Diagnostyka nadciśnienia tętniczego
Krystyna Knypl
z Poradni Nadciśnieniowej Samodzielnego Publicznego Centralnego Szpitala Klinicznego w Warszawie
Dyrektor Szpitala: dr Władysław Wójcik
Co jest trudne? Poznać samego siebie. Co jest łatwe? Udzielać rad.
Tales z Miletu, 640-546 p.n.e.
Diagnostyka pacjenta z nadciśnieniem tętniczym obejmuje wywiad, badanie przedmiotowe oraz wybrane badania laboratoryjne i obrazowe, co pozwala na dokładną ocenę stanu zdrowia.
Celem tej oceny jest:
1) określenie wyjściowego stanu zdrowia poprzedzającego wieloletnią obserwację pacjenta;
2) określenie czynników ryzyka choroby wieńcowej, takich jak palenie papierosów, hipercholesterolemia, cukrzyca, nadwaga;
3) ustalenie obecności objawów lub chorób, które mogą mieć znaczenie w wyborze leków hipotensyjnych oraz wystąpienia działań niepożądanych, takich jak astma, zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego, depresja;
4) wykrycie powikłań narządowych, tj. retinopatii, przerostu lewej komory, zmian neurologicznych lub niewydolności nerek spowodowanych nadciśnieniem tętniczym;
5) ocena obecności ewentualnych wtórnych przyczyn nadciśnienia tętniczego, tj. miąższowych chorób nerek, zwężenia tętnicy nerkowej, hiperaldosteronizmu, guza chromochłonnego nadnerczy lub koarktacji aorty.
Największe znaczenie dla postawienia prawidłowego rozpoznania ma starannie przeprowadzony wywiad lekarski oraz dokładne badanie przedmiotowe. Należy mocno podkreślić, że badania dodatkowe mają znaczenie pomocnicze i pozwalają na zobiektywizowanie lub zobrazowanie sugestii diagnostycznych poczynionych na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego.
Wywiad w nadciśnieniu tętniczym
Dobrze zebrany wywiad jest fundamentem działania lekarskiego. Służy on nie tylko zgromadzeniu informacji o chorobie, ale również buduje związek emocjonalny z pacjentem, rodzi zaufanie, pogłębia współpracę pacjenta, wreszcie wspiera emocjonalnie w chorobie.
Rozmowa powinna być prowadzona w sposób w pełni dla chorego zrozumiały. Należy unikać skomplikowanych terminów medycznych zastępując je określeniami języka potocznego. Ponad 40% pacjentów ankietowanych przez Niemiecką Kasę Chorych skarży się, że lekarze używają zbyt fachowego języka w rozmowie oraz podają za mało informacji o chorobie. Poza zrozumiałym słownictwem konieczne jest zachowanie taktu i spokoju podczas zbierania wywiadu. Nadciśnienie tętnicze bardzo często przebiega z wysokim poziomem lęku. Zrównoważona, taktowna i spokojna postawa lekarza pozwala na obniżenie poziomu lęku, a dzięki temu poprawę kontroli ciśnienia krwi. Nadmierna wiara i przesadne zaufanie do „medycyny aparaturowej” często naruszają właściwe proporcje diagnostyczne niesłusznie pomniejszając rangę wywiadu i badania przedmiotowego.
Badania ankietowe Niemieckiej Kasy Chorych wykazywały, że przeciętna rozmowa lekarza z pacjentem trwała 5,8 min, a u pacjentów przewlekle leczonych 2,3 min! Na przedstawienie dolegliwości pacjent miał 6 sekund! W ciągu 6 sekund można powiedzieć „boli mnie głowa i bardzo łatwo się męczę” i niestety nic więcej. Spowodowało to wtórny zanik umiejętności prowadzenia rozmowy z pacjentem w tak znacznym stopniu, że w nauczaniu medycyny konieczne było wprowadzenie przedmiotu „sztuka prowadzenia rozmowy”.
Zbierając wywiad u pacjenta z nadciśnieniem tętniczym powinniśmy dołożyć starań, aby określić kiedy po raz pierwszy stwierdzono podwyższone ciśnienie krwi. Określenia „od kilku lat”, „od wielu lat” nie są dostatecznie dokładne. W historii choroby powinniśmy odnotować raczej „początek nadciśnienia marzec 1990 r.” lub „początek choroby w 20. roku życia”. Ryzyko powikłań narządowych zwiększa się w miarę upływu lat trwania nadciśnienia tętniczego.
