PRAWA RZĄDZĄCE RÓWNOWAGĄ WODNO-ELEKTROLITOWĄ

Równowagą wodno-elektrolitową rządzą trzy prawa:

1. prawo elektroobojętności płynów ustrojowych - wszystkie płyny ustrojowe we wszystkich przestrzeniach wodnych są elektrycznie obojętne, tzn. suma ładunków ujemnych jest równa sumie ładunków dodatnich w danym płynie ustrojowym;

2. prawo izoosmolarności płynów ustrojowych - ciśnienie osmotyczne płynów ustrojowych wszystkich przestrzeni wodnych jest jednakowe;

3. prawo izojonii - dążność ustroju do utrzymywania stałego stężenia jonów, w tym również jonów wodorowych.

Skład elektrolitowy osocza i płynu pozakomórkowego jest bardzo podobny. Natomiast skład elektrolitowy płynu śródkomórkowego różni się istotnie od składu płynu pozakomórkowego:

a. głównym kationem osocza i płynu śródmiąższowego (pozakomórkowego pozanaczyniowego) jest kation sodowy, a głównymi anionami - jony chlorkowe i wodorowęglanowe;

b. głównym kationem płynu śródkomórkowego jest jon potasowy, a głównymi anionami - jony fosforanowe i białczany.

Mimo istnienia różnic w łącznej ilości kationów i anionów między płynami śródkomórkowymi i pozakomórkowymi, ich molalność jest jednakowa. Jest to spowodowane wielkocząsteczkowym charakterem białczanów wywierających wywierających tylko niewielkie ciśnienie osmotyczne, określane jako ciśnienie onkotyczne.

REGULACJA SKŁADU I OBJĘTOŚCI PŁYNÓW USTROJOWYCH

Regulacja stałości środowiska wewnętrznego (czyli homeostazy ustrojowej) polega na utrzymaniu:

1. izohydrii - stałego stężenia jonów wodorowych;

2. izotonii - fizjologicznego efektywnego ciśnienia osmotycznego.

3. W warunkach prawidłowych waha się ono w wąskich granicach:

286 - 292 mHmol/kg H2O;

4. izojonii - fizjologicznego składu płynów ustrojowych;

5. izowolemii - fizjologicznych wielkości przestrzeni wodnych.

Stałość środowiska wewnętrznego jest wynikiem interakcji kilku mechanizmów:

1. bezpośredniej reakcji nerek i płuc przed otrzymaniem sygnałów nerwowych lub hormonalnych (jest to tzw. autoregulacja);

2. bezpośrednim oddziaływaniem na czynność nerek i płuc bodźców nerwowych, osmoreceptorów, chemoreceptorów, baroreceptorów i narządów wewnętrznego wydzielania.

PRZEMIANA WODY W USTROJU

Dobowa przemiana wodna u dorosłego człowieka zdrowego przy średniej temperaturze, bez obciążenia pracą fizyczną i bodźcami psychicznymi, na przeciętnej fizjologicznej diecie wynosi około 2500 ml/dobę (3-4% masy ciała). U niemowląt i małych dzieci przemiana ta jest większa i wynosi 12-16% masy ciała.

Bilans wodny

Utrata wody

1. Perspiratio insensibilis

a. utrata przez płuca 400 ml

b. utrata przez skórę 500 ml

2. Z moczem 1500 ml

3. Z kałem 100 ml

Razem: 2500 ml

Pobór wody

1. Woda preformowana

a. płyny 1500 ml

b. woda zawarta w pokarmach 700 ml

2. Woda oksydacyjna 300 ml

Razem: 2500 ml

Wodę preformowaną stanowią płyny wypijane w czasie posiłków oraz woda zawarta w pokarmach stałych i półstałych.

Woda oksydacyjna powstaje w czasie spalania węglowodanów, tłuszczów i białek.

Perspiratio insensibilis to parowanie niewyczuwalne przez płuca i przez skórę. Utrata wody tymi drogami jest obligatoryjna i zachodzi również w stanach dużego odwodnienia. Wzmaga się również ze wzrostem temperatury ciała: na każdy 1oC powyżej 37oC parowanie niewidoczne wzrasta o 500 ml/dobę.

