Formularz

Lp.	Temat	Stwierdzone nieprawidłowości	Propozycje działań naprawczych
1.	Statystyka wypadkowości i realizacja wniosków.
2.	Statystykę chorób zawodowych i skuteczność podjętych działań.
3.	Statystyka zdarzeń potencjalnie wypadkowych i skuteczność podjętych działań.
4.	Statystyka awarii i skuteczność akcji ratowniczych oraz podjętych działań zapobiegających.
5.	Instrukcje obsługi i bezpiecznego wykonywania prac, ich aktualność, znajomość przez pracowników.
6.	Wyniki badań środowiska pracy: zapylenie, hałas, drgania (wibracja), substancje niebezpieczne i szkodliwe, promieniowanie jonizacyjne, laserowe, elektromagnetyczne itd., oświetlenie.
7.	Wyniki kontroli wewnętrznych w zakresie: organizacji stanowisk pracy, stosowanych maszyn, urządzeń, narzędzi, materiałów.
8.	Stwierdzone podczas kontroli wewnętrznych sytuacje nieprzestrzegania przez pracowników przepisów oraz zasad bhp.
9.	Zgłoszone przez pracowników nieprawidłowości w zakresie bhp.
10.	Wnioski z kontroli organów zewnętrznych.
11.	Szkolenia bhp: wstępne, okresowe, specjalistyczne.
12.	Badania lekarskie.
13.	Kwalifikacje zawodowe pracowników.
14.	Kwalifikacje zdrowotne pracowników.
15.	Środki ochrony zbiorowej.
16.	Środki ochrony indywidualnej.
17.	Odzież robocza i ochronna.
18.	Prace szczególnie niebezpieczne: identyfikacja, rejestr, instrukcje, procedury.
19.	Konsultowanie zagadnień bhp z pracownikami lub ich przedstawicielami.
20.	Ergonomia.
21.	Podwykonawcy.
22.	Ocena ryzyka zawodowego.

Opracował ................................

(data, podpis)

1

---