Jeżeli pacjent pali papierosy, powinniśmy dokładnie zapoznać się z historią nałogu, ponieważ palenie papierosów jest najpoważniejszym z czynników ryzyka choroby wieńcowej. Ważne jest ustalenie, w którym roku życia pacjent rozpoczął palenie, ile obecnie wypala papierosów dziennie oraz czy występowały okresy palenia znacznej liczby papierosów (powyżej 20 szt. na dobę). Palenie znacznych ilości papierosów przez wiele lat jest często spotykane u osób z miażdżycowym zwężeniem tętnicy nerkowej. Konieczne jest też ustalenie, czy i jakie ilości alkoholu pacjent spożywa.
Kolejnym ważnym punktem w wywiadzie jest ustalenie, czy chory odczuwa bóle w klatce piersiowej, ponieważ ostry zawał serca i zaburzenia rytmu są najczęstszą przyczyną zgonu wśród chorych z nadciśnieniem tętniczym. Nie wszyscy chorzy z nadciśnieniem tętniczym odczuwają bóle w klatce piersiowej, jednakże utajone niedokrwienie mięśnia sercowego jest szczególnie częste u osób z współistniejącą cukrzycą lub przerostem lewej komory.
W dalszej kolejności należy ustalić, czy u chorego występują omdlenia. Mogą one być powodowane zaburzeniami rytmu serca, przemijającym niedokrwieniem mózgu w przebiegu zwężenia tętnicy szyjnej, hipotonią ortostatyczną lub lekami. Omdlenia mogą wystąpić w przebiegu leczenia diuretykami, dopegytem oraz prazosyną.
Często spotykaną wśród chorych z nadciśnieniem tętniczym dolegliwością jest uczucie bicia serca. Dolegliwość taka może sugerować napady migotania przedsionków lub skurcze dodatkowe. Chorzy z napadowym częstoskurczem nadkomorowym zwykle znają swoje rozpoznanie. Skurcze dodatkowe są często związane z hipokaliemią, hipomagnezemią, nadmiarem katecholamin lub niedokrwieniem serca. Bicie serca, poty oraz bóle głowy połączone z bladością (a nie zaczerwienieniem!) mogą sugerować nadmiar katecholamin. Bicie serca występuje u chorych na nadciśnienie tętnicze z współistniejącą nadczynnością tarczycy, nadużywaniem alkoholu (przyczyna, o której myślimy zbyt rzadko!) oraz niewydolnością krążenia. Ważnym objawem jest chromanie przestankowe, którego obecność może sugerować miażdżycę tętnic kończyn dolnych, koarktację aorty lub nieswoiste zapalenie tętnic.
W dalszej części wywiadu należy ustalić, czy występują dolegliwości ze strony układu moczowo-płciowego. Objawem nieleczonego nadciśnienia tętniczego może być nykturia. Upośledzenie zagęszczania moczu, które występuje w przebiegu naczyniowego stwardnienia kłębuszków nerkowych oraz zaburzenia napięcia pęcherza moczowego w nocy leżą u podstaw tej dolegliwości. U dorosłych mężczyzn z nadciśnieniem tętniczym w 7-19% przypadków mogą wystąpić zaburzenia potencji. Częstość zaburzeń potencji może się zwiększać wraz z wiekiem do 19-34% powyżej 60. roku życia i 55-75% powyżej 75. roku życia. Zaburzenia potencji mogą nasilać się w czasie leczenia diuretykami tiazydowymi oraz beta-blokerami. Ze względu na częste występowanie omawianej dolegliwości zbieranie wywiadu u chorego z nadciśnieniem tętniczym powinno być prowadzone przez lekarza bez asysty personelu pomocniczego. W nadchodzących latach często może być stawiane pytanie o możliwość zastosowania viagry. Chorzy z nadciśnieniem powinni być poinformowani, że nieleczone nadciśnienie oraz stosowanie nitratów i molsidominy są przeciwwskazaniem do stosowania tego preparatu.