ZABURZENIA PRZEMIANY WODNEJ

Zaburzenia przemiany wodnej są ściśle związane ze zmianami efektywnej osmolarności płynów ustrojowych, która zależy głównie od stężenia sodu, glukozy i mocznika w surowicy krwi.

Zaburzenia osmolarności płynów ustrojowych są wynikiem wzrostu lub niedoboru wolnej wody, tj. wody nie zawierającej substancji osmotycznie czynnych.

Niedobór wody prowadzi do wzrostu osmolarności płynów ustrojowych, zaś nadmiar - do zmniejszenia osmolarności płynów ustrojowych. Ponieważ najważniejszym składnikiem osocza determinującym jego osmolarność jest sód, wobec tego zmiany stężenia sodu w osoczu stanowią względnie wierne odbicie zmian osmolarności zachodzących w płynach ustrojowych.

Stosunek bilansu sodowego do bilansu wolnej wody stanowi podstawę podziału wszystkich zaburzeń przemiany wodnej i sodowej:

Podział zaburzeń przemiany wodnej i sodowej
Stężenie sodu	Odwodnienie	Przewodnienie
poniżej 135 mmol/l	hipotoniczne	hipotoniczne
135 - 145 mmol/l	izotoniczne	izotoniczne
powyżej 145 mmol/l	hipertoniczne	hipertoniczne

Zaburzenia te dzielimy na stany przewodnienia i odwodnienia. Zarówno przewodnienie, jak i odwodnienie może być:

1. izotoniczne - pobierana i utracona woda zawiera elektrolity w stężeniu izotonicznym, tj. 290 mmol/kg H2O;

2. hipertoniczne - ustrój traci proporcjonalnie więcej wody niż elektrolitów lub pobiera płyn hipertoniczny;

3. hipotoniczne - ustrój traci proporcjonalnie więcej substancji osmotycznie czynnych niż wody lub pobiera płyn hipotoniczny.

OCENA STOPNIA ODWODNIENIA LUB PRZEWODNIENIA

Opiera się ona na ocenie zmian objętości płynu przestrzeni pozakomórkowej i śródkomórkowej oraz jego składu elektrolitowego. Ocena ta opiera się na:

a. danych z wywiadu;

b. wyniku badania przedmiotowego;

c. wynikach badań dodatkowych.

Dane z wywiadu: Pragnienie, uczucie suchości błony śluzowej jamy ustnej, wymioty, biegunki, obfite poty, utrata płynów ustrojowych przez przetoki lub drogą odsysania, spadek diurezy, gwałtowne zmniejszenie masy ciała. Uczucie znacznego osłabienia, omdlenie w pozycji stojącej.

Badanie przedmiotowe. Przy podejrzeniu odwodnienia zwracamy uwagę na:

• obniżenie ciśnienia tętniczego, zwłaszcza w pozycji stojącej;

• zmniejszenie napięcia gałek ocznych;

• niewypełnienie żył szyjnych w pozycji stojącej, nawet po lekkim ucisku

szyi;

• osłabienie elastyczności skóry („skóra plastelinowa”; „objaw fałdu skórnego”);

• suchość skóry w okolicach pachowych i pachwinowych;

• suchość błon śluzowych;

• zmniejszenie diurezy.

Jeśli mamy do czynienia z przewodnieniem, to zwracamy uwagę na:

• obrzęki;

• zastój w krążeniu płucnym;

• tendencję do nadciśnienia tętniczego.

Badania dodatkowe obejmują:

• pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego;

• pomiar rozkurczowego ciśnienia tętniczego w tętnicy płucnej;

• badanie morfologiczne krwi z uwzględnieniem: liczby erytrocytów, stężenia hemoglobiny, hematokrytu, średniej objętości erytrocyta (MCV) i średniego stężenia hemoglobiny w erytrocycie (MCHC);

• oznaczenie stężenia sodu w osoczu;

• oznaczenie stężenia białka całkowitego w osoczu.

ODWODNIENIE IZOTONICZNE

Odwodnienie izotoniczne dotyczy tylko przestrzeni wodnej pozakomórkowej (zarówno pozanaczyniowej, jak i śródnaczyniowej). Charakteryzuje się utratą izotonicznego roztworu sodu.

