TECHNIKI - WYKŁAD, 28.04.2015

Temat: Krwotoki poporodowe

Postępowanie farmakologiczne i niefarmakologiczne. Rola i zadania położnej wynikające z ustawy położnej.

Krwotok poporodowy jest jednym z bezpośrenich stanów nagłego zagrożenia życia. Objawem często towarzyszącym są zaburzenia krzepnięcia. W 0,05% przypadków krwotok położniczy kończy się wycięciem macicy i jest 3 w kolejności (po zatorach i zakażeniach) przyczyną zgonów pacjentek, zarówno w krajach rozwijających się jak i uprzemysłowionych.

Definicja krwotoku poporodowego:

• ponad 500ml (poród siłami natury)

• ponad 1000ml (cięcie cesarskie)

Utratę krwi w pierwszych 24h po porodzie nazywamy wczesnym krwotokiem poporodowym, natomiast późny krwotok poporodowy występuje w okresie od 24h do 6 tyg. po porodzie.

Istnieje również krwotok masywny, zwany inaczej ciężkim. W tym przypadku utrata krwi to:

• ponad 150ml/min. W ciągu 20min powoduje zmniejszenie się objętości krwi o ponad 50%

• nagła utrata krwi ponad 1500-2000ml (atonia macicy) doprowadza do utraty 25-30% objętości krwi.

Dla przejrzystości wyodrębniono dwa protokołu postępowania:

• PODSTAWOWY A przy utracie krwi ocenionej na 500-1000ml bez objawów wstrząsu

• PEŁNY B przy utracie ponad 1000-1500ml luv przy istniejących objawach wstrząsu krwotocznego (tachykardia, bradykardia, hipotensja, tachypnoe, oligo/anuria).

Przyczyny i czynniki predysponujące do wystąpienia krwotoków poporodowych:

• prenatalne czynniki ryzyka

• porodowe czynniki ryzyka

Prenatalne czynniki ryzyka:

• krwawienie przedporodowe

• zagrożenie przedwczesnego odklejenia łożyska

• łożysko przodujące

• ciąża wielopłodowa

• nadciśnienie w przebiegu ciąży (stan przedrzucawkowy, rzucawka)

• wielowodzie

• obumarcie płodu

• niedokrwistość (Hb < 5,8mmol/l)

• wieloródka > 5ciąż

• mięśniaki macicy

• krwotok w wywiadzie

Ciężarne, u których przewidujemy duże ryzyko krwawienia poporodowego, zaleca się skierować do ośrodków …

Porodowe czynniki ryzyka:

• cięcie cesarskie (szczególnie w trybie pilnym)

• zatrzymanie łożyska

• niedowład macicy (atonia)

• zabiegowe ukończenie porodu (kleszcze, wyciągacz próżniowy)

• brak postępu porodu (wydłużenie ponad 12h, szczególnie drugi okres porodu > lub równe 1h u wieloródki, >2h u pierwiastki

• indukcja porodu

• duży płód (>4000g)

• uraz dróg rodnych podczas porodu (pęknięcia, wynicowanie macicy, krwiaki)

• gorączka

• sposób znieczulenia

• DIC

Leczenie wczesnych krwotoków poporodowych.

Z chwilą rozpoznania PPH należy niezwłocznie:

• podjąć leczenie przyczynowe krwotoku,

• uzupełnić utraconą objętość łożyska naczyniowego,

• rozpocząć przetaczanie krwi,

• rozpocząć koagulopatię, korygować hemostazę,

• prowadzić stałą kontrolę źródła krwawienia,

• zabezpieczyć podstawowe monitorowanie.

W sytuacji dużego krwawienia lub wykładników rozwijającego się wstrząsu należy powiadomić:

• lekarza nadzorującego i ordynatora

• anestezjologa,

• jednostkę szpitala zapewniającą krew

• konsultanta hematologa (jeśli wywiad jest obciążony lub spodziewamy się poważnych zaburzeń hemostazy)

Sposoby zmniejszania (zatrzymania) krwawienia, atonia macicy.

Najczęstszą przyczyną krwotoków poporodowych jest atonia macicy. Dosłownie jest to „brak kurczliwości mięśnia macicy”, ponieważ mięśnie macicy nie kurczą się i nie zmniejszają podczas oddzielania się lub po oddzieleniu się łożyska.

Przerwane w III okresie porodu naczynia krwionośne w miejscu usytuowania łożyska nie są uciskane podczas czynności skurczowej, co prowadzi do wystąpienia niekontrolowanego krwawienia.

Postępowanie:

W I etapie należy zastosować masaż zewnętrzny dna macicy. Zawsze jednak obowiązuje badanie kliniczne, pozwalające wykluczyć inne przyczyny:

• zatrzymanie resztek łożyska

• uraz poporodowy szyjki macicy lub ściany pochwy,

• pęknięcie macicy.

Stałym elementem postępowania jest opróżnienie pęcherza moczowego.

Postępowanie farmakologiczne:

Przed użyciem leku należy upewnić się czy nie ma istotnych przeciwwskazań do jego podania. Jeżeli stwierdzono jako przyczynę PPH atonię macicy stosujemy następujące leki:

• oksytocynę 10 j.m. I 20-40 j.m. w 500ml 5% glukozy (125ml/h)

• metylergoometrynę 0,2mg; 0,05-0,2mmg

• dinoprost

• sulproston

• mizoprostol

Prostoglandyny może podawać do jamy macicy w postaci wlewu oraz iniekcje do szyjki lub mięśnia macicy.

Leki prohemostatyczne Rekombinowany czynnik VIIa

Lek zalecany w przypadku utrzymującego się narastającego PPH, przy nieskutecznym, standardowym postępowaniu. r FVIIa można podaćm jeśli krwawienie utrzymuje się mimo przeprowadzenia następujących pprzetovczeń:

• FFP (świeżo mrożone osocze) 5-10ml/kg mc. (4-5 jed.)

• KP (krioprecypitat)- 1-1,5 jed./10kg.mc. (8-10 jed.)

• KKCz (koncentrat krwinek czerwonych 4-6 jed.)

lub kiedy krwawienie nawraca po przetoczeniach uzupełniających przy utrzymujących się nieprawidłowych wynikach badań

• PT(czas protrombinowy) APTT (czas częściowej trombolastyny po aktywacji - 1,8x wartości kontrolnej)

• małopłytkowości < 50x 10g/l

• fibrynogenie < 0.6-0,8g/l

W sytuacji gwałtownej utraty krwi ze współistniejącymi zaburzeniami hemostazy, jaka może towarzyszyć atonii macicy; r F VIIa można zastosować z leczeniem obkurczającym mięsień macicy.

Zalecane jest również podanie leku przed decyzją o ewentualnej histerektomii położniczej.

W sytuacji kiedy będą wskazania do jej wykorzystania, to zabieg operacyjny wykonany będzie przy mniejszej utracie krwi.

Dodatkowo rekomenduje się stosowanie r F VIIa w sytuacji nasilającego się krwawienia przy:

• braku krwionośneu kobiet niewyrażających zgody na jej przytoczenie (np. Świadkowie Jehowy)

• hemofili nabytej

• trombocytopatiach

W tych przypadkach ważne jest, aby r F VIIa był podany tak wcześnie jak jest to tylko możliwe:

• zanim rozwiną się powikłania metaboliczne

• zanim pokażą się objawy ciężkiej skazy, aby nie dopuścić do ciężkiej hipoksji i uszkodzenia narządowego.

Desmopresyna

• pochodna wazopresyny. Działanie jej polega na podwyższeniu poziomów czynników krzepnięcia VIII i VW, na bezpośredniej aktywacji krwinek płytkowych.

Postępowanie zabiegowo-chirurgiczne

Jeżeli metody standardowe nie przynoszą spodziewanej poprawy kontroli krwawienia, należy wdrożyć postępowanie zabiegowe:

• tamponada jamy macicy

• laparotonia i podanie do mięśnia macicy preparatu prostaglandyny,

• selektywna embolizacja,

• obustronne podwiązanie tętnic macicznych,

• obustronne podwiązanie tętnic biodrowych wewnętrznych (podbrzusznych)

• wycięcie macicy

Resuscytacja krążeniowa (płynoterapia, transfuzja)

• zapewnienie dostępu żylnego

• przetaczanie płynów krystalicznych (wolne roztwory soli mineralnych/ np. sól fizjologiczna 0,9% roztwór wodny chlorku sodu, płyn wieloelektrolitowy, tzw. PWE

• płyn Ringera

• przetaczanie płynów koloidowych (wodne roztwory substancji wielocząsteczkowych np. skrobia hydroksyetylenowa w stężeniu 6% i 10%, żelatyna modyfikowana; dekstrany i albuminy

• kolidem jest także osocze, chociaż ne jest ono typowym płynem infuzyjnym

• przetaczanie KKCz (możliwie szybko)

Do czasu otrzymania krwi przetaczamy:

• krystaloidy do objętości 2000ml

• koloidy do objętości 1500ml

Płyny w miarę możliwości należy ogrzać.

Zalecone badanie

Postępowanie A:

• morfologia,

• koagulologia (PT, APTT, fibrynogen)

• zabezpiecznie 2 jed. KKCz,

Monitorowanie RR i czynności serca.

Postępowanie B:

• morfologia

• gazometria

• elektrolity

• koagulologia (PT, APTT, fibrynogen)

• zabezpievvcznie 5-6 jed. KKCz

Koniecznie stałe monitorowanie RR irytmu serca pacjentki (automatyczny pomiar RR, monitor EKG , pulsoksymetr)

• założenie cewnika do pęcherza moczowego,

• wskazana kontrola...

Podsumowanie

Należy podkreślić, iż we wszystkich przypadkach krwotoku, ważna jest właściwa komunikacja oraz skrupulatne dokumentowanie zaistniałej sytuacji. Wg. wszystkich kryteriów te postacie krwawienia okołoporodowego sugerują, że....

---