Problemy seksualne kobiet z nadciśnieniem tętniczym są niezwykle rzadko przedmiotem rozmowy w gabinecie lekarskim. Zaburzenia u kobiet mogą wyrażać się trudnościami w rozpoczęciu i podtrzymywaniu podniecenia seksualnego oraz uzyskiwaniu orgazmu. Labetalol może powodować u kobiet obniżenie libido.
W zakresie centralnego układu nerwowego najczęstszą dolegliwością u chorych z nadciśnieniem tętniczym są bóle głowy, zlokalizowane zwykle w okolicy potylicznej.
Bóle głowy u chorych na nadciśnienie występują zwykle w godzinach rannych, po obudzeniu i ustępują na ogół samoistnie. Szczególnej uwagi wymagają bóle głowy określane przez pacjenta jako niezwykle silne i dotychczas nie spotykane - tego rodzaju dolegliwość wymaga zwykle uwzględnienia w rozpoznaniu różnicowym możliwości wystąpienia wylewu podpajęczynówkowego.
Częstość występowania bólów głowy oceniana jest na 20-25% chorych z nadciśnieniem tętniczym. Ciężkie bóle głowy są często spotykane w przebiegu nadciśnienia złośliwego. Równie częstą dolegliwością są zawroty głowy. Ponadto pacjenci z nadciśnieniem tętniczym odczuwają często dyskomfort polegający na uczuciu przepełnienia i obrzmienia twarzy przy pochylaniu głowy ku dołowi. Z tego też powodu należy zalecać chorym, aby unikali prac związanych z pochylaniem głowy ku dołowi.
Zaburzenia snu wśród chorych na nadciśnienie tętnicze występują z częstością nie większą niż w populacji ogólnej. Bezsenność może być niekiedy objawem złej kontroli ciśnienia krwi w godzinach nocnych. Rzadkim objawem w przebiegu leczenia beta-blokerami mogą być koszmarne sny.
Depresja nie jest częstym objawem towarzyszącym nadciśnienu tętniczemu, jest ona raczej następstwem działania niepożądanego niektórych leków (pochodne Rauwolfii, beta-blokery).
Poza zapoznaniem się z dolegliwościami należy ustalić, czy nadciśnienie tętnicze występuje w rodzinie pacjenta . U osób w wieku 20-60 lat z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku nadciśnienia u jednego lub obojga rodziców ryzyko wystąpienia tej choroby wzrasta dwukrotnie. Uważa się, że im bardziej dodatni jest wywiad rodzinny, tym większe ryzyko wystąpienia nadciśnienia tętniczego. Nadciśnienie tętnicze u obojga rodziców może być okolicznością sprzyjającą wystąpieniu nadciśnienia tętniczego u dziecka o ok. 10 lat wcześniej niż u jego rodziców. Częstość dodatniego wywiadu rodzinnego jest nieco mniejsza u osób z wtórnym nadciśnieniem tętniczym. Rodzinne występowanie nadciśnienia tętniczego może dotyczyć chorych z dysplazją włóknisto-mięśniową tętnicy nerkowej. Ponadto u 10% chorych z pheochromocytoma występują mnogie guzy endokrynne. Poza nadnerczami obejmują one zwykle tarczycę i przytarczyce.
Ważnym etapem zbierania wywiadu jest ustalenie dotychczasowego leczenia hipotensyjnego, tolerancji przyjmowanych leków, sposobu ich przyjmowania oraz występowania ewentualnych działań niepożądanych. Z każdym pacjentem należy omówić koszty związane z leczeniem hipotensyjnym i ustalić, czy zalecane leki mogą być wykupione przez pacjenta. Rozmowa o kosztach leczenia powinna być stałym i obowiązkowym fragmentem wywiadu, w przeciwnym razie nasze zalecenia mogą pozostać wyłącznie na recepcie. Koszty leczenia - w wypadku gabinetu prywatnego - to również honorarium lekarza. Hipokrates tak pisał: Radzę nie stawiać wygórowanych żądań, lecz brać pod uwagę środki, jakimi dysponuje pacjent i jego dochody. W szczególnych okolicznościach lekarz powinien zrezygnować z honorarium za wypełnienie swoich obowiązków. Z czynieniem wyrzutów lepiej powstrzymać się do czasu, gdy wyleczony pacjent będzie starał się wykręcić od płacenia, niż z góry krzyczeć na chorego. Nic dodać, nic ująć.