Odwodnienie izotoniczne jest zazwyczaj postacią przejściową odwodnienia; zawsze stanowi okres wstępny do jednej z pozostałych odmian odwodnienia.

Jeśli w okresie odwodnienia izotonicznego chory z jakichś powodów nie przyjmuje wody (ani nie jest odpowiednio leczony), to postępujące nieuniknione straty wody (perspiratio insensibilis) spowodują wzrost ciśnienia osmotycznego płynów pozakomórkowych i rozwinie się odwodnienie hipertoniczne.

Częściej jednak dochodzi do rozcieńczenia środowiska wewnętrznego wodą endogenną i egzogenną, dochodzi do hipotonii komórkowej i rozwija się zespół odwodnienia hipotonicznego.

PRZYCZYNY ODWODNIENIA IZOTONICZNEGO:

1) nadmierna utrata płynów ustrojowych przez przewód pokarmowy:

a. wymioty;

b. biegunki;

c. utrata soków trawiennych przez przetoki;

d. odsysanie treści żołądkowej i jelitowej.

2) wzmożone wydalanie sodu przez nerki:

a. nadmierne stosowanie środków moczopędnych (sodopędnych i

osmotycznych);

b. niedobór mineralokortykoidów i glikokortykoidów;

c. faza wielomoczu w ostrej niezapalnej niewydolności nerek;

d. wielomocz po usunięciu przeszkody w odpływie moczu (tzw. Wielomocz poobturacyjny).

3) utrata krwi;

4) ucieczka płynów do tzw. trzeciej przestrzeni:

a. płyn w jamie opłucnej;

b. niedrożność jelit;

c. zapalenie otrzewnej;

d. ucieczka płynów do tkanek dotkniętych urazem (oparzenia).

OBJAWY KLINICZNE ODWODNIENIA IZOTONICZNEGO

Jeśli odwodnienie izotoniczne rozwija się wolno, to objawy mogą wystąpić dopiero po zmniejszeniu przestrzeni wodnej o 3-5 l. Dominującym objawem odwodnienia izotonicznego jest hipowolemia, która powoduje zaburzenia czynności:

a) układu krążenia - pod postacią tachykardii, obniżenia ciśnienia tętniczego (zwłaszcza w pozycji stojącej), niewypełnienia się żył szyjnych w pozycji leżącej (nawet przy lekkim ucisku na szyję);

b) nerek - pod postacią spadku diurezy, wzrostu stężenia mocznika i kreatyniny, wzrostu gęstości moczu > 1,015 i obniżenia stężenia sodu w moczu < 20 mmol/l;

c) ośrodkowego układu nerwowego - pod postacią wzmożonego pragnienia, ogólnego osłabienia, apatii, zwolnienia reakcji na bodźce zewnętrzne, a nawet śpiączki.

d) przewodu pokarmowego - brak łaknienia, nudności, wymioty, wzdęcie brzucha;

e) innych narządów - zmniejszenie napięcia i elastyczności tkanek, zmniejszenie

napięcia gałek ocznych i mięśni szkieletowych, suchość skóry i błon śluzowych,

zmniejszenie masy ciała proporcjonalnie do wielkości utraty płynów (wyjątek: jeśli oligowolemia jest spowodowana przemieszczeniem płynów ustrojowych do „trzeciej przestrzeni”, to masa ciała nie ulega zmianie).

Badania dodatkowe:

a) obraz morfologiczny krwi: wzrost liczby erytrocytów we krwi obwodowej, hematokrytu i stężenia hemoglobiny (z wyjątkiem odwodnienia izotonicznego wywołanego krwotokiem). Średnia objętość krwinki czerwonej (MCV) i średnie stężenie hemoglobiny w krwince czerwonej (MCHC) są prawidłowe.

b) stężenie sodu w osoczu jest prawidłowe;

c) stężenia białka całkowitego, mocznika i kreatyniny w osoczu wzrastają.

LECZENIE ODWODNIENIA IZOTONICZNEGO

I. Co podawać?

1) jeżeli przyczyną odwodnienia izotonicznego jest krwotok, to leczeniem z wyboru jest koncentrat krwinek czerwonych lub roztwory onkotycznie czynne (osocze, roztwór albuminy, dekstran);

2) utratę płynu pozakomórkowego należy uzupełnić 0,9% roztworem chlorku sodu lub roztworami o składzie zbliżonym do płynu pozakomórkowego, np. płynem wieloelektrolitowym.

