. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , dnia . . . . . . . . . . . .

(miejscowość i data)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(nazwisko i imię)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(adres zamieszkania)

OŚWIADCZENIE

Niniejszym oświadczam, że kredytodawca naruszył postanowienia art. 4-7 ustawy o kredycie konsumenckim z dnia 20 lipca 2001 r. (Dz.U. Nr 100, poz. 1081 z późn. zm.), dotyczącej ochrony praw konsumenta ze względu na wadliwość umowy pożyczki, będącej umową o kredyt konsumencki, zawartej w dniu
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

W związku z powyższym, w oparciu o art. 15 ust. 1 powołanej ustawy, począwszy od dnia dzisiejszego spłacać będę pożyczkę na zasadach ustalonych w umowie bez oprocentowania i innych kosztów kredytu należnych kredytodawcy.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

KONSUMENT