Zapalenia ucha środkowego u dzieci
prof. dr hab. n. med. Grażyna Niedzielska
z Kliniki Otolaryngologii Dziecięcej, Foniatrii i Audiologii Akademii Medycznej w Lublinie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Grażyna Niedzielska
Ostre zapalenie ucha środkowego jest często występującą chorobą u niemowląt i dzieci w wieku przedszkolnym. Według autorów amerykańskich i skandynawskich szczyt zachorowań na ostre zapalenie ucha środkowego przypada na 6-13 miesiąc życia, natomiast wyraźny spadek zachorowań obserwuje się po 7. roku życia.
Czynnikami usposabiającymi powstawanie zapaleń uszu są:
1) szeroka krótka, a u niemowląt ziejąca trąbka słuchowa,
2) przerost tkanki limfatycznej pierścienia Waldeyera,
3) podobne cechy błony śluzowej ucha środkowego i górnych dróg oddechowych,
4) częstsze niż u dorosłych infekcje dróg oddechowych.
Zapaleniu uszu u niemowląt sprzyja pozycja leżąca, skłonność do wymiotów oraz nierozwinięta pneumatyzacja wyrostka sutkowatego. Błona śluzowa jamy bębenkowej u niemowląt ma cechy tkanki embrionalnej, wrażliwszej na zakażenie. Uważa się, że dzieci, u których pierwszy incydent zapalenia ucha wystąpił we wczesnym niemowlęctwie są bardziej skłonne do nawracających zapaleń uszu. Tego typu poglądy reprezentują zwolennicy teorii środowiskowej. Podkreślają oni również udział takich czynników ryzyka jak: złe warunki socjoekonomiczne, uczęszczanie do żłobka lub przedszkola, bierne palenie tytoniu, sztuczne karmienie, płeć męska oraz wady anatomiczne twarzoczaszki.
Badania doświadczalne sugerują zaś, że pewne nieprawidłowości w budowie ucha mogą być zdeterminowane genetycznie, np. mało wartościowa błona śluzowa ucha środkowego, brak lub upośledzona pneumatyzacja wyrostka sutkowatego.
Istnieje wiele różnorodnych nazw i podziałów zapaleń uszu. Celem ujednolicenia mianownictwa najkorzystniejsze są podziały proste. Proponuję podział na: ostre zapalenie ucha środkowego i wysiękowe zapalenie ucha środkowego.
Ostre zapalenie ucha środkowego
Ostre zapalenie ucha środkowego najczęściej ma etiologię bakteryjną. Badania mikrobiologiczne wykazały, że za stany zapalne ucha środkowego odpowiedzialna jest flora bakteryjna zasiedlająca nosogardło: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i Moraxella catarrhalis. Bakterie te stanowią około 78% izolowanych w przebiegu ostrego zapalenia ucha środkowego. Zapalenia uszu mogą być wywołane przez wirusy. Często jest rozpoznawane zapalenie błony bębenkowej pęcherzowo-krwotoczne (myryngitis bullosa) wywołane przez wirusy grypy, a także odry, nagminnego zapalenia przyusznic, ospy wietrznej, mononukleozy zakaźnej.
Ostre martwicze zapalenie ucha środkowego (otitis media necroticans) występuje u dzieci w przebiegu chorób zakaźnych, przede wszystkim w płonicy i odrze. Chorobę tę cechuje gwałtowny przebieg z niszczeniem elementów przewodzących ucha (błona bębenkowa, kosteczki słuchowe) oraz toksycznym uszkodzeniem nerwu słuchowego.
Rola trąbki słuchowej w rozwoju zakażenia ucha jest kluczowa. Ponieważ zakażenie ucha środkowego jest następstwem przejścia infekcji drogą przeztrąbkową. Droga krwiopochodna oraz przez przewód słuchowy zewnętrzny jest mniej istotna.
Ostre zapalenie ucha środkowego charakteryzuje się silnym przeszywającym bólem ucha, nasilającym się w godzinach nocnych. Występują również bóle głowy, szumy uszne zwykle o niskim brzmieniu oraz upośledzenie słuchu. Objawom miejscowym towarzyszą objawy ogólne: gorączka, złe samopoczucie, brak apetytu, wymioty, biegunka, bezsenność. Należy podkreślić, że im młodsze dziecko tym objawy ogólne są bardziej nasilone. Objawów miejscowych u niemowląt niekiedy nie obserwuje się, jest to tzw. postać utajona zapalenia (otitis media latens).