II. Ile podawać?

Ilość podawanych płynów opieramy na kryteriach klinicznych i na kryteriach laboratoryjnych.

Kryteria kliniczne:

a) jeżeli stwierdza się osłabienie, tachykardię i tendencję do omdlenia ortostatycznego (przy prawidłowym ciśnieniu tętniczym w pozycji leżącej), to przemawia to za zmniejszeniem objętości przestrzeni komórkowej o 2 l.

b) jeżeli występuje apatia, wymioty, skurczowe ciśnienie tętnicze w pozycji leżącej waha się między 80 i 100 mm Hg, to zwykle mamy do czynienia z utratą 4 litrów płynu pozakomórkowego.

c) przy spadku skurczowego ciśnienia tętniczego poniżej 80 mm Hg niedobór płynu pozakomórkowego wynosi 5-6 l.

Kryteria laboratoryjne:

Niedobór płynu pozakomórkowego (DECF) w litrach można obliczyć w oparciu o wartości hematokrytu na podstawie wzoru:

gdzie MC - masa ciała.

III. Jak podawać?

1. U chorego ze spadkiem ciśnienia tętniczego, z zaburzeniami żołądkowojelitowymi i zaburzeniami świadomości płyny podajemy pozajelitowo.

2. W innych przypadkach podajemy płyny doustnie (najlepiej solony bulion). Przy utracie płynów poniżej 2 l w pierwszej dobie podajemy 75% obliczonej objętości. Jeśli utrata płynów przekracza 2 l, to w pierwszej dobie podajemy 50% obliczonej ilości płynów. Niezależnie od tego chory powinien otrzymywać dodatkowo wodę i sól w ilości wynikającej z bieżącego bilansu wodnego.

Równolegle wyrównujemy inne współistniejące zaburzenia elektrolitowe i białkowe.

ODWODNIENIE HIPERTONICZNE

Odwodnienie hipertoniczne to zespół objawów klinicznych spowodowanych niedostateczną podażą wody albo utratą wody lub płynów hipotonicznych.

ODWODNIENIE HIPERTONICZNE

Przy utracie czystej wody dochodzi do równomiernego zmniejszenia objętości przestrzeni śródkomórkowej i pozakomórkowej.

Przy utracie płynów hipotonicznych objętość przestrzeni pozakomórkowej zmniejsza się bardziej niż objętość przestrzeni śródkomórkowej.

W wyniku nadmiernej utraty wolnej wody dochodzi do hiperosmolarności płynów ustrojowych.

PRZYCZYNY ODWODNIENIA HIPERTONICZNEGO:

1. Niedostateczna podaż wody:

• u chorych nieprzytomnych żywionych roztworami hipertonicznymi przez zgłębnik założony do żołądka;

• u chorych z zaburzeniami połykania;

• u chorych z zaburzeniami czynności ośrodka pragnienia, zwłaszcza u osób starszych (np. choroby zapalne lub zwyrodnieniowe ośrodkowego układu nerwowego).

2. Utrata wody:

• przez płuca - hiperwentylacja, nadmierna utrata wody przez otwór tracheostomijny;

3. Utrata płynu hipotonicznego:

• przez skórę - wzrost parowania niewyczuwalnego u chorych gorączkujących, nadmierne pocenie się (pot jest hipotoniczny w stosunku do osocza!);

• przez przewód pokarmowy - wodniste biegunki;

• przez nerki - moczówka podwzgórzowa (prosta), moczówka nerkowa, przewlekła niewydolność nerek w okresie wyrównania i niewyrównania, faza wielomoczu w ostrej niezapalnej niewydolności nerek.

Obraz kliniczny odwodnienia hipertonicznego

Obraz kliniczny odwodnienia hipertonicznego zależy od stopnia hipowolemii i szybkości jej narastania.

