Lublin, dnia………..

Imię i nazwisko

Adres zamieszkania

Sąd Rejonowy

w Lublinie

Wydział I Cywilny

Sygn. Akt I C 1405/02

Wniosek o wyznaczenie adwokata z urzędu

Wnoszę o wyznaczenie dla mnie adwokata z urzędu w sprawie (Sygn. Akt I C 1405/02), która będzie rozpoznawana przez Sąd Rejonowy w Lublinie

Uzasadnienie

Podpis

Załączniki:

1………….

2…………..

---