LEKI UKŁADU PRZYWSPÓŁCZULNEGO
Acetylocholina powstaje w neuronach cholinergicznych z choliny i acetylokoenzymu A przy udziale acetylotransferazy cholinowej.
Typy receptorów cholinergicznych:
Muskarynowy (M)
Nikotynowy (N):
- Nikotynowy neuronalny (w zakończeniach przedzwojowych układu cholinergicznego i adrenergicznego, OUN)
- Nikotynowy mięśniowy (w płytce nerwowo - mięśniowej)
Efekty pobudzenia układu parasympatycznego
-Zwolnienie rytmu
-Hamowanie przekaźnictwa przedsionkowo- komorowego
-Zmniejszenie siły skurczu
-Rozszerzenie naczyń krwionośnych
-Obniżenie ciśnienia tętniczego
-Skurcz oskrzeli
-Wzmożenie wydzielania gruczołów ślinowych
-Wzmożenie wydzielania soków trawiennych
-Przyspieszenie perystaltyki
-Skurcz mięśni ściany pęcherza moczowego
-Zwiotczenie zwieracza pęcherza moczowego
-Zwężenie źrenicy
-Zmniejszenie ciśnienia płynu śródgałkowego
-Wzmożenie wydzielania rzadkiego potu
LEKI UKŁADU PRZYWSPÓŁCZULNEGO
1.LEKI POBUDZAJĄCE UKŁAD PRZYWSPÓŁCZULNY = LEKI CHOLINOMIMETYCZNE = parasympatykomimetyki = leki parasympatykomimetyczne
2. LEKI HAMUJĄCE UKŁAD PRZYWSPÓŁCZULNY = LEKI CHOLINOLITYCZNE = inhibitory układu przywspółczulnego = parasympatykolityki = leki parasympatykolityczne
1.1. Leki bezpośrednio pobudzające receptory muskarynowe = cholinomimetyki bezpośrednie
1.1.a. Estry choliny: karbachol, betanechol, metacholina
1.1.b. Alkaloidy cholinomimetyczne - pilokarpina
1.2. Leki pośrednio pobudzające receptory muskarynowe (inhibitory acetylocholinesterazy) - nasilają działanie endogennej ACh w wyniku zahamowania AchE
1.2.a. Odwracalne - fizostigmina, neostigmina, pirydostigmina, edrofonium
1.2.b. Nieodwracalne - związki fosforoorganiczne (pestycydy, insektycydy, gazy bojowe, fluostigmina)
Działanie farmakologiczne leków cholinomimetycznych:
- Oko - zwężenie źrenicy i skurcz mięśni rzęskowych co ułatwia odpływ cieczy wodnistej i prowadzi do spadku ciśnienia śródgałkowego
- Układ krążenia - bradykardia i spadek pojemności wyrzutowej (związane głównie ze zmniejszoną siłą skurczu przedsionków) oraz rozszerzenie naczyń (uwalnianie NO), co prowadzi do spadku ciśnienia tętniczego krwi
- Skurcz mięśniówki gładkiej jelit, pęcherza moczowego i oskrzeli.
Zwiększenie aktywności perystaltycznej przewodu pokarmowego może powodować bóle o charakterze kolki
- Wzmożenie wydzielania egzokrynnego
1.1. Leki bezpośrednio pobudzające receptory muskarynowe = cholinomimetyki bezpośrednie
1.1.a. Estry choliny
karbachol
Z: jaskra, dospojówkowo
karbachol, betanechol, metacholina
Z: atonia pooperacyjna pęcherza moczowego i przewodu pokarmowego
1.1. b. Alkaloidy cholinomimetyczne
Pilokarpina
Z: dospojówkowo, 2%-owe roztwory w leczeniu jaskry (glaucoma)
Z: stany zapalne tęczówki -zapobiega zrastaniu rogówki z tęczówką
Z: działa silnie na gruczoły wydzielania zewnętrznego . Należy do najsilniej działających leków ślinopędnych i napotnych. W laryngologii i stomatologii: w celu pobudzenia wydzielania śliny (w postaci kropli pod język w celu zwiększenia wydzielania śliny (np. w celu pobudzenia czynności gruczołów ślinowych po radioterapii)
ON: nadmierne pocenie, ślinotok
ON: nudności, biegunki, wymioty
ON: skurcz oskrzeli
PWSK do podawania systemowego: choroba niedokrwienna serca, nadczynność tarczycy, wrzody żołądka, astma
Muskaryna - znaczenie wyłącznie toksykologiczne!!
