Intensyna terapia - tabela, PIELĘGNIARSTWO ROK 3 LICENCJAT


Data

Rozpoznane problemy

Cel opieki

Plan opieki

Realizacja i ocena uzyskanych efektów

26.03.11r.

1. Zagrożenia podstawo -wych czynności życiowych: nieefektywna wymiana gazowa, zaburzenia krążenia.

2. Ryzyko infekcji górnych dróg oddechowych w wyniku prowadzenia wentylacji mechanicznej.

3. Niebezpieczeństwo wystąpienia powikłań na skutek długotrwałego unieruchomienia np. przykurcze, odleżyny.

4. Niebezpieczeństwo wystąpienia powikłań zakrzepowo - zatorowych spowodowanych zastojem krwi w układzie żylnym kk. dolnych.

5. Deficyt czynności pielęgnacyjnych.

6. Ryzyko zachłyśnięcia treścią pokarmową spowodowane żywieniem przez zgłębnik dożołądkowy.

7. Możliwość wystąpienia zakażenia dróg moczowych z powodu cewnika Foleya.

Kontrola bilansu płynów.

8. Niebezpieczeństwo infekcji spowodowane utrzymanym wkłuciem centralnym.

9. Pacjent na oddechu kontrolowanym SIMV przez respirator.

Zapewnienie efektywnej wymiany gazowej.

Protezowanie podstawowych parametrów życiowych.

Zapobieganie infekcji górnych dróg oddechowych spowodowanych wentylacją mechaniczną.

Zapobieganie powikłaniom tj. przykurcze, odleżyny.

Zmniejszenie ryzyka powikłań zakrzepowo -

- zatorowych.

Zapewnienie i zaspokojenie potrzeb pielęgnacyjnych.

Niedopuszczenie do zachłyśnięcia.

Zapobieganie zakażeniu dróg moczowych, prowadzenie bilansów płynów.

Niedopuszczenie do rozwoju zakażenia lub jej wczesne wykrycie.

Zapewnienie odpowiedniej wymiany gazowej. Odpowiednia pielęgnacja sprzętu.

  • Intensywny nadzór, przyrządowa i bezprzyrządowa ocena podstawo -wych parametrów życiowych, systematyczne dokumentowanie dokonywanych pomiarów.

  • Analiza elektrokardiogramu, parametrów gazometrii i saturacji.

  • Zastosowanie tlenoterapii wg zleceń lekarskich.

  • Toaleta drzewa oskrzelowego, tak często jak to konieczne.

  • Ułożenie chorego w pozycji ułatwiającej oddychanie.

  • Pobranie krwi na badania biochemiczne.

  • Udział w farmakoterapii - podanie leków presyjnych wg karty zleceń.

  • W razie wystąpienia zagrożenia życia natychmiastowe podjęcie działań ratowniczych i wezwanie zespołu reanimacyjnego.

  • Utrzymanie w czystości i droż- ności rurki tracheotomijnej.

  • Odsysanie zalegającej wydzieliny.

  • Nacieranie i oklepywanie klatki piersiowej.

  • Zapewnie odpowiedniego mikroklimatu sali.

  • Obserwacja skóry w miejscach narażonych.

  • Zastosowanie udogodnień

  • Zmiana pozycji co 2 godz., z fizjologicznym ustawieniem kończyn w spoczynku.

  • Nacieranie i oklepywanie skóry spirytusem.

  • Toaleta całego ciała.

  • Natłuszczenie skóry oliwką.

  • Zmiana pieluchomajtek i zabezpieczenie skóry pośladków, krocza Sudokremem.

  • Zmiana bielizny osobistej i pościelowej min. 1 x dziennie.

  • Rehabilitacja przyłóżkowa.

  • Stała obserwacja i kontrola k. dolnych pod kątem wystąpienia zapalenia i obrzęków.

  • Wykonywanie ćwiczeń biernych oraz masażu k. dolnych podczas zabiegów higienicznych.

  • Układanie k. dolnych wyżej w stosunku do tułowia.

  • współpraca z rehabilitantem ( 15 minut dziennie ).

  • Toaleta całego ciała 2 razy dziennie.

  • Zmiana pampersa w/g potrzeby.

