ZAKAŻENIA SZPITALNE
Zakażenie szpitalne:
zakażenie, które nie występowało, ani nie znajdowało się w okresie wylęgania wówczas, gdy chory był przyjmowany do szpitala a nastąpiło podczas pobytu chorego w szpitalu;
Zakażenie szpitalne może ujawnić się podczas hospitalizacji lub po wypisaniu chorego do domu, przeniesieniu do innego zakładu leczniczego lub opiekuńczego.
Za szpitalne uważa się zakażenie rozwijające się u noworodka urodzonego przez matkę, która w momencie przyjęcia do szpitala nie była zakażona, a po 48-72 godzinach rodzi zakażonego noworodka.
Zakażenia szpitalne dotyczą również personelu szpitalnego, który uległ zakażeniu, np. wirusem
hepatitis B, lub kolonizacji przez szpitalną florę bakteryjną, w tym Staphylococcus aureus
opornym na metycylinę (MRSA) lub pałeczkami Gram(-) wytwarzającymi β-laktamazy o
rozszerzonym profilu (ESBL).
KRYTERIA DEFINICJI ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH
Zakażenia rozpoznaje się i klasyfikuje na podstawie:
zespołu objawów klinicznych (bezpośrednia obserwacja chorego, dokumentacja medyczna)
wyników badań laboratoryjnych (wyniki hodowli drobnoustrojów, wykrywanie antygenów i
przeciwciał, badania mikroskopowe)
innych badań diagnostycznych (RTG, USG, tomografia komputerowa, tomografia rezonansu magnetycznego,scyntygrafia, endoskopia, biopsja, cytoaspiracja igłowa)
Rozpoznanie zakażenia postawione przez lekarza na podstawie bezpośredniej obserwacji podczas zabiegu chirurgicznego, endoskopii lub innych badań diagnostycznych oraz oceny klinicznej jest akceptowane, chyba że istnieją przekonujące dowody zaprzeczające temu rozpoznaniu (niepotwierdzenie rozpoznania wstępnego w dalszych badaniach)
Zakażenia można zdefiniować jako szpitalne, jeśli nie ma dowodów, że było ono obecne bądź znajdowało się w okresie wylęgania w chwili przyjęcia chorego do szpitala.
Mianem szpitalnych określa się zakażenia:
- nabyte podczas pobytu w szpitalu i ewentualnie po jego opuszczeniu
- noworodków, do których doszło w wyniku porodu
Nie uważa się za szpitalne następujących zakażeń:
związanych z powikłaniami lub rozwojem zakażenia obecnego w chwili przyjęcia do szpitala, chyba że zmiana czynnika chorobotwórczego lub objawów wyraźnie wskazuje na nabycie nowego zakażenia
zakażeń niemowląt nabytych przez łożysko (np. opryszczki, toksoplazmozy) i stwierdzonych
wkrótce po urodzeniu
Nie określa się dokładnie kryterium czasu podczas hospitalizacji i po niej, które decyduje o tym, czy zakażenie jest szpitalne, czy też nabyte w środowisku pozaszpitalnym, z wyjątkiem kilku szczególnych sytuacji wymienionych w definicjach
FORMY KLINICZNE ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH
zakażenie miejsca operowanego (ZMO)
zakażenie krwi (ZUK)
zapalenie płuc (PNEU)
zakażenie układu moczowego
zakażenie kości i stawów
zakażenie układu sercowo-naczyniowego
zakażenie ośrodkowego układu nerwowego
zakażenie oka, ucha, nosa, gardła i jamy ustnej
zakażenie układu pokarmowego
zakażenie dolnych dróg oddechowych (z wyjątkiem zapalenia płuc)
zakażenie układu rozrodczego
zakażenie skóry i tkanek miękkich
zakażenie układowe
ZAKAŻENIA SZPITALNE
ZAKAŻENIA ZAKAŻENIA
EGZOGENNE AUTOGENNE
drobnoustroje pochodzące
od innego chorego,
personelu lub ze środowiska
drobnoustroje pochodzące
z własnej flory chorego
lub z flory kolonizującej
chorego w czasie
jego pobytu w szpitalu
ZAKAŻENIA AUTOGENNE ŹRÓDŁA I NAJWAŻNIEJSZE DROBNOUSTROJE
skóra
Staphylococcus aureus, CNS
jama nosowa, gardło, jama ustna
Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes
przewód pokarmowy
pałeczki Gram (-), bakterie beztlenowe,
Staphylococcus aureus
zakażone zmiany skórne
np.: Staphylococcus aureus
ZAKAŻENIA EGZOGENNE
ŹRÓDŁA, DROGI SZERZENIA SIĘ, NAJWAŻNIEJSZE DROBNOUSTROJE
PRZENIESIENIE PRZEZ KONTAKT
Ręce, ubrania personelu medycznego, chorego
Staphylococcusaureus, pałeczki Gram (-) itp.