W nagłym odwodnieniu są one bardziej wyrażone i zależą od odwodnienia komórek ośrodkowego układu nerwowego: jest to silne pragnienie, ogólne osłabienie, brak zdolności koncentracji, splątanie, niepokój, pobudzenie, drgawki i śpiączka. Pojawia się gorączka pochodzenia mózgowego. Objawy te są związane ze zmniejszeniem masy mózgowej, która prowadzi do uszkodzenia naczyń, głównie naczyń opon mózgowych.

Przy wolno rozwijającym się odwodnieniu w tkance mózgowej i erytrocytach dochodzi do wzmożonej wewnątrzkomórkowej produkcji substancji osmotycznie czynnych (inozytol, glicerofosfocholina, aminokwasy), znoszących gradient osmotyczny uwarunkowany hipertonią płynu pozakomórkowego i zapobiegających zmniejszeniu objętości komórek. Dlatego obraz kliniczny wolno rozwijającego się odwodnienia hipertonicznego przebiega z mniej wyrażonymi objawami ze strony ośrodkowego układu nerwowego.

Objawy kliniczne odwodnienia hipertonicznego obejmują:

• uczucie suchości w jamie ustnej;

• trudności w połykaniu;

• zmniejszenie diurezy;

• przy dużym odwodnieniu tachykardia i spadek ciśnienia tętniczego.

Objawy laboratoryjne odwodnienia hipertonicznego obejmują:

• badanie morfologiczne krwi - wzrost liczby erytrocytów, stężenia hemoglobiny i średniej zawartości hemoglobiny w krwince czerwonej (MCHC); średnia objętość krwinki czerwonej (MCV) jest zmniejszona; hematokryt może być prawidłowy (na skutek odwodnienia krwinek czerwonych) lub nieznacznie zwiększony.

• badanie ogólne moczu - ciężar właściwy moczu jest zwykle powyżej 1,020 (z wyjątkiem moczówki prostej i nerkowej, izostenurii i diurezy osmotycznej);

• wzrasta stężenie sodu, białka całkowitego, mocznika i kreatyniny w osoczu.

LECZENIE ODWODNIENIA HIPERTONICZNEGO

I. Co podawać?

Niedobór wolnej wody uzupełnia się roztworami bezelektrolitowymi, nie zawierającymi związków osmotycznie czynnych. Najlepiej podawać 5% (izotoniczny) roztwór glukozy pozajelitowo, albo czystą wodę lub osłodzoną herbatę doustnie.

Jeśli w czasie podawania roztworów glukozy wystąpią objawy upośledzenia sprawności ośrodkowego układu nerwowego lub objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego, to może to być dowód na rozpoczynający się obrzęk mózgu (uwarunkowany tzw. izotonicznym zatruciem wodnym). Wówczas należy pilnie podać roztwór hipertoniczny: 3% lub 10% roztwór chlorku sodu, albo 20% roztwór mannitolu dożylnie.

Przy odwodnieniu spowodowanym utratą płynów hipotonicznych należy podawać pozajelitowo 0,9% roztwór chlorku sodu.

II. Ile podawać?

Ilość podawanych płynów określamy na podstawie kryteriów klinicznych i kryteriów laboratoryjnych.

Kryteria kliniczne:

Pragnienie, spadek diurezy godzinowej poniżej 25 ml/h i brak zmian na błonach śluzowych wskazują na niedobór wody w ilości 1-2 l.

Wzmożone pragnienie, skąpomocz, osłabienie i suchość śluzówek jamy ustnej przemawiają za niedoborem wody w ilości 4 l.

Jeśli do powyższych objawów dołączają się zaburzenia świadomości i czynności krążenia, to niedobór wody sięga 7-8 l.

Kryteria laboratoryjne:

Niedobór wody (DH2O) w litrach oblicza się w oparciu o stężenia sodu w osoczu, wykorzystując następujący wzór:

Jeżeli niedobór wody nie przekracza 2 l, to w pierwszej dobie podajemy 75% obliczonego niedoboru płynu.

Jeżeli deficyt wody przekracza 2 l, to ilość podanego płynu należy uzależnić od czasu, w jakim rozwinęło się odwodnienie:

a. przy ostrym odwodnieniu (trwającym 12 - 24 h) podawać taką ilość, aby szybkość spadku osmolarności osocza była poniżej 2 mmol/kg H2O);

b. jeżeli odwodnienie jest przewlekłe (tzn. trwa ponad 24 h), to płyny należy podawać z taką szybkością, aby osmolarność płynów zmniejszała się z szybkością nie większą niż 1 mmol/kg H2O).

