IMIĘ I NAZWISKO:J.G lat 52

St po krwawieniu śródmózgowym z niedowładem połowiczym lewostronnym.

Nadciśnienie tętnicze .

Cukrzyca typ.2 leczona insuliną.

WYWIAD-

rodzinny : chory jest rencistą.Żona,lat 49,pracuje zawodowo.Dwóch dorosłych synów:

starszy lat 29-pracuje jako kierowca w prywatnej firmie przewozowej,

młodszy,lat25-jest informatykiem,pracuje w zawodzie

środowiskowy : pacjent mieszka na wsi,w domku jednorodzinnym z ogródkiem:dom parterowy,murowany,kanalizacja,CO,woda

bierząca (ciepła),łazienka.Każdy z domowników ma osobny pokój.

Chorobowy: pacjent od kilku lat choruje na cukrzycę typ2.leczona insuliną oraz nadciśnienie tętnicze.Obecnie po

zachowawczym leczeniu krwiaka śródmózgowego z następowym niedowładem połowiczym lewostronnym.

Do oddziału został przyjęty ze szpiatala neurologicznego celem konsultacjj i korektą leków.

WSTĘPNA OBSERWACJA PACJENTA

PARAMETRY: 140/90mmHg.tętno 78ud/min,temp.ciała 36.8 C

Ukł.nerwowy:

Pacjent przytomny,kontakt słowno-logiczny zachowany.

Ukł.sercowo-naczyniowy

Ciśnienie tętnicze utrzymuje się w granicach 130-140/80

tętno 72-78 ud/min

temperatura ciała 36.8 C

brak sinicy i obrzeków

Ukł.oddechowy:

Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy,bez cech zastoju,duszność nie występuje,oddech 16-20 0dd/min

Ukł.pokarmowy:

Chory odżywiany drogą doustną,występują trudności przełykaniem pokarmów stałych.Dieta cukrzycowa,papkowata.Stan jamy

ustnej -prawidłowy bez zmian chorobowych.Nie kontroluje funkcji zwieracza,stolec oddaje do pampersa.Wystepują zaparcia.

Ukł.kostno-stawowy:

Pacjent leżący z głębokim niedowładem połowiczym lewostronnym,wszystkie potrzeby zaspakajane są w obrębie łóżka.

Ukł.moczowo-płciowy

Mocz oddaje do pampersa.Ilość wydalanego moczu w normie,zabarwienie prawidłowe.

Zmysły:

Wzrok : Pacjent jest krótkowidzem

Słuch: Prawidłowy

Skóra: Skóra różowa,stan higieniczny prawidłowy.Wystpują zaczerwienienia na skórze w miejscach narażonych na ucisk.

ROZPOZNANIE

PLANOWANIE

REALIZACJA

OCENA

Trudności wpołykaniu pokarmów

Ułatwienie przyjmowania pokar-

Pacjentowi podawano rozdrobnione pokarmy

Choremu znacznie ułatwiło

stałych i leków doustnych

mów i leków doustnych

i leki doustne

to przełykanie pokarmów

Zastosowano dietę półpłynna,papkowatą

oraz ułatwiło sposób podawania

leków doustnych

Ryzyko wystąpienia odleżyn

Zapobieganie powstania

zastosowano materac p/odleżynowy

Na skórze chorego nie zaobser-

odleżyny

zmieniano pozycję ułożeniową co 2 godz.

wowano zmian patologicznych

przy toalecie ciała dokładnie osuszano

świadczących o powstaniu

skórę

odleżyny

natłuszczano skórę

Ryzyko wystąpienia zapalenia

Zapobieganie patologicznym

Zastosowano pozycję ułożeniową-

Nie zaobserwowano u chorego

płuc

zmianom w drogach odde-

półwysoką

objawów patologicznych ze

chowych

oklepywano plecy 4xdziennie

strony ukł.oddechowego

zapewniono odpowiedni mikroklimat

wietrzono salę

Pacjent nie kontroluje wydalania

Zapewnienie potrzeby higieny

Zapewniono choremu intymność podczas

Chory czuje się czysto ,

moczu

i niedopuzsczenie do odparzenia

wykonywania czynności higienicznych

krocze utrzymane jest

skóry

Pampersy znieniano w razie potrzeby

w czystości

Prowadzono dokładną toaletę ciała i miejsc

intymnych

dokładnie osuszałam skórę oraz smarowałam

maścią pielęgnacyjną np..Linomag,Alantan

Unieruchomienie chorego

zaspokojenie potrzeb bio-psycho

Pomagano pacjentowi i częściowe

potrzeby bio-psycho-społecznych

w łóżku

społecznych

wykonywanie czynności higienicznych

zostały zaspokojone w stopniu

stworzenie komfortu przebywania

oraz czynności życia codziennego

podstawowym

w łóżku

gwarantującego mu komfort przebywania

zmiana bielizy pościelowej i

W łóżku

osobistej

zapewnieno intymność podczas wykony-

Zapobieganie przykurczom

wania czynności i zabiegów higienicznnych

i zanikom mięśni

Zmieniano bieliznę pościelową i osobistą

w razie potrzeby

U chorego występują zaparcia

Ułatwienie wydalania stolca

W dietę chorego wprowadzono

dietę

Po zastosowaniu środków

bogatoresztkową

farmagologicznych i wykonaniu

na czczo podawano wodę przegotowaną

wlewki chory wypróżnił się

z cytryną

dwukrotnie

posiłki zawierające gotowane warzywa

W zmianie pozycji układano chorego na

brzuchu

Wykonano wlewkę doodbytniczą

podano środki farmakologiczne na zlecenie

lekarza

Podwyższone wartości glikemii

Uregulowanie poziomu glikemii

Przestrzegano stosowania diety cukrzyco-

Poziom glikemii utrzymywał się

Niedopuszczenie do hipo i

wej

w granicach 150-188 mg %

hiperglikemii

poziom glikemii kontrolowano 4xdziennie

Regularnie podawano insulinę wg zleceń

lekarskich

W leczeniu chorego zastosowano metodę farmakologiczną i dietetyczną,oraz poprzez wsparcie i zaangażowanie rodziny przebieg leczenia był bardzo korzystny dla chorego .Przekazano zalecenia dla dyżuru następnego w zakresie:

-prowadzenia profilaktyki p/odleżynowej

-zapobiegania powikłaniom ze strony układu oddechowego

-przestrzegania zaleceń diabetologicznych