Narzędzia (nieskutecznie wyjałowione)
laseczki zarodnikujące, Staphylococcus aureus,
wirusy zapalenia wątroby B,C,D,G, wirus HIV
Sprzęt anestezjologiczny i zabiegowy używany w
diagnostyce inwazyjnej pałeczki Gram (-)
Płyny (włączając niektóre środki odkażające)
pałeczki Gram (-)
Płyny infuzyjne, leki
pałeczki Gram (-), S. aureus, Streptococcus sp. i inne
Wydali i wydzieliny
Staphylococcus aureus, pałeczki Gram (-)
Przedmioty codziennego użytku (osobiste chorego
i sprzęty szpitalne np.: zlewy, wanny, baseny
Pałeczki Gram (-)
Pożywienie
pałeczki Gram (-), Staphylococcus aureus,
rotawirusy, wirus hepatitis A
PRZENIESIENIE DROGĄ POWIETRZNĄ
Chory człowiek, nosiciel
Staphylococcus aureus (skóra), wirus grypy (zakażenia układu oddechowego - droga kropelkowa), wirus różyczki, odry, świnki, prątki gruźlicy, pałeczki krztuśca, Aspergillus sp, Rhizopus sp.
Materiały opatrunkowe
Staphylococcus aureus, pałeczki Gram(-) (mniej powszechne)
Nebulizatory, nawilżacze, i inhalatory
pałeczki Gram (-)
Urządzenia wentylacyjne i klimatyzacyjne
np. Legionella spp.
Kurz z ulicy, budynków itp.
laseczki tężca i inne zarodnikujące
NAJCZĘŚCIEJ SPOTYKANE POSTACI KLINICZNE ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH
ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO - ZUM
Częstość występowania - 35 - 40%
Najczęstsze patogeny:
Escherichia coli
Enterococcus spp.
Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella pneumoniae
Candida albicans
Proteus mirabilis
SZPITALNE ZAPALENIE PŁUC - PNEU
Częstość występowania - 16 - 18%
Najczęstsze patogeny:
Staphylococcus aureus
Pseudomonas aeruginosa
Enterobacter spp.
Klebsiella pneumoniae
Escherichia coli
ZAKAŻENIA MIEJSCA OPEROWANEGO - ZMO
Częstość występowania - 16 - 25%
Najczęstsze patogeny:
Staphylococcus aureus
gronkowce koagulazo-ujemne
Enterococcus faecalis
Escherichia coli
Pseudomonas aeruginosa
Enterobacter spp.
Proteus mirabilis
Klebsiella pneumoniae
Candida albicans
PIERWOTNE ZAKAŻENIA KRWI - ZUK
Częstość występowania - 10 - 14%
Najczęstsze patogeny:
gronkowce koagulazoujemne
Staphylococcus aureus
ALARMOWE PATOGENY
W ZAKAŻENIACH SZPITALNYCH
MRSA ( ang. methicillin resistant S.aureus )
- Staphylococcus aureus
MRCNS ( ang. methicillin resistant coagulazo - negative
staphylococci )
MRSE ( ang. methicillin resistant S.epidermidis )
- Staphylococcus epidermidis
Fenotyp oporności nabytej
- wszystkie antybiotyki B - laktamowe
- często inne antybiotyki
VISA ( ang. vancomycin intermediate resistant
S.aureus)
VRSA ( ang. vancomycin resistant S.aureus)
GISA ( ang. glycopeptide intermediayte resistant
S.aureus )
- Staphylococcus aureus
Fenotyp oporności nabytej
- wankomycyna
- glikopeptydy
VRE ( ang. vancomycin resistant enterococci )
- Enterococcus faecalis
- Enterococcus faecium
Fenotyp oporności nabytej
- wysoki poziom oporności na wankomycynę
- niski poziom oporności na wankomycynę
HLAR ( ang. high level aminoglycoside resistance )
- Enterococcus spp.
Fenotyp oporności nabytej
- wysoki poziom oporności na aminoglikozydy
PRSP ( ang. penicillin resistance )
- Streptococcus pneumoniae
Fenotyp oporności nabytej
- penicyliny i często cefalosporyny III generacji
często inne antybiotyki
ESBL + ( ang. extended spectrum â- lactamase )
- Enterobacteriaceae
Fenotyp oporności nabytej
- antybiotyki B- laktamowe z wyjątkiem karbapenemów
MBL + ( ang. metalo - B- lactamases )
- tlenowe pałeczki gram-ujemne
( Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.)
