ZLECENIOBIORCA

dnia

(imię i nazwisko)

(adres)

(tytuł naukowy, stanowisko)

Nr konta bankowego

RACHUNEK

Dla

(nazwa jednostki)

za

Nr umowy

data

liczba godz.

stawka

kwota

Nr umowy

data

w/g kwoty umownej

słownie złotych

Oświadczam, że pracę wykonałem(am) osobiście i nie w ramach przedsiębiorstwa.

Pracuję w

stanowisko w zawodzie

Stwierdzam, że powyższe dane podałem(am) zgodnie ze stanem rzeczywistym.

Odpowiedzialność karna za podanie danych niezgodnych z prawdą jest mi znana.

Stwierdzenie odbioru pracy zleconej

Praca została wykonana i przyjęta bez zastrzeżeń.

(podpis zleceniobiorcy)

Sprawdzono pod względem merytorycznym

Praca ma charakter

Data

DZIEKAN/DYREKTOR ZLECENIODAWCA

Zastosowana tabela

Kwota podlegająca opodatkowaniu

Podatek od wynagrodzeń

zł

Zatwierdzam sumę

zł

Do wypłaty netto

zł

Rodzaj działalności

Razem

zł

Sprawdzono pod względem formalnym i rachunkowym.

Kwota podlegająca opodatkowaniu

(data)

(podpis)

*) niepotrzebne skreślić

© www.signform.pl Sp. z o.o., Al. Niepodległości 225/4, 02-087 Warszawa, tel. [phone] , fax. [phone]

---