ODWODNIENIE HIPOTONICZNE

Odwodnienie hipotoniczne jest spowodowane niedoborem sodu i wody, przy czym niedobór sodu jest nieproporcjonalnie mniejszy w stosunku do niedoboru wody.

Hipotonia płynu pozakomórkowego jest przyczyną przemieszczania wody do komórek, co pogłębia istniejącą hipowolemię i jednocześnie zwiększa przestrzeń wodną śródkomórkową.

PRZYCZYNY ODWODNIENIA HIPOTONICZNEGO:

1) stany chorobowe wymienione wśród przyczyn odwodnienia izotonicznego;

2) utrata sodu przez nerki wskutek zmian w ośrodkowym układzie nerwowym - zapalenie mózgu, zmiany zwyrodnieniowe naczyń mózgowych, nowotwory tylnej części wzgórza i czwartej komory;

3) podawanie czystej wody lub nadmiernej ilości roztworów glukozy chorym z odwodnieniem izotonicznym i hipertonicznym.

Obraz kliniczny odwodnienia hipotonicznego

Na obraz kliniczny odwodnienia hipotonicznego składają się:

1) objawy obrzęku komórek, zwłaszcza ośrodkowego układu nerwowego - ogólne osłabienie, apatia, bóle głowy, zaburzenia świadomości, skłonność do drgawek. Chorzy nie skarżą się na wzmożone pragnienie!

2) objawy hipowolemii - hipotonia ortostatyczna, zawroty głowy, skłonność do omdleń, tachykardia, bardzo słabe wypełnienie żył szyjnych u chorych leżących; ponadto skąpomocz, wzrost stężenia mocznika i kreatyniny w osoczu. Stężenie sodu w moczu jest poniżej 30 mmol/l (z wyjątkiem choroby Addisona i przypadków przebiegających z utratą sodu z moczem).

3) inne objawy - kurcze mięśniowe, obniżone napięcie gałek ocznych i elastyczności skóry, brak łaknienia, wymioty (atonia błony mięśniowej żołądka lub skurcz odźwiernika), stany gorączkowe.

Badania laboratoryjne

a) badanie morfologiczne krwi - wzrost liczby erytrocytów, stężenia hemoglobiny, hematokrytu i średniej objętości krwinki czerwonej (MCV); obniżenie średniej zawartości hemoglobiny w krwince czerwonej (MCHC);

b) obniżenie osmolarności osocza;

c) wzrost stężenia białka całkowitego w osoczu; obniżenie stężenia sodu w osoczu (wymaga różnicowania z innymi przyczynami hiponatremii).

Leczenie odwodnienia hipotonicznego

1. Ocena wielkości niedoboru sodu i wody

a) kryteria kliniczne:

Zawroty głowy, osłabienie i hipotonia ortostatyczna przy prawidłowym ciśnieniu tętniczym w pozycji leżącej sugerują niedobór chlorku sodu w ilości 0,5 g/kg m.c. Nudności, wymioty, bóle głowy, apatia i hipotonia w pozycji leżącej przy skurczowym ciśnieniu tętniczym nie mniejszym niż 90 mm Hg sugerują niedobór 0,5-0,75 g/kg m.c.

Zaburzenia świadomości i hipotonia w pozycji leżącej (skurczowe ciśnienie tętnicze poniżej 90 mm Hg) sugerują niedobór 0,75-1,25 g/kg m.c.

b) kryteria laboratoryjne

Niedobór sodu (N) można ocenić na podstawie aktualnego stężenia jonów sodowych w osoczu:

N = [140 - Naakt w mmol/l] x 0,6 x masa ciała w kg

Sposób wyrównywania niedoborów sodu w odwodnieniu hipotonicznym zostanie przedstawiony przy omawianiu hiponatremii.

PRZEWODNIENIE IZOTONICZNE

Przewodnienie izotoniczne charakteryzuje się wzrostem objętości przestrzeni wodnej pozakomórkowej wskutek zwiększenia zawartości izotonicznego roztworu chlorku sodu.