Fenotyp oporności nabytej
- antybiotyki B- laktamowe, także karbapenemy
MLSB ( ang. macrolides - lincosamides - streptogramin B )
- Staphylococcus
- Streptococcus
- Enterococcus
- inne Gram-dodatnie
Fenotyp oporności nabytej
- makrolidy
- linkozamidy
- streptogramina B
CZYNNIKI RYZYKA ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH
Zależne od drobnoustroju:
rodzaj drobnoustroju
zakaźność i zjadliwość
wrażliwość na antybiotyki
Związane z chorym
wiek (wcześniaki, noworodki, podeszły wiek)
choroba podstawowa - niewydolność nerek (dializa), przewlekłe choroby układu oddechowego, urazy wielonarządowe, nowotwory, zespoły wad wrodzonych
współistniejące choroby - cukrzyca, alkoholizm
stan odżywienia (nadmierne otłuszczenie, niedożywienie)
obniżenie odporności związane z chorobami rozrostowymi krwi, zakażeniem wirusem HIV, wrodzonymi defektami immunologicznymi, immunosupresja wywołana leczeniem
(chemioterapia, radioterapia, immunosupresja w transplantacjach)
przerwanie ciągłości tkanek - otwarte złamania, rany cięte, miażdżone, oparzenia, odleżyny
Związane z zabiegami i leczeniem
inwazyjne techniki diagnostyczne i lecznicze, które prowadzą do przerwania ciągłości skóry, błon śluzowych (tzw. otwarcia wrót zakażenia), przemieszczania drobnoustrojów będących florą naturalną
implantacje sztucznych materiałów do układu kostnegonaczyniowego, nerwowego
szerokie stosowanie antybiotyków prowadzące do selekcji opornych szczepów bakteryjnych oraz zmiany flory w kierunku grzybów i wirusów
Inne czynniki wpływające na występowanie zakażeń
warunki i poziom higieny
kwalifikacje personelu medycznego
REJESTRACJA ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH
Minimalna szacowana częstość zakażeń szpitalnych - 5%
Dane statystyczne
- zależne od stosowanych systemów rejestracji
Metoda rejestracji czynna
aktywnie działające :
- Komitet Kontroli Zakażeń Szpitalnych
( dyrektor, ordynatorzy, kierownik sterylizacji )
- Zespół Kontroli Zakażeń Szpitalnych
rejestracja zakażeń na podstawie pełnej dokumentacji medycznej
ROLA PRACOWNI MIKROBIOLOGICZNEJ
dostarczanie danych na temat czynników etiologicznych zakażeń ( bieżąca i okresowa )
dostarczanie danych na temat wrażliwości na leki (szczególnie informacje nt. szczepów wieloopornych)
monitorowanie występowania szczepów wieloopornych w środowisku szpitala i we florze personelu
opracowanie epidemii szpitalnych
udział w nadzorze nad sterylizacją i dezynfekcją
ZAPOBIEGANIE ZAKAŻENIOM SZPITALNYM
Przerywanie transmisji zakażeń
izolacja chorych z infekcją szpitalną
przestrzeganie specjalnych procedur (w tym zabiegów higienicznych, np. mycia rąk, zasad dezynfekcji i sterylizacji)
Racjonalna antybiotykoterapia z uwzględnieniem:
właściwej profilaktyki przedoperacyjnej
własnego receptariusza empirycznego dla oddziału
celowanej antybiotykoterapii zakażeń
Eradykacja nosicielstwa patogenów alarmowych
Wdrożenie systemu czynnej rejestracji zakażeń
DOCHODZENIE EPIDEMIOLOGICZNE
wykrycie źródła drobnoustrojów
określenie sposobów przenoszenia drobnoustroju, wrót zakażeń
umożliwia celowe i skuteczne przeciwdziałanie zakażeniom (likwidacja źródeł, przerywanie dróg szerzenia się zakażeń)
Typowanie epidemiologiczne
poszukiwanie dowodów na to, że izolaty wyhodowane z różnych źródeł ( od pacjentów,
ze środowiska nieożywionego) są elementami łańcucha epidemiologicznego (łańcucha
transmisji zakażeń).
Typowanie oparte na cechach fenotypowych
określenie biotypu (cechy morfologiczne, biochemiczne, toksynotwórczość)
analiza lekowrażliwości
typowanie fagami (specyficzne bakteriofagi)
typowanie bakteriocynowe
(aktywność w stosunku do szczepów wskaźnikowych lub wrażliwość izolatów na bakteriocyny szczepów wskaźnikowych )
serotypowanie
elektroforetyczna ocena profili białkowych
elektroforetyczna analiza izoenzymów
Typowanie oparte na cechach genetycznych
Analiza chromosomowego DNA
- analiza restrykcyjnych fragmentów DNA
- rybotypowanie (sonda - znakowany rRNA)
- badanie polimorfizmu zamplifikowanych fragmentów DNA
- sekwencjonowanie wcześniej zamplifikowanego DNA lub RNA
Analiza plazmidowego DNA
(profile plazmidów, analiza restrykcyjna plazmidów)
1
19