  • Zmiana bielizny osobistej i pościelowej w razie potrzeby.

  • Utrzymanie cewnika Foleya.

  • Natłuszczanie i nawilżanie skóry środkiem pielęgnacyjnym.

  • Wykonanie toalety jamy ustnej.

  • Przemycie oczu płatkami nawilżonymi wodą destylowaną.

  • Sprawdzanie położenia sondy żołądkowej przed każdym podaniem pokarmu przez zgłębnik.

  • W czasie karmienia przez sondę zastosować pozycję półwysoką.

  • Obserwacja diurezy.

  • Toaleta krocza (przemywanie środkami odkażającymi typu Mucosa).

  • Obserwacja ujścia cewki moczowej.

  • Obserwacja barwy, zapachu, przejrzystości moczu.

  • Pobranie moczu do badania ogólnego i bakteriologicznego na zlecenie.

  • Dokładna obserwacja miejsca wkłucia pod kątem cech stanu zapalnego.

  • Wymiana opatrunku wokół wkłucia co najmniej 1 x dziennie lub częściej w razie potrzeby.

  • Przed założeniem nowego opatrunku odkażenie skóry wokół cewnika płynem antyseptycznym.

  • Wymiana kraników trójdrożnych co 24 godziny.

  • Przepłukiwanie cewnika co 6 h w celu zapewnienia drożności.

  • Każdorazowo przed podłączeniem nowego zestawu do przetoczeń zdezynfekowanie wlotu płynem antyseptycznym.

  • Ograniczenie manipulacji przy cewniku centralnym do niezbędnych.

  • Przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki.

  • Udokumentowanie wyników obserwacji w karcie obserwacji wkłucia centralnego.

  • Obserwacja chorego pod kątem niedotlenienia i hiperoksygenacji.

  • Monitorowanie akcji serca.

  • Kontrola saturacji i gazometrii.

  • Obserwacja wyglądu pacjenta pod kątem niedotlenienia.

  • Zapewnienie szczelności oraz drożności połączeń rury od respiratora.

  • Wymiana rur od respiratora w wypadku ich fizycznego zabrudzenia.

  • Codzienna wymiana filtru od respiratora.

Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Decyzją lekarza prowadzącego ponownie zastosowano wentylacje mechaniczną - oddech kontrolowany SIMV 1 + 12 oddechów własnych. Pozostałe parametry życiowe w normie: OCŻ 10 cm H2O,

AS 80 ud/min, SpO2 97 - 98%, PaCO2 35 mm Hg, CTK 140/90 mm Hg, Temp. 36,7'C. Powyższe parametry odnotowano w karcie intensywnego nadzoru. Zastosowano tlenoterapię - wąsy, o przepływie 6 l/min wg zleceń. Wykonano toaletę drzewa oskrzelowego - 2 razy. Rano o godz. 8:30 pobrano krew na badania biochemiczne - chemia, jonogram, gazometria. Ułożono chorego w pozycji półwysokiej. O godzinie 8:00 podano 250mg Dobutrex w pompie o przepływie 6 ml/h; o 12:00 podano 20 mg KCl + 500 ml PWE i.v. wg zleceń. Pozostałe zlecenia lekarskie wykonano.

Brak oznak stanu zagrożenia życia.

Opieka długofalowa.

Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Zapewniono czystość oraz drożność rurki tracheotomijnej: zmieniono opatrunek, skórę zabezpieczono Octeniseptem, rurę oczyszczono za pomocą ssaka. Odessano zalegającą wydzielinę z dróg oddechowych oraz jamy ustnej przy użyciu ssaka systemem otwartym ( w miarę potrzeby), zgodnie z zasadami aseptyki i antyseptyki. Zapewniono odpowiedni mikroklimat w sali - salę wietrzono regularnie 2 razy po 30 min w odstępach 3. godzinnych.

Brak oznak ws

Opieka długofalowa.

Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem.

Dokonano oceny ryzyka wystąpienia odleżyn oraz założono kartę profilaktyki p/odleżynowej. Ułożono na materacu p/odleżynowym, zastosowano kółka pod pięty i łokcie. Zmieniano pozycję co 2 godz. z ułożeniem kończyn w pozycji fizjologicznej.