PRZYCZYNY PRZEWODNIENIA IZOTONICZNEGO:

1. nadmierna podaż izotonicznego roztworu chlorku sodu lub innego płynu izotonicznego o składzie zbliżonym do płynu pozakomórkowego pozanaczyniowego u chorych z upośledzoną

czynnością nerek;

2. choroby serca;

3. choroby wątroby;

4. choroby nerek;

5. zaburzenia hormonalne, np. zespół Cushinga, leczenie glukokortykosterydami.

Objawy kliniczne przewodnienia izotonicznego

Przewodnienie izotoniczne objawia się obrzękami, które pojawiają się dopiero po osiągnięciu pewnych rozmiarów indywidualnych u poszczególnych chorych (4-7 l). Wyróżnia się obrzęki umiejscowione (np. pochodzenia zapalnego, alergiczne) i obrzęki ogólne.

Patomechanizm obrzęków uogólnionych i ich leczenie będą przedstawione przy omówieniu poszczególnych zespołów chorobowych.

Leczenie przewodnienia izotonicznego obejmuje:

1. Leczenie choroby podstawowej.

1. Ograniczenie spożycia soli i wody w pożywieniu.

2. Wyrównanie niedoborów białkowych (w marskości wątroby, a zwłaszcza obrzękach głodowych).

3. Podawanie środków moczopędnych - sodopędnych, o działaniu antykaluretycznym.

4. Podawanie antagonistów aldosteronu (np. spironolakton).

5. Podawanie glukokortykosteroidów, zwłaszcza w obrzękach sercowych i wątrobowych z hiponatremią: hamują one antydiuretyczne działanie wazopresyny.

W przyszłości zastosowanie mogą znaleźć antagoniści receptorów ET1 (np. bosentan) oraz akwaretyki (niebiałkowe leki blokujące receptory AVP-1 i AVP-2).

PRZEWODNIENIE HIPERTONICZNE

Przewodnienie hipertoniczne charakteryzuje się wzrostem osmolarności płynu pozakmórkowego, wzrostem objętości przestrzeni wodnej pozakomórkowej i zmniejszeniem objętości przestrzeni wodnej śródkomórkowej (odwodnieniem komórkowym).

PRZYCZYNY PRZEWODNIENIA HIPERTONICZNEGO:

1. najczęściej nadmierna pozajelitowa podaż roztworów hipertonicznych i izotonicznych chlorku sodu:

• u chorych z upośledzoną czynnością wydalniczą nerek;

• u chorych wykazujących wzmożone wydzielanie ADH (np. bezpośrednio po zabiegu operacyjnym);

• u chorych ze wzmożonym wydzielaniem glukokortykoidów i mineralokortykoidów (np. w czasie wstrząsu, nadczynności gluko- i mineralokortykoidowej kory nadnerczy).

2. nadmierna podaż doustna hipertonicznych płynów elektrolitowych - picie wody morskiej przez rozbitków, karmienie dzieci obficie solonymi pokarmami).

Objawy kliniczne przewodnienia hipertonicznego

Na objawy kliniczne przewodnienia hipertonicznego składają się objawy zwiększonej objętości przestrzeni wodnej pozakomórkowej oraz inne objawy.

A. Objawy zwiększonej objętości wodnej przestrzeni pozakomórkowej:

• obrzęki;

• wzrost ciśnienia żylnego;

• zastój w krążeniu płucnym (np. na zdjęciu rtg) z dusznością, przyspieszeniem i pogłębieniem oddechu;

• ciśnienie tętnicze jest prawidłowe lub nieznacznie podwyższone;

• objawy niewydolności lewokomorowej serca, przy znacznym przewodnieniu - ostra niewydolność lewokomorowa serca;

B. Inne objawy przewodnienia hipertonicznego: zaczerwienienie skóry, wzrost temperatury ciała, wzmożenie odruchów ścięgnistych, duże pragnienie (!!!). Ponadto niepokój, zaburzenia świadomości, senność, a nawet śpiączka.

Badania laboratoryjne w przewodnieniu hipertonicznym

1) badanie morfologiczne krwi - zmniejszenie liczby erytrocytów, stężenia hemoglobiny i objętości krwinki czerwonej (MCV), natomiast zwiększenie zawartości hemoglobiny w krwince czerwonej (MCHC).