Istotne jest też ustalenie, czy chory przyjmuje inne leki niż hipotensyjne. W szczególności należy zwrócić uwagę na następujące grupy leków: niesterydowe przeciwzapalne, kortykosterydy, leki przeciwcukrzycowe obniżające poziom lipidów we krwi, leki przeciwzakrzepowe oraz hormonalne tabletki antykoncepcyjne.
Badanie przedmiotowe chorego na nadciśnienie tętnicze
Badanie przedmiotowe powinno obejmować co najmniej dwa pomiary ciśnienia tętniczego w odstępach nie krótszych niż 2 min w pozycji leżącej lub siedzącej oraz po 2 min stania. Na pierwszej wizycie należy dokonać pomiaru na obu ramionach, na kolejnych wizytach mierzy się ciśnienie zawsze na tym samym ramieniu, zwykle wykazującym wyższe wartości ciśnienia.
Konieczne jest dokonanie pomiarów masy ciała, wzrostu i obwodu talii. Badanie dna oka jest ważnym etapem i cennym źródłem informacji o chorobie. W Polsce to badanie jest zwykle wykonywane przez okulistów. Lekarz rodzinny decydujący się na samodzielną ocenę dna oczu powinien dysponować:
1) dobrym wzrokiem,
2) dobrym wziernikiem okulistycznym,
3) doświadczeniem w ocenie dna oczu nabytym pod kierunkiem okulisty; o dostatecznym doświadczeniu w tym zakresie można mówić po zbadaniu ok. 500 pacjentów.
Ocena dna oczu powinna być powtarzana co rok oraz zawsze w przypadku znacznego pogorszenia się kontroli ciśnienia krwi.
W badaniu przedmiotowym szyi należy zwracać uwagę na możliwość występowania szmerów naczyniowych nad tętnicami szyjnymi, poszerzenie żył oraz ewentualne powiększenie tarczycy. Osłuchiwanie tętnic szyjnych powinno być rutynową częścią badania przedmiotowego pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Podczas osłuchiwania tętnic szyjnych należy polecić pacjentowi, aby na chwilę wstrzymał oddech. Stwierdzenie szmeru nad tętnicami szyjnymi jest prostym wskaźnikiem sugerującym obecność zmian miażdżycowych w innych tętnicach. Badanie serca powinno uwzględniać ocenę rytmu, ew. powiększenia serca, obecność klików, szmerów oraz dodatkowych tonów serca lub nieprawidłowej akcentacji tonów. W badaniu płuc należy zwrócić uwagę na obecność trzeszczeń i/lub objawów skurczu oskrzeli. Badanie jamy brzusznej powinno obejmować ocenę występowania szmerów naczyniowych (wzdłuż aorty brzusznej oraz w rzucie tętnic nerkowych), powiększenia nerek, guzów. Badanie kończyn powinno obejmować ocenę siły mięśniowej oraz obecność tętna na tętnicach obwodowych. Należy też zwrócić uwagę na możliwość występowania obrzęków. U każdego pacjenta z nadciśnieniem tętniczym wskazana jest ponadto ocena stanu neurologicznego.
Badania laboratoryjne u chorego na nadciśnienie tętnicze
Do rutynowo wykonywanych badań laboratoryjnych poprzedzających rozpoczęcie leczenia należą: badanie ogólne moczu, ocena morfologii krwi obwodowej wraz z obrazem odsetkowym, badania biochemiczne: sód, potas, kreatynina, cholesterol całkowity, trójglicerydy. U niektórych pacjentów może być konieczne poszerzenie badań o posiew moczu, stężenie wapnia, kwasu moczowego, hormony tarczycy, hormony nadnerczy.
