układ nerwowy: vide badanie neurologiczne.
Stan umysłowy, dolegliwości psychosomatyczne lub psychiatryczne: dolegliwości nie zgłasza.
Badanie internistyczne:
Stan ogólny i zachowanie: Średnio ciężki. Pacjent przytomny, zorientowany auto - i allopsychicznie. Ułożenie ciała przymusowe. Budowa ciała pykniczna.
Wzrost: 174cm
Waga: 110 kg
BMI: 36,3 (otyłość)
Objawy życiowe:
Tętno: 94/min
- Oddech: 32/min miarowy, tor brzuszny.
Ciśnienie krwi: 115/93
Ciepłota ciała: 37 st. C
Stan odżywienia: prawidłowy
Skóra i tkanka podskórna:
Prawidłowo rozwinięte, skóra ciepła po stronie prawej, zimna po lewej stronie ciała, sucha. Blizna na podudziu lewej kończyny dolnej.
Śluzówki różowe, suche. Owłosienie prawidłowe, typu męskiego. Paznokcie
prawidłowe. Obrzęki nie stwierdzono. Sinica nie stwierdzono.
Węzły chłonne: dostępne w badaniu palpacyjnym, niepowiększone, niebolesne.
Układ kostno-stawowy:
Prawidłowy.
Żylaki: nie stwierdzono.
Głowa:
Czaszka: średniowymiarowa, kształtna. Niebolesna opukowo i uciskowo.
Gałki oczne: proteza lewej gałki ocznej, dla prawej gałki ocznej odruchy Graeffego, Kochera, Moebiusa i Stellwaga - ujemne.
Szpary powiekowe: prawidłowe, symetryczne
Źrenice: prawa - średniej wielkości, okrągła, prawidłowo reagująca na światło, zbieżność i akomodację.
Spojówki: różowe, wilgotne, twardówki: białe.
Punkty wyjścia nerwu trójdzielnego (n.V): niebolesne. Czucie na twarzy- zachowane po stronie prawej. Napięcie mięśni żwaczy- prawidłowe. Zaciskanie powiek- symetryczne.
Nos: kształtny, symetryczny, prawidłowo osadzony, drożny, zatoki oboczne nosa niebolesne.
Małżowiny uszne: prawidłowo ukształtowane i osadzone, przewód słuchowy zewnętrzny drożny.
Jama ustna: wargi czerwone, błona śluzowa różowa, sucha, biały nalot, napięcie i ruchomość podniebienia miękkiego, tylna ściana gardła ,migdałki podniebienne-prawidłowe, język kształtny, zbaczający w stronę lewą, uzębienie własne.
Szyja:
Symetryczna, o niepełnej ruchomości. Gruczoł tarczowy nie powiększony. W badaniu palpacyjnym niewyczuwalny.
Klatka piersiowa:
Układ oddechowy:
Klatka piersiowa symetryczna, lejkowata prawidłowo ruchoma oddechowo, tor oddychania brzuszny.
Palpacyjnie: niebadalne - ból pourazowy
Opukowo: niebadalne
Osłuchowo: niebadalne- pacjent leżał na plecach bez możliwości zmiany pozycji
Układ krążenia:
Okolica przedsercowa prawidłowa, bez zniekształceń. Uderzenie koniuszkowe niewidoczne, palpacyjnie niewyczuwalne.
Czynność serca miarowa zgodna z tętnem obwodowym o częstości 94/min, tony serca głośne prawidłowe, o prawidłowej akcentacji. Szmerów oraz tonów dodatkowych nie stwierdza się.
Tętno na tętnicach obwodowych (tętnice szyjne i promieniowe) wyczuwalne, miarowe o częstości 94/min, zgodne z akcją serca, symetryczne, dobrze wypełnione i napięte o prawidłowej amplitudzie.
Nie stwierdza się szmerów nad tętnicami szyjnymi.
Brzuch:
Symetryczny, wysklepiony powyżej poziomu klatki piersiowej, bez miejscowych uwypukleń, bez rozszerzeń żylnych. Opukowo odgłos bębenkowy. Osłuchowo perystaltyka jelit słyszalna w każdym kwadrancie. W palpacji powierzchownej i głębokiej niebolesny, brak wyczuwalnych oporów patologicznych. Objawy otrzewnowe, Chełmońskiego, Blumberga i Rovsinga ujemne. Śledziona, wątroba - niebadalne (ból pourazowy).
Układ moczowo - płciowy:
Odchyleń od normy nie stwierdzam.
Objaw Goldflamma obustronnie ujemny.
Stan psychiczny: prawidłowy.
Badanie neurologiczne z dnia 11.01.2013:
Wejrzenie ogólne:
Pacjent przytomny, zorientowany auto- i allopsychicznie. Kontakt słowny prawidłowy. Pozycja ciała przymusowa. Pacjent praworęczny.