Nacierano i oklepywano plecy spirytusem salicylowym. Wykonano toaletę całego ciała. Ciało pacjenta nasmarowano oliwką Banbino. Zmieniono pieluchomajtki, skórę pośladków i krocza zabezpie- czono Sudokremem. Wymieniono bieliznę osobistą oraz pościelową. Bezpośrednio po zakończeniu toalety wykonano tzw. rehabilitację przyłóżkową ( kilka ruchów kończynami w pełnym zakresie ruchu w każdym stawie). Ćwiczenia wykonywać 15-30 minut, 2-3 razy w ciągu dnia.

Brak powikłań. Skóra w miejscach narażonych na wystąpienie odleżyn dobrze ukrwiona, zaróżowiona, bez zmian patologicznych. Zachowana ruchomość w stawach kk. górnych i dolnych, brak zaników mięśniowych. Opieka długofalowa.

Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem.

Obserwowano kończyny dolne od kątem bólu, zaczerwienienia. Dokonywano codziennych pomiarów k. dolnych. Zastosowano wałek z koca pod k. dolne. Rehabilitant przez 15 min. prowadził ćwiczenia.

Brak objawów powikłań zakrzepowo - zatorowych (ból, zaczerwienie, obrzęk, miejscowe podwyższenie temp. ciała). Opieka długofalowa.

Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem.

Wykonano toaletę całego ciała rano i wieczorem. Ciało nawilżono balsamem Nivea.
Pampersa wymieniano po każdym wypróżnieniu. Skórę pośladków i krocza zabezpieczono Sudokremem. Zmieniano bieliznę osobistą oraz pościelową w/g potrzeby. Utrzymano cewnik Foleya. Wykonano toaletę jamy ustnej boraksem z gliceryną.

Pacjent czysty, zadbany. Opieka długofalowa.

Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem.

Przed każdym podaniem porcji jedzenia sprawdzano położenie sondy w żołądku ( poprzez wpuszczenie powietrza do żołądka i wysłuchaniu za pomocą stetoskopu charakterystycznego dźwięku)
Podczas karmienia układano pacjentkę w pozycji półwysokiej.

Chory nie zachłysnął się. Słychać charakterystyczny dźwięk bulgotania w miejscy przyłożenia stetoskopu.

Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem.

Dobowy bilans płynów - 1800 ml (+). Dokonano okresowej kontroli zalegania moczu (brak cech zalegania). Mocz barwy żółtej, klarowny, przejrzysty, o prawidłowym zapachu. Krocze przemyto środkiem odkażającym typu Mucosa. Ujście cewki moczowej bez cech zapalnych (świąd, pieczenie, ból, zaczerwienienie, gorączka). O godź. 8:00 pobrano mocz do badania bakteriologicznego wg zleceń.

Brak objawów towarzyszących zakażeniu dróg moczowych.

Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem.

Brak cech stanu zapalnego na skórze wokół cewnika (obrzęk, zaczerwienienie, miejscowe podniesienie temperatury, ból). Opatrunek zmieniono na nowy, skórę wcześniej odkażono Octeniseptem. Wymieniono kraniki trójdrożne. Każdorazowo przed podłączeniem zestawów do przetoczeń końcówki cewników wraz z kranikami dezynfekowano. Czynności manipulacyjne przy cewniku centralnym ograniczono do minimum. Zachowano zasady aseptyki i antyseptyki. Wyniki obserwacji odnotowano w karcie wkłucia centralnego.

Brak powikłań. Leczenie długofalowe.

Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Dokonano obserwacji pacjenta zarówno pod kątem hiperoksygenacji, jak i niedotlenienia. Ilość podawanego stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej nie przekraczająca określonej normy. Podczas dyżuru nie zaobserwowano cech niedotlenienia - sinica twarzy, szyi. Sprawdzono szczelność i drożność rur od respiratora. Nie dokonano zmiany rur od respiratora, gdyż nie doszło od ich fizycznego zabrudzenia. Wymieniono filer antybakteryjny przy respiratorze.

Zapewniono odpowiednią wymianę gazową w płucach. Opieka długofalowa.


Wyszukiwarka