Badania graficzne i obrazowe chorego na nadciśnienie tętnicze
Każdy pacjent z nadciśnieniem tętniczym powinien mieć wykonane badanie elektrokardiograficzne. U wybranych chorych może być konieczne wykonanie badania echokardiograficznego. Badanie echokardiograficzne pozwala na dokładne określenie wielkości jam serca, grubości ścian. Jest więc szczególnie przydatne u osób z podejrzeniem przerostu serca. Badanie ultrasonograficzne tętnic jest cennym uzupełnieniem diagnostyki, zwłaszcza u chorych ze szmerami naczyniowymi i hipercholesterolemią. Najczęściej wykonywane jest usg tętnic szyjnych oraz tętnic nerkowych. Wykonywanie badań usg metodą Dopplera wymaga bardzo dużego doświadczenia oraz specjalistycznego sprzętu, dlatego powinniśmy kierować pacjentów wyłącznie do ośrodków zapewniających spełnienie tych warunków. Większości pacjentom z nadciśnieniem tętniczym powinno się wykonać badanie usg jamy brzusznej. Wypisując skierowanie na to badanie powinniśmy zlecić określenie wielkości nerek w cm (lub mm) oraz ocenę okolicy nadnerczy. Opisy badań usg niestety dość często zawierają stwierdzenia „nerki wielkości prawidłowej” lub „nerka lewa mała”, które nie stanowią żadnej wartości diagnostycznej. Nerka prawa może być „fizjologicznie” nieco mniejsza od lewej, przy czym dopuszczalna różnica wielkości nerek nie powinna przekraczać 10-15 mm. Nerki prawidłowej wielkości mają długość 9,0-11,5 cm.
Niekiedy opisy badań usg nie dość dokładnie definiują stan narządów i zawierają, sugestię wykonania innych badań, jak tomografia komputerowa lub badania izotopowe. Autorka jest zdania, że trudności diagnostyczne przypadkowej pracowni usg nie stanowią wskazania do poszerzenia diagnostyki o dalsze, często inwazyjne badania. Inwazyjne badania obrazowe z użyciem kontrastów jodowych powinny być wykonywane w przypadkach, gdy przewidywane są w dalszej kolejności metody leczenia chirurgicznego lub angioplastyka. Dobrym sposobem jest powtórzenie badania za kilka tygodni w renomowanej placówce u doświadczonego lekarza. Utrzymywanie się zmiany narządowej lub dalsze istnienie wątpliwości diagnostycznych może być wówczas wskazaniem do skierowania pacjenta do ośrodka specjalistycznego.
Częstotliwość przeprowadzania kontrolnych badań w przewlekłej opiece nad chorym z nadciśnieniem tętniczym powinna być zindywidualizowana. Wskazaniem do powtórzenia badań są zawsze dolegliwości lub pogorszenie kontroli ciśnienia krwi. Diagnostyka nadciśnienia tętniczego wtórnego wymaga zwykle szerszego zestawu badań, wykonywanych na ogół w ośrodkach specjalistycznych.
W ciągu ostatniego dziesięciolecia wyraźnie częściej spotykamy pacjentów z przypadkowo wykrytymi guzkami nadnerczy. Z powodu okoliczności, w jakich dochodzi zwykle do postawienia diagnozy, guzki te bywają nazywane „incydentaloma”. Pacjent z przypadkowo wykrytym guzkiem nadnercza wymaga określenia czy jest to guzek czynny hormonalnie, czy nieczynny. Zakres oznaczeń hormonalnych może być bardzo zróżnicowany (a decydują o tym okoliczności niekoniecznie merytoryczne). Warto pamiętać, aby wśród oznaczeń było określenie dobowego wydalania metoksykatecholamin. Jeżeli obecność guzka nadnercza połączona jest z hipokaliemią, konieczne jest oznaczenie dobowego wydalania aldosteronu z moczem. Badania hormonalne wymagają, odpowiedniego przygotowania pacjenta do badania. Kierując chorego na oznaczanie dobowego wydalania metoksykatecholamin musimy pamiętać, że pacjent nie może przyjmować takich leków, jak dopegyt czy labetalol - pominięcie tego faktu może prowadzić do postawienia diagnozy „fałszywego guza chromochłonnego”. Kierując pacjenta na badanie dobowego wydalania aldosteronu należy pamiętać, że nie jest możliwe wykonanie tego oznaczenia, jeżeli pacjent otrzymuje verospiron oraz przez 6 tygodni po odstawieniu tego leku. Pacjenci kierowani na badania hormonalne powinni pozostawać na diecie normosodowej. Wskazane też jest, aby w okresie 2 tygodni poprzedzających zbiórkę moczu nie przyjmowali witamin, leków sedatywnych oraz antybiotyków.