Głowa i nerwy czaszkowe:
Nerw I:
Węch obustronnie prawidłowy.
Nozdrza drożne.
Nerw II:
Ostrość wzroku prawidłowa po stronie prawej.
Odruchy na światło, zbieżność, nastawność - prawidłowe.
Zasięg pola widzenia upośledzony po stronie lewej
Widzenie barw zachowane.
Proteza oka lewego
Nerwy III, IV, VI:
Szerokość szpar powiekowych - symetryczne
Osadzenie gałek ocznych - ustawienie symetryczne
Ruchomość gałek ocznych - prawidłowa.
Nerw V:
Czucie na twarzy - zachowane po stronie prawej, osłabione po stronie lewej.
Odruch żuchwowy - prawidłowy.
Odruch pyszczkowy - ujemny.
Odruch dłoniowo bródowy - (-).
Ruch żuchwy w pełnym zakresie.
Punkty wyjścia nerwów V1, V2, V3 z czaszki niebolesne.
Nerw VII:
Symetria twarzy w spoczynku - twarz asymetryczna, mimika osłabiona lewostronnie.
Fałd nosowo-wargowy - wygładzony lewostronnie.
Marszczenie czoła - prawidłowe, symetryczne
Zaciskanie powiek - symetryczne
Szczerzenie zębów - osłabione po stronie lewej
Smak - nie badano.
Nerw VIII:
Słuch -prawidłowy.
Oczopląs - nie stwierdza się.
Nerw IX:
Łuki podniebienne - symetryczne
Odruch podniebienny - prawidłowy
Odruch gardłowy -prawidłowy.
Języczek -nie badalny.
Nerw XI:
Ucisk na barki - nie badalny
Rotacja głowy - prawidłowa.
Nerw XII:
Położenie języka w jamie ustnej - prawidłowe.
Po wysunięciu język - zbacza na lewo.
Kończyny górne
Ułożenie barków - prawidłowe.
Ułożenie kończyn: prawej- dowolne, lewej - przymusowe.
Ruchy czynne - zniesione lewostronnie.
Ruchy bierne - prawidłowe.
Napięcie mięśniowe - zniesione w kończynie lewej
Odruchy okostnowe i ścięgniste: wzmożone w kończynie lewej, prawidłowe w prawej.
Czucie powierzchniowe: po stronie lewej zniesione
Czucie głębokie: po stronie lewej zniesione
Próba palec nos: lewostronnie nie wykonalna, prawostronnie prawidłowa.
Próba mijania: niewykonalna.
Diadochokineza: lewostronnie niewykonalna.
Klawiatura: jw.
Czynność ręki : lewostronnie zniesiona.
Kończyny dolne
Ułożenie kończyn: prawej- dowolne, lewej przymusowe.
Ruchy czynne - zniesione lewostronnie.
Ruchy bierne - prawidłowe.
Napięcie mięśniowe: obniżone lewostronnie
Odruchy kolanowe i skokowe: prawidłowe po stronie prawej, wzmożone po stronie lewej
Objaw Rossolimo: ujemny ( - ) .
Czucie powierzchniowe: lewostronnie zniesione
Czucie głębokie: lewostronnie zniesione
Próba pięta-kolano: lewostronnie nie wykonalna, prawostronnie nieprawidłowa
Objawy rozciągowe: ujemne ( - ) .
Objawy oponowe: ujemne ( - ) .
Objaw Romberga: nie badalny (pacjent leżący) .
Objaw Babińskiego: dodatni w kończynie lewej( + ).
Chód: nie badalny (pacjent leżący).
Badanie poziomu umysłowego i psychiatryczne:
Pamięć, orientacja, uwaga, koncentracja zachowane.
TEST Mini-Mental - 22 punkty - otępienie lekkiego stopnia
Skala Udarów Narodowego Instytutu Zdrowia - 15 punktów
Bydgoska Skala Motoryki Ogólnej - 11 punktów
Resume badania neurologicznego
niedowład połowiczy spastyczny lewostronny,
wzmożone odruchy ścięgniste i napięcie w lewej kończynie górnej,
wzmożone odruchy ścięgniste i napięcie w lewej kończynie dolnej,
lewostronnie dodatni objaw Babińskiego,
próba palec-nos lewostronnie nie niewykonalna,
próba pięta-kolano lewostronnie niewykonalna, prawostronnie nieprawidłowa,
opadanie lewego kącika ust,
wygładzenie fałdu nosowo-wargowego,
mimika osłabiona lewostronnie.
Rozpoznanie zespołowe
Zespół torebkowy pod postacią niedowładu połowiczego spastycznego lewostronnego.
Rozpoznanie etiologiczne
Udar krwotoczny prawej półkuli mózgu. Nadciśnienie tętnicze. Porażenie połowicze lewostronne.
Rozpoznanie lokalizacyjne
Torebka wewnętrzna.
2