Decydujące znaczenie w rozpoznaniu zapalenia ucha ma badanie otoskopowe. Dokładna ocena ucha jest możliwa po jego oczyszczeniu z woskowiny i zastosowaniu optyki, często z powiększeniem. W ostrym zapaleniu ucha błona bębenkowa zmienia się z perłowoszarej z refleksem świetlnym w przekrwioną i często uwypukloną. U niemowląt wobec braku kostnego przewodu słuchowego zewnętrznego zapalenie jamy sutkowej odzwierciedla się na górno-tylnej ścianie przewodu słuchowego zewnętrznego przez jej zaczerwienienie (objaw Lewenfisza). Płacz dziecka w momencie uciśnięcia na skrawek małżowiny nie jest charakterystyczny dla ostrego zapalenia ucha środkowego.
Leczenie
Ze względu na brak wyniku posiewu bakteriologicznego stosowane jest leczenie empiryczne. Zalecany antybiotyk jednakże musi być skuteczny na najczęściej stwierdzane patogeny w ostrym zapaleniu ucha środkowego. Antybiotykoterapia początkowa obejmuje aminopenicyliny, z których najskuteczniejsza jest amoksycylina. Ocenia się, że amoksycylina jest skuteczna w około 75% przypadków. Pokrywa ona swoim spektrum S.pneumoniae oraz H. influenzae nie wytwarzjącego betalaktamazy. W przypadku niepowodzenia terapii początkowej stosuje się terapię alternatywną. Jako antybiotyki drugiego rzutu stosowane są aminopenicyliny z inhibitorami beta-laktamaz i cefalosporyny II-ej generacji. W przypadku pacjentów z reakcjami natychmiastowej nadwrażliwości na penicylinę wskazuje się możliwość stosowania makrolidów, należy jednak pamiętać, że cechują się one niewielką skutecznością przeciwko H. influenzae oraz nie są aktywne wobec opornych szczepów S. pneumoniae.
Paracenteza, niegdyś obowiązująca w leczeniu ostrego zapalenia ucha, obecnie stosowana jest w przypadkach nasilonych objawów u małych dzieci lub powikłań w postaci niedowładu nerwu twarzowego, podrażnienia błędnika.
Proces zapalno-obrzękowy dotyczy błony śluzowej jamy bębenkowej i sutkowej. Z tego względu, aby ułatwić drenaż ucha środkowego przez trąbkę słuchową, należy stosować leki miejscowo i ogólnie obkurczające błonę śluzową nosa i nosogardła.
W przebiegu ostrego zapalenia ucha środkowego dochodzi do powstania i gromadzenia się wydzieliny w uchu środkowym. Zalegająca wydzielina jest przyczyną niedosłuchu o typie przewodzeniowym. Wysięk w uchu utrzymuje się przez okres około dwóch tygodni u 70 % dzieci. Ze względu na możliwość utrzymywania się wysięku w jamie bębenkowej po ukończonym leczeniu przeciwzapalnym konieczna jest audiometryczna kontrola słuchu.
Wysiękowe zapalenie ucha (otitis media secretoria, glue ear)
Wysiękowe zapalenie ucha (otitis media secretoria, glue ear) jest chorobą polegającą na obecności płynu w jamie bębenkowej poza niezmienioną błoną bębenkową. Istnieje kilka teorii etiopatogenetycznych wyjaśniających mechanizm powstawania płynu w jamie bębenkowej: teoria niedrożności trąbki słuchowej, bakteryjna, wirusowa i alergiczna. Wydaje się, że u podłoża choroby leży dysfunkcja trąbki słuchowej, która powoduje ujemne ciśnienie i tworzenie przesięku oraz prowadzi do metaplazji nabłonka sześciennego w nabłonek urzęsiony z komórkami kubkowymi. Efektem tych zmian jest wytwarzanie gęstej wydzieliny. Długotrwale zalegająca wydzielina powoduje upośledzenie słuchu, które u dzieci może prowadzić do zaburzeń mowy. Mediatory stanu zapalnego zawarte w wysięku prowadzą do zmian patologicznych w obrębie błony śluzowej jamy bębenkowej oraz w błonie bębenkowej.
Objawy kliniczne wysiękowego zapalenia ucha to upośledzenie słuchu, przeważnie obustronne, uczucie ucisku w głowie, zawroty głowy i szum w uszach. Obraz otoskopowy może być różny, zależy od charakteru i czasu zalegania płynu. Najczęściej stwierdza się pogrubienie błony bębenkowej z żółtawym lub bursztynowym zabarwieniem lub zasinienie błony bębebkowej z kredowobiałą rękojeścią młoteczka. Według Kerslera i Wickhama charakterystyczna jest całkowita atrofia błony bębenkowej. Zrosty w jamie bębenkowej powodują jej wciągnięcie, poziome ustawienie rękojeści młoteczka i wyraźnie zaznaczone fałdy młoteczkowe przedni i tylny.