2) wzrost osmolarności osocza, stężenia sodu w osoczu i obniżenie stężenia białka całkowitego w osoczu.

Leczenie przewodnienia hipertonicznego

1) dieta bezsolna (ryżowo-owocowa);

2) odstawienie infuzji płynów zawierających sód;

3) stosowanie sodopędnych środków moczopędnych;

4) Podawanie w infuzji dożylnej 5% roztworu glukozy, jeśli czynność nerek jest dostatecznie sprawna.

PRZEWODNIENIE HIPOTONICZNE (ZATRUCIE WODNE)

Przewodnienie hipotoniczne jest to zespół objawów klinicznych spowodowanych nadmierną retencją wolnej wody. Zawartość sodu ogólnoustrojowego jest prawidłowa, podwyższona lub czasem nieznacznie obniżona. Przewodnienie hipotoniczne przebiega ze wzrostem objętości przestrzeni śródkomórkowej i pozakomórkowej.

PRZYCZYNY PRZEWODNIENIA HIPOTONICZNEGO:

Przyczyną przewodnienia hipotonicznego jest nadmierna podaż płynów bezelektrolitowych (doustnie lub pozajelitowo) w następujących sytuacjach klinicznych:

1) u chorych z upośledzoną czynnością wydalania wody przez nerki;

2) u chorych z nadmiernym nieadekwatnym wydzielaniem ADH:

• zespół nieodpowiedniego wydzielania ADH (SIADH);

• porfiria;

• urazy czaszki;

• stany zapalne mózgu i płuc (gruźlica i aspergiloza płuc);

• u chorych przyjmujących niektóre leki - np. pochodne sulfonylomocznika, karbamazepin (amizepin), amitryptylina, tioridazyna, leki moczopędne, cyklofosfamid, winkrystyna.

3) paraendokrynopatie - rak owsianokomórkowy oskrzeli, rak dwunastnicy i trzustki lub grasiczak (w tych nowotworach wykryto we krwi obecność substancji podobnej do ADH).

Objawy przewodnienia hipotonicznego

Na symptomatologię kliniczną przewodnienia hipotonicznego składają się:

1) Objawy obrzęku mózgu - osłabienie, nudności, wymioty, brak łaknienia, stany splątania, kurcze grup mięśniowych, wzmożenie odruchów ścięgnistych, drgawki, śpiączka. Czasem może być nierówność źrenic. Z reguły nie ma wzmożonego pragnienia !

2) Objawy wzrostu objętości przestrzeni wodnej pozakomórkowej - wzrost ciśnienia

tętniczego, zwolnienie czynności serca.

3) Początkowo wzrost diurezy (mocz izostenuryczny), później skąpomocz i bezmocz.

Najczęściej nie ma obrzęków (wyjątek: przewlekła niewydolność krążenia, niewyrównana marskość wątroby).

Badania laboratoryjne

a) badanie morfologiczne krwi - zmniejszenie liczby erytrocytów, stężenia hemoglobiny i

zawartości hemoglobiny w krwince czerwonej (MCHC); hematokryt jest prawidłowy lub

nieznacznie obniżony; objętość krwinki czerwonej (MCV) jest podwyższona.

b) stężenie sodu i białka całkowitego w osoczu, a także osmolarność osocza są obniżone.

Leczenie odwodnienia hipotonicznego

1) Konsekwentne ograniczenie podaży wody. Nie podawać hipertonicznego roztworu chlorku sodu z wyjątkiem hiponatremii zagrażającej życiu lub niedoboru sodu w ustroju.

2) Diureza osmotyczna - podać 100 ml 20% mannitolu szybko dożylnie. Jeśli diureza wzrasta powyżej 100 ml/h, to dawki te można powtarzać do łącznej dawki 500-600 ml mannitolu.

3) W ciężkich przypadkach dializa otrzewnej lub hemodializa z hiperosmolarnym płynem dializacyjnym (10 g glukozy na 1 l płynu).

4) W obrzękach pochodzenia sercowego lub wątrobowego - glukokortykosteroidy (np. Encorton 30 - 40 mg), ograniczenie spożycia wolnej wody i uzupełnienie niedoborów potasu.

---