Wyniki przeprowadzonych badań dodatkowych w znakomitej większości przypadków na ogół wskazują, że pacjent ma nadciśnienie tętnicze pierwotne. Jeżeli w wynikach przeprowadzonych badań stwierdzamy:
1) podwyższone stężenie kreatyniny, nieprawidłowy wynik badania ogólnego moczu lub nieprawidłowości w obrazie usg nerek (zmniejszenie wymiarów, nierówne zarysy, scieńczenie kory nerek) - powinno to nasuwać podejrzenie choroby miąższowej nerek;
2) podwyższony poziom kreatyniny, różnica wielkości nerek w usg przekraczająca 15 mm, podwyższony poziom cholesterolu całkowitego, obecność szmerów naczyniowych - powinno to nasuwać podejrzenie zwężenia tętnicy nerkowej na tle miażdżycy; podejrzenie to możemy zweryfikować wykonując usg tętnic nerkowych metodą Dopplera.
3) obniżony poziom potasu we krwi, zwiększone dobowe wydalanie potasu z moczem, zasadowy odczyn moczu, obecność guzka w usg (zwykle małego, 1,0-3,0 cm) - powinno to nasuwać podejrzenie hiperaldosteronizmu;
4) hiperglikemia, umiarkowana leukocytoza, obecność guza nadnerczy, zwykle dużego, na ogół powyżej 4 cm w usg jamy brzusznej - powinno to nasuwać podejrzenie guza chromochłonnego;
5) w wysunięciu podejrzenia zespołu Cushinga decydującą rolę odgrywa stwierdzenie w badaniu przedmiotowym typowych odchyleń, w badaniach dodatkowych można spotkać hipokaliemię, hiperglikemię, policytemię.
Przedstawione powyżej zasady postępowania zwykle pozwalają na ustalenie trafnej diagnozy. W pewnej grupie chorych nie występują odchylenia w badaniach dodatkowych. Budzi to specyficzny niepokój pacjentów (i niekiedy lekarzy) „nie można znaleźć przyczyny nadciśnienia, a więc nie wiadomo jak postępować!”
Należy poinformować pacjenta, że niewystępowanie odchyleń w badaniach dodatkowych nie jest jednoznaczne z niemożnością ustalenia przyczyny nadciśnienia tętniczego. Dodatni wywiad rodzinny w kierunku nadciśnienia tętniczego pozwala na poinformowanie pacjenta o możliwości istnienia genetycznego tła choroby. Natomiast niewystępowanie odchyleń w badaniach dodatkowych wskazuje na brak powikłań narządowych charakterystycznych dla nadciśnienia. Taka interpretacja badań zwykle działa kojąco na pacjenta i pozwala na nawiązanie współpracy, która jest najważniejszym z czynników decydujących o sukcesie terapeutycznym.
Piśmiennictwo u Autorki.
Szanowni Czytelnicy
Prowadząc diagnostykę i leczenie moich pacjentów z nadciśnieniem tętniczym często mówię im, że nadciśnienie jest chorobą dla cierpliwych lekarzy i dla cierpliwych pacjentów. Walorem diagnostycznym jest wieloletnia obserwacja pacjenta. Pozwala ona na zgromadzenie specyficznej wiedzy o pacjencie, jego osobowości i obyczajach, rodzinie, pracy, sposobach reagowania. Waga tej wiedzy jest niejednokrotnie większa niż szerokie działania diagnostyki laboratoryjno-obrazowej.
Nic nie straciły na aktualności słowa, cytowanego już wcześniej, Hipokratesa: „Zwracaj uwagę na naturę każdego kraju; dietę, zwyczaje, wiek pacjenta; jego mowę; zachowanie, obyczaje, nawet milczenie; jego myśli; to czy dobrze śpi, czy też cierpi na bezsenność...” bowiem „Życie jest krótkie, sztuka długa, sposobność ulotna, leczenie niepewne, przesilenie niebezpieczne. Obowiązkiem lekarza jest nie tylko leczenie choroby, lecz także troska o pacjenta, o jego bliskich i o jego sprawy.”