Otoskopia pneumatyczna ułatwia ocenę błony bębenkowej. Z innych badań dodatkowych wykonuje się audiometrię progową, która wykazuje upośledzenie słuchu na wszystkich częstotliwościach o charakterze przewodzeniowym. Niedosłuch mieszany jest obserwowany przy wtórnych zmianach zwyrodnieniowych w narządzie Cortiego. Tympanometria określa ruchomość błony bębenkowej, ciśnienie w uchu środkowym oraz ocenia czynność trąbki słuchowej. Zdjęcie radiologiczne wg Schüllera wykazuje zazwyczaj zmniejszenie lub brak powietrzności komórek wyrostka sutkowatego.
Postępowanie terapeutyczne
Prawidłowo prowadzona profilaktyka zapaleń uszu powinna uwzględniać działania uświadamiające rodziców co do czynników, które jak udowodniono mają wpływ na częstość i nawrotowość występowania zapaleń uszu u dzieci. Są to głównie: krótki okres lub brak karmienia piersią, bierne palenie, uczęszczanie do żłobka przed 2 rokiem życia oraz zanieczyszczenia środowiskowe. Czynniki infekcyjne, niedobory immunologiczne i alergia wymagają modyfikacji i odpowiedniego postępowania terapeutycznego. Istotną rolę w prewencji zapalenia odgrywają szczepienia (w tym donosowe) przeciwko patogenom górnych dróg oddechowych.
Stosowanie preparatów przeciwhistaminowych wzbudza szereg kontrowersji. Leczenie zachowawcze nie powinno być prowadzone dłużej niż sześć tygodni. Należy podkreślić, że leczenie zachowawcze bez przedmuchiwania trąbek słuchowych daje podobny efekt do placebo.
Zapalenia uszu występujące w dzieciństwie, szczególnie przed 2 rokiem życia, mają tendencję do nawrotów i przejścia w formę przewlekłą. W tych przypadkach kateteryzacja trąbki słuchowej nie poprawia słuchu z powodu postępującej obliteracji trąbki słuchowej. Występuje ciężkie, niezmienne upośledzenie słuchu. Niedosłuch może prowadzić do opóźnionego lub zaburzonego rozwoju głosu i mowy dziecka oraz deficytu intelektu. Przewlekłe postaci wysiękowego zapalenia ucha, trwające 3 miesiące i dłużej, wymagają leczenia chirurgicznego. Wśród metod operacyjnych stosujemy myryngotomię, myryngotomię i adenotomię, oraz zakładanie tub wentylacyjnych w czasie myryngotomii. Największym uznaniem cieszy się stosowanie drenażu zewnętrznego. Metoda ta daje najdłuższy okres wyleczenia i lepsze wyniki słuchowe w porównaniu do innych metod.
Piśmiennictwo
1. Berman S.: Otitis media in children. N. Engl. J. Med. 1995, 332, 1560-5. 2.Bluestone C. D.: Management of otitis media in infants and children: Current role of old and new microbial agents. Ped. Infect. Dis. J., 1988, 7:129. 3.Bluestone C. D. et al.: Ten years review of otitis media pathogens. Ped. Infect. Dis. J. 1992, 11, 7-11. 4.Casellbrant M. L.: Treatment and prevention of acute otitis media. Int. Conf. of Ped. Otolaryng., Siena 1996. 5.Dzierżanowska D.: Czynniki etiologiczne zakażeń górnych dróg oddechowych u dzieci oraz ich wrażliwość na antybiotyki. Med. Prakt. 1996, 78. 6.Klein J. O.: Otitis media. Clin. Infect. Dis. 1994, 19, 823-33. 7. Niedzielska G.: Otitis media - problem nie tylko laryngologiczny. Materiały XXV Kongresu Pediatrów Polskich, IX 1997, Wrocław. 8.Sano S. et al.: Micropathologic changes of pars tensa in children with otitis media with effusion. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg., 1994, 120, 8:815. 9.Teele D. W., Klein J. O., Rosner B.: Epidemiology of otitis media during the first seven years of life in children in greater Boston. J. Infect. Dis. 1989, 160 (1), 83-94. 10.Zielnik B.: Wysiękowe zapalenie ucha środkowego u dzieci. Otolaryngol. Pol., 1995, 49, 3:214.