Występowanie: muchomor plamisty (Amanita muscaria), czerwony
Szybkie pojawienie się objawów zatrucia (30-60 min po spożyciu), tzw. zespół muskarynowy - objawy:
- nadmierne wydzielanie śliny
- łzawienie
- nudności, wymioty
- bóle głowy
- zaburzenia widzenia
- skurcz oskrzeli
- zwolnienie czynności serca (do wstrząsu)
objawy te, bardzo burzliwe, nawet nie leczone ustępują w ciągu 8-10 godzin
leczenie zatrucia: domięśniowo siarczan atropiny: 1-2 mg, co 30 min
pozornie groźny stan zdrowia - niewielkie zagrożenie
1.2. Leki pośrednio pobudzające receptory muskarynowe (inhibitory acetylocholinesterazy)
1.2.a. Odwracalne - fizostigmina, neostigmina, pirydostigmina, edrofonium
Działające bardzo krótko: edrofonium -diagnostyka nużliwości mięśni (miastenia gravis)
Działające krótko: fizostigmina, neostigmina, pirydostigmina, ambenonium, distygmina
Z: jaskra (dospojówkowo)
Z: nużliwość mięśni
Z: pooperacyjna atonia pęcherza moczowego i jelit
Z: choroba Alzheimera: takryna, donepezil, riwastigmina, galantamina
Z: leczenie zatruć cholinolitykami, pochodnymi fenotiazyny, TLPD
fizostigmina - łatwo przenika do OUN
1.2.b. Nieodwracalne - związki fosforoorganiczne (pestycydy, insektycydy, gazy bojowe, fluostigmina)
do celów militarnych: tabun, sarin, soman
pestycydy: chlorotion, malation, do zwalczania owadów pozbawionych pancerza chitynowego
objawy zatrucia:
↑ wydz. gruczołów potowych, ślinowych, łzowych, oskrzelowych, jelitowych
↑ perystaltyki jelitowej i dróg moczowych
skurcz oskrzeli
zwolnienie pracy serca, ↓ ciśnienia tętniczego
mioza, porażenie akomodacji oka
zablokowanie zwojów układu wegetatywnego
OUN - drgawki, depresja neuronów - utrata przytomności, depresja ośrodka oddechowego
Postępowanie w ostrym zatruciu:
Zmycie mydłem skóry i błon śluzowych
Zapewnienie drożności dróg oddechowych, ewentualnie sztuczne oddychanie, tlen
Gdy jeszcze nie wystąpiły wymioty i biegunka - płukanie żołądka, nalewka z wymiotnicy
Leczenie przyczynowe: siarczan atropiny domięśniowo
reaktywatory AChE, oksymy: pralidoksym, obidoksym
pierwsze kilka h po zatruciu - kompleks ulega tzw. starzeniu i trwałej stabilizacji, uniemożliwiającej reaktywację enzymu
niektóre nieodwracalne inhibitory: zast: leczenie jaskry - fluostigmina, ekotiopat (działa silnie i długo, ok. 100 h); może wywierać działanie ogólne, po podaniu dospojówkowym należy uciskać przewody łzowe, by nie dopuścić do wchłaniania leku z jamy nosowo-gardłowej
Zastosowanie lecznicze cholinomimetyków:
Jaskra z otwartym kątem przesączania - karbachol, fluostigmina, ekotiopat
Pooperacyjna atonia przewodu pokarmowego i dróg moczowych
Nużliwość mięśni (myastenia gravis)
Zatrucia lekami cholinolitycznymi i przeciwhistaminowymi - fizostigmina, piridostigmina
Zespoły otępienne - takryna, donepezil, riwastigmina, galantamina
Działania niepożądane cholinomimetyków:
- zaburzenia widzenia
