Wstrząs - nagły kliniczny stan zagrożenia życia, w którym na skutek dysproporcji między zapotrzebowaniem a dostarczeniem odpowiedniej ilości tlenu i substancji odżywczych do komórek organizmu dochodzi do upośledzenia funkcji i niewydolności wielu narządów. Może mieć różne przyczyny, jednak przebieg w większości przypadków jest podobny i ma podobne skutki - może prowadzić do utraty przytomności, niewydolności wielonarządowej, a nawet zgonu.

Kliniczny podział wstrząsu

• Wstrząs hipowolemiczny - spowodowany względnym lub bezwzględnym zmniejszeniem objętości krwi krążącej. Najczęstszą przyczyną jest obfity krwotok w wyniku urazu lub utrata płynu pozakomórkowego w przebiegu oparzeń

• Wstrząs kardiogenny - spowodowany niewydolnością mięśnia sercowego, na przykład zawałem. Jego przyczyną mogą być także inne wady serca i arytmie

• Wstrząs septyczny - uwarunkowany wieloczynnikowo, spowodowany uszkodzeniem przez cytokiny prozapalne wielu narządów, rozsiane wykrzepianie śródnaczyniowe i wywołane tym zaburzenia metaboliczne.

• Wstrząs anafilaktyczny - ciężka, szybko rozwijająca się reakcja anafilaktyczna powodująca gwałtowne rozszerzenie naczyń^[2]. Kiedy reakcja wywołana mechanizmem immunologicznym określa się ją mianem alergicznej, w wszelkie inne postacie jako niealergiczną. Często przyczyną jest jad pszczeli.

• Wstrząs neurogenny - wywołany przerwaniem stymulacji z wyższych pięter ośrodkowego układu nerwowego do niższych ośrodków współczulnego układu nerwowego co powoduje rozszerzenie łożyska naczyniowego. Najczęściej na skutek poprzecznego uszkodzenia rdzenia kręgowego powyżej Th1.

Patofizjologiczny podział wstrząsu

• Kardiogenny - niski wyrzut w chorobach serca. Pozawałowy, w niewydolności serca, w arytmiach.

• Hipowolemiczny - spadek objętości krwi. Krwotoczny, urazowy, pooperacyjny, oparzeniowy, z utraty płynów.

• Dystrybucyjny - naczyniowy lub niskooporowy. Neurogenny, anafilaktyczny, septyczny.

• Obstrukcyjny - utrudnienie przepływu krwi. W odmie prężnej, w zatorach płucnych, guzach i tamponadzie serca.

Etapy

Początkiem każdego wstrząsu, niezależnie od pochodzenia, jest spadek ciśnienia krwi, a więc także ukrwienia narządów. Reakcję organizmu na utrzymujące się niedotlenienie tkanek można podzielić zależnie od stopnia zaawansowania wstrząsu na 4 etapy.

1. Wyrównany - utrata 25% objętości krwi. Organizm uruchamia mechanizmy kompensujące hipotensję. Gdy baroreceptory w ścianach tętnic rejestrują spadek ciśnienia, następuje wyrzut adrenaliny i noradrenaliny z następczym skurczem naczyń krwionośnych i przyspieszeniem rytmu serca. Występuje euforia i podwyższenie progu bólowego.

2. Centralizacja - krążenie przesuwa się w stronę narządów chronionych (serce, płuca, mózg) kosztem ukrwienia skóry, przewodu pokarmowego i mięśni. Występuje bladość powłok, oziębienie i poty.

3. Zmiany metaboliczne - jest to faza zagrażająca życiu. W wyniku ciągłego niedoboru tlenu mitochondria nie syntetyzują ATP, pojawią się też dysfunkcje łańcucha oddechowego, w wyniku czego rośnie liczba uwalnianych wolnych rodników, które uszkadzają błonę komórkową i inne organella. Komórki niedotlenione przechodzą na metabolizm beztlenowy, którego produktem jest kwas mlekowy powodujący kwasicę metaboliczną. Wskutek zastoju krążenia (wazomocja) nasilają się procesy agregacji.

4. Faza nieodwracalna - występuje krytyczne obniżenie ciśnienia tętniczego, bradykardia, agregacja erytrocytów, agregacja płytek krwi i wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC). Dochodzi do obrzęku płuc i skąpomoczu.

Należy zwrócić uwagę, że wstrząs jest złożonym i ciągłym procesem, nie ma wyraźnych granic między poszczególnymi etapami.

Objawy ogólne

Mimo, że każdy rodzaj wstrząsu charakteryzuje się odrębnym zespołem objawów, można wyszczególnić objawy wspólne:

• tachykardia

• skurczowe ciśnienie tętnicze <90/min

• spóźnienie nawrotu włośniczkowego <2s

• przyspieszenie i spłycenie oddechu (tachypnoe)

• skąpomocz

• splątanie, lęk

• bladość, ochłodzenie skóry, zimne poty

Postępowanie ogólne

Każdy rodzaj wstrząsu wymaga odrębnego postępowanie leczniczego. Leczenie wstrząsu zawsze jednak opiera się o te same podstawowe elementy^[3]:

• zapewnienie prawidłowej wentylacji

• podawanie tlenu

• ochrona przed utratą ciepła

• podawanie płynów

• koloidy

• krystaloidy

• regulacja układu krążenia w razie nieskutecznej płynoterapii

• noradrenalina - 1-20 μg/min (maks. 1 μg/kg/min)

• dopamina - 3-30 μg/kg/mi

• chorym z małym rzutem serca podaje się dobutaminę 2-20 μg/kg/mi

---