Warszawa, dn. ……….., ……...rok

Dyrektor Szkoły Podstawowej nr 114

z Oddziałami Integracyjnymi im. Jędrzeja Cierniaka

w Warszawie

Zwracam się z uprzejmą prośbą o przyjęcie mojego dziecka

…………………………………………………………………………………………………

imię i nazwisko dziecka, data i miejsce urodzenia dziecka

do Szkoły Podstawowej nr 114 z Oddziałami Integracyjnymi im. Jędrzeja Cierniaka w Warszawie do klasy …………….

Dziecko moje zameldowane jest:

………………………………………………………………………………………………… adres zameldowania dziecka

Dziecko moje obecnie zamieszkuje:

…………………………………………………………………………………………………...

adres zamieszkania dziecka

Uzasadnienie

Rodzic uzasadnia, dlaczego ubiega się o przyjęcie swojego dziecka do SP nr 114.

…..………………………………………………………….

podpis rodziców/ prawnych opiekunów

W załączeniu:

1. ankieta

2. dowód rodzica/prawnego opiekuna do wglądu

3. akt urodzenia dziecka do wglądu

Podanie rodziców/prawnych opiekunów dziecka zamieszkałego poza obwodem SP114

---