- ślinotok, wzmożona potliwość, łzawienie;
- duszność;
- bradykardia, zaburzenia rytmu serca;
- bóle brzucha, biegunki, wymioty;
- drgawki, drżenia mięśniowe, skurcze mięśni; rozszerzenie naczyń skórnych, zaczerwienienie powłok skórnych
Przeciwwskazania do stosowania cholinomimetyków:
- jaskra z wąskim kątem przesączania, ostre zapalenie tęczówki, uszkodzenia rogówki;
- dychawica oskrzelowa, niewydolność krążenia;
- choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, zaparcia spastyczne, mechaniczna niedrożność jelit, dróg moczowych i żółciowych, stany zapalne otrzewnej;
- choroba Parkinsona
Interakcje leków cholinomimetycznych:
- nasilenie depresyjnego działania narkotycznych leków przeciwbólowych na ośrodek oddechowy,
- wydłużanie czasu działania sukcynylocholiny,
- osłabianie działania środków zwiotczających mięśnie (pochodnych kurary),
- nasilanie bradykardii po glikozydach nasercowych
2. LEKI HAMUJĄCE UKŁAD PRZYWSPÓŁCZULNY = LEKI CHOLINOLITYCZNE
2.1. Preparaty pochodzenia naturalnego - atropina, skopolamina
2.2. Preparaty półsyntetyczne /syntetyczne - pochodne IV- rzędowe (nie przechodzą do OUN)
2.3. Preparaty półsyntetyczne /syntetyczne - pochodne III- rzędowe (przechodzą do OUN)
Działanie farmakologiczne cholinolityków:
- oko - rozkurcz zwieracza źrenicy i mięśni rzęskowych, zaburzenia akomodacji
- rozkurcz mięsni gładkich jelit, pęcherza moczowego, oskrzeli
- skurcz naczyń krwionośnych
- zmniejszenie wydzielania gruczołów ślinowych, łzowych, śluzowych, układu oddechowego i pokarmowego, zmniejszenie wydzielania kwasu solnego
- tachykardia
- zaburzenia pamięci krótkotrwałej, pobudzenie lub zahamowanie psychiczne
Zastosowanie cholinolityków:
- bradykardia zatokowa (w przebiegu zawału serca oraz bradykardia i omdlenia związane z nadwrażliwością zatok szyjnych
- premedykacja do znieczulenia ogólnego
zapobieżenie odruchowemu zatrzymaniu akcji serca naskutek podrażnienia nerwu błędnego (operacja na klatce piersiowej)
zapobieżenie odruchowemu skurczowi krtani
zapobieżenie pooperacyjnemu zapaleniu płuc (zmniejszenie wydzielania śluzu w drzewie oskrzelowym)
- bolesne skurcze żołądka, jelit (kolki jelitowe), dróg moczowych (kolki nerkowe)
- diagnostyka dna oka - atropina, homatropina, tropikamid (MYDRIATICA - środki rozszerzające źrenicę), cyklopentolat (gdy niewskazane jest użycie atropiny i homatropiny)
- zapobieganie objawom choroby lokomocyjnej -skopolamina
- astma oskrzelowa, POChP -bromek ipratropium (w połączeniu z agonistami receptorów beta- 2 adrenergicznych)
- choroba wrzodowa żołądka (selektywni antagoniści receptorów M1 - muskarynowych: pirenzepina)
- choroba Parkinsona
2.1. Preparaty pochodzenia naturalnego - atropina
Pokrzyk wilcza jagoda (Atropa belladonna)
Atropini sulfas (Atropinum sulfuricum)
Dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego i tkanki podskórnej, przenika do mózgu i działa pobudzająco na OUN.
Znosi wpływ nerwu błędnego na serce (zabiegi chirurgiczne)
Jej działanie na serce polega na przyspieszeniu rytmu i zniesieniu wszystkich innych objawów stymulacji nerwu błędnego: skrócenie odstępu PQ, przyspieszenie przewodzenia, zwiększenie pojemności minutowej. Atropina działa gł. poprzez węzeł zatokowo-przedsionkowy, ale może działać również poprzez węzeł przedsionkowo-komorowy oraz bezpośrednio na włókna układu bodźcoprzewodzacego.
2.1. Preparaty pochodzenia naturalnego - skopolamina
- in. hioscyna
- słabsze działanie obwodowe blokujące receptory muskarynowe niż atropina
- działa również ośrodkowo
- w przeciwieństwie do atropiny już w małych dawkach działa uspokajająco - wywołując senność i otępienie. Działanie przeciwwymiotne (zastosowanie w chorobie lokomocyjnej)
- w stanach skurczowych -doustnie 20 mg 4 razy dziennie
2.2. Preparaty półsyntetyczne/syntetyczne - pochodne IV- rzędowe (nie przechodzą do OUN)
butylobromek skopolaminy (Buscopan, Buscolysin, Scopolan)
- skurczowe dróg żółciowych i pęcherzyka
- choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy
homatropina, cyklopentolat, tropikamid
- okulistyka - badanie dna oka - dospojówkowo (rozszerzenie źrenicy, niewrażliwość na światło)
- rozurcz mięśnia rzęskowego - podrażenie akomodacji (cykloplegia) - zaburzenie widzenia na małą odległość
ipratropium (Atrovent N: + fenoterol - aG receptorów beta-2 adrenergicznych)
- przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli
- astma oskrzelowa
2.3. Preparaty półsyntetyczne/syntetyczne - pochodne III-rzędowe (przechodzą do OUN)
benzotropina, biperydyna, triheksyfenidyl
- choroba Parkinsona (zmniejszają objawy akinezji, sztywność, drżenia)
oksybutynina (Ditropan), oksyfenonium (Spasmophen)
- stany skurczowe przewodu pokarmowego, dróg moczowych, dróg żółciowych
Działania niepożądane cholinolityków:
- suchość w ustach,
- bolesne zaparcia,
- zaburzenia akomodacji oka,
- światłowstręt,
- przyspieszenie akcji serca,
- trudności w oddawaniu moczu.
Przeciwwskazania do stosowania cholinolityków:
- jaskra
- choroba niedokrwienna serca
- zaburzenia rytmu z częstoskurczem
- zaparcia
- choroby gorączkowe
- nużliwość mięśni
- przerost gruczołu krokowego
Interakcje parasympatykolityków:
- osłabiają działanie leków pobudzających perystaltykę przewodu pokarmowego (metoklopramid, inhibitory AChE, estry choliny)
- zwiększają wchłanianie z przewodu pokarmowego atenololu, digoksyny, diuretyków tiazydowych
- zmniejszaja wchłanianie w przewodzie pokarmowym cymetydyny i lewodopy
- leki o dodatkowym działaniu parasympatykolitycznym nasilają działanie cholinolityków (amantadyna, chinidyna, trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, neuroleptyki)
Atropina jako trucizna
Objawy zatrucia atropiną:
częstoskurcz, suchość w ustach,
światłowstrętem w skutek maksymalnego rozszerzenia źrenic,
wzrost temperatury ciała,
skóra jest sucha i zaczerwieniona.
Toksyczne dawki atropiny powodują pobudzenie psychoruchowe a następnie zmęczenie i omamy.
Bardzo duże dawki wywołują śpiączkę. Zgon następuje w wyniku porażenia ośrodka oddechowego.
Wygląd człowieka zatrutego atropiną: „gorący jak piec, ślepy jak nietoperz, suchy jak pieprz, czerwony jak burak i niespokojny jak tygrys w klatce”.
Dawka toksyczna - powyżej 5 mg.
Dawka śmiertelna - 10mg dla dzieci 100mg dla dorosłych.
W leczeniu zatruć stosuje się leki pobudzające układ przywspółczulny (np. siarczan fizostygminy dożylnie), płukanie żołądka zawiesiną z węglem aktywnym, środek przeczyszczający o